พงศธร พอกเพิ่มดี : 30 บาทเก็บทั้งทีต้องดีกว่าเดิม

การเก็บค่าธรรมเนียมเมื่อไปใช้บริการสำหรับบัตรทองครั้งละ 30 บาท กลายเป็นประเด็นวิพากษ์วิจารณ์ในวงกว้างอีกครั้งเมื่อรัฐบาลพรรคเพื่อไทยได้พยายามรื้อฟื้นขึ้นมา หลังจากที่ถูกยกเลิกไปในรัฐบาลพล.อ.สุรยุทธ์ จุลานนท์ ครั้งนี้พรรคเพื่อไทยอ้างเหตุผลในการกลับมาเก็บค่าธรรมเนียม30 บาท เพื่อเพิ่มคุณภาพการให้บริการให้กับประชาชน

การเก็บค่าธรรมเนียมดังกล่าวจะสามารถเพิ่มคุณภาพบริการตามที่ทางการเมืองกล่าวอ้างได้จริงหรือไม่ หรือเป็นเพียงต้องการรีแบรนด์โครงการนี้ใหม่ จะมีความเหมาะสมหรือไม่ อย่างไร มีแง่มุมเพื่อแลกเปลี่ยน ดังนี้

ก่อนอื่นนั้นมีคำ2 คำ ที่อยากทำความเข้าใจในเบื้องต้นก่อน คือ 1) การร่วมจ่ายเบี้ยประกันสุขภาพ (Co-Insurance) เช่น การเก็บเบี้ยประกันสุขภาพรายเดือนของผู้ประกันตนร่วมกับนายจ้างและรัฐบาล มีวัตถุประสงค์เพื่อให้มีงบประมาณเพียงพอในการดูแลสุขภาพ ซึ่งเป็นรูปแบบระบบสวัสดิการสังคม(Social Health Insurance) ที่มีต้นแบบมาจากเยอรมนี และ 2) การเก็บค่าธรรมเนียมการให้บริการ ณ จุดรับบริการ (Co-Payment หรือUser Charge) เช่น การเก็บ 30 บาท เมื่อมารับบริการที่โรงพยาบาล มีวัตถุประสงค์เพื่อเป็นการลด (Moral Hazard) หรือการใช้บริการที่ไม่จำเป็นลง โดยเฉพาะการไปโรงพยาบาลนั้นที โรงพยาบาลโน้นที เพราะไม่เสียค่าใช้จ่ายใดๆ

อย่างไรก็ตาม แม้การเก็บค่าธรรมเนียมนั้นจะมีข้อดี แต่ก็จะส่งผลกระทบในการเข้าถึงบริการของประชาชน โดยเฉพาะคนจน หากค่าธรรมเนียมนั้นแพงเกินไป ปัญหาก็จะตกอยู่ที่คนจน ซึ่งจะไม่สามารถเข้าถึงบริการสุขภาพที่จำเป็น โดยเฉพาะกิจกรรมส่งเสริมสุขภาพ ควบคุมป้องกันโรค เช่น การรับวัคซีนการฝากครรภ์ เป็นต้น เพราะค่าใช้จ่ายที่เกิดขึ้นนั้นไม่ใช่เฉพาะค่าธรรมเนียมอย่างเดียวแต่ประชาชนยังมีค่าใช้จ่ายอื่นๆ(Indirect Cost) เช่น ค่าเดินทาง การขาดรายได้จากการทำงานในวันนั้น ด้วยเหตุนี้การเก็บเงินค่าธรรมเนียมจึงจะต้องออกแบบให้เหมาะสมและพิจารณาด้วยความรอบคอบ จึงจะเกิดประโยชน์สูงสุดต่อระบบสุขภาพ

การเก็บค่าธรรมเนียมให้บริการ ณ จุดรับบริการ ในต่างประเทศก็มีหลากหลายรูปแบบที่น่าสนใจและเป็นประโยชน์และเป็นบทเรียนสำหรับประเทศไทย เช่น 1) อังกฤษ มีการเก็บค่าธรรมเนียม เมื่อผู้ป่วยได้รับยา(Prescription Cost) โดยเก็บตามชนิดของยาที่ได้รับเท่ากับ 7.65 Pounds หรือประมาณ 320 บาทต่อรายการ วิธีการนี้ผู้ป่วยที่ได้รับยาเท่านั้นที่ต้องเสียเงิน และจะยกเว้นสำหรับเด็กผู้สูงอายุ และกลุ่มอื่นๆด้วยวิธีดังกล่าวจะส่งผลให้มีการใช้ยาลดลงในภาพรวมของระบบ

และ 2) ไต้หวัน มีการเก็บค่าธรรมเนียมเมื่อมีการไปใช้บริการในหน่วยบริการในอัตราที่แตกต่างกันออกไป ขึ้นอยู่กับระดับของหน่วยบริการ เช่น หากไปหน่วยบริการปฐมภูมิจะถูกที่สุด ประมาณ 50 บาท (50 NT) เช่นเดียวกับการแพทย์แผนจีนก็จะจ่ายเพียง 50 บาท (50 NT) เช่นเดียวกัน แต่ถ้าหากผู้ป่วยข้ามไปใช้โรงพยาบาลศูนย์ ก็ต้องจ่าย 140 บาท(140 NT) โรงเรียนแพทย์ ก็จะต้องจ่ายมากขึ้นเท่ากับ 360 บาท (360 NT) เป็นต้น

ด้วยวิธีการดังกล่าวจะจูงใจให้ผู้ป่วยไปใช้บริการในหน่วยบริการปฐมภูมิมากขึ้น ลดความแออัดที่โรงพยาบาลใหญ่ๆ เพราะในความเป็นจริง ผู้ป่วยมากกว่า 80% ไม่จำเป็นต้องไปโรงพยาบาลใหญ่ก่อน แต่สามารถรักษาได้ที่หน่วยบริการปฐมภูมิใกล้บ้าน โรงพยาบาลใหญ่มีไว้สำหรับการส่งต่อ เมื่อหน่วยบริการปฐมภูมิไม่สามารถดูแลได้ ซึ่งจะทำให้ระบบสาธารณสุขในภาพรวมมีประสิทธิภาพมากขึ้น

หากพิจารณาอัตราการเข้าถึงบริการของคนไทยเมื่อเทียบกับต่างประเทศพบว่าการเข้าถึงบริการสุขภาพของเรายังไม่ดี เพราะยังมีข้อจำกัดเรื่องหน่วยบริการและบุคลากรทางการแพทย์ (Supply-Side) ที่ยังต่ำอยู่หากไปโรงพยาบาลรัฐบาลก็ต้องเสียเวลาทั้งวันแต่ได้ตรวจ 3 นาที จึงต้องหันไปพึ่งคลินิกร้านขายยา หรือโรงพยาบาลเอกชนแทนดังตารางที่ 1

ตารางที่ 1 อัตราการใช้บริการผู้ป่วยนอก ประเทศต่างๆ ปี 2549

กลุ่มอายุประกันสังคม 15-55 ปี ส่วนข้าราชการฯและบัตรทองครอบคลุมทุกกลุ่มอายุ

จากข้อมูลข้างต้นจะพบว่า ผู้ป่วยภายใต้ประกันสังคมเข้าถึงบริการต่ำที่สุด แต่เป็นเพราะเป็นกลุ่มวัยทำงานที่ยังแข็งแรง ขณะที่อีก 2 ระบบมีทั้งเด็กและผู้สูงอายุ เมื่อเทียบบัตรทองกับสวัสดิการข้าราชการ ก็จะพบว่าแตกต่างกันมาก ทั้งๆ ที่คนจนโดยทั่วไปแล้วจะเจ็บป่วยมากกว่าคนที่มีฐานะดี แสดงให้เห็นว่าบัตรทองยังมีปัญหาในการเข้าถึงบริการ ดังนั้นหากรัฐบาลกลับมาเก็บค่าธรรมเนียมอีกครั้ง ก็จะส่งผลถึงการเข้าถึงบริการของคนจนทันทีจึงเกิดคำถามตามมาว่า แล้วรัฐบาลจะแก้ปัญหาการเข้าถึงบริการของผู้ป่วยบัตรทองได้อย่างไร หรือจะให้ฟรีเฉพาะคนจน ก็จะเกิดปัญหาเรื่องการนิยามคำว่า"คนจน" ต่อไปอีกและจะเกิดคำถามต่ออีกว่าทำไมสิทธิอื่นๆโดยเฉพาะข้าราชการเข้าถึงบริการมากกว่า แต่กลับไม่ถูกเก็บค่าธรรมเนียม

อย่างไรก็ตาม เป็นที่เข้าใจได้ว่าการเก็บค่าธรรมเนียมครั้งนี้ไม่สามารถหลีกเลี่ยงได้ เพราะพรรคเพื่อไทยต้องการรีแบรนด์โครงการ30 บาทรักษาทุกโรค แม้จะมีเสียงคัดค้านจำนวนมากจากผู้มีส่วนเกี่ยวข้องก็ตาม ข้อเสนอสำหรับเรื่องนี้มีดังนี้

1) เก็บค่าธรรมเนียม 30 บาท เฉพาะการไปใช้บริการนอกเวลาราชการ แต่ต้องยกเว้นกรณีเจ็บป่วยฉุกเฉิน วิธีการนี้ก็สามารถรีแบรนด์ได้ และไม่กระทบประชาชนเท่าใดนัก2) เก็บค่าธรรมเนียม 30 บาทเฉพาะเมื่อได้รับยา เช่น อังกฤษ เพื่อลดการใช้ยาในระบบเพราะปัจจุบันค่ายาเป็นค่าใช้จ่ายอันดับสองรองจากค่าจ้างของบุคลากรทางการแพทย์ หากลดค่ายาลงได้ก็จะสามารถประหยัดงบประมาณได้อีกปีละหลายหมื่นล้านบาท3) ออกแบบการเก็บค่าธรรมเนียมใหม่ เช่น ไต้หวัน เพื่อจูงใจให้ประชาชนไปใช้บริการใกล้บ้าน

อย่างไรก็ดี สิ่งสำคัญที่รัฐบาลควรทำนั้นหาใช่เป็นการเดินถอยหลังเก็บ 30 บาท ไม่ หากแต่คือการเดินหน้าลดความเหลื่อมล้ำของสามกองทุน ถ้ารัฐบาลตั้งสติให้ดีจะพบว่าสิ่งที่ประชาชนชื่นชมและกำลังรอคอยคือนโยบายลดความเหลื่อมล้ำสามกองทุนซึ่งรัฐบาลได้เดินหน้ามาแล้วระดับหนึ่ง เพราะเนื้อแท้ของเรื่องนี้คือการยกระดับคุณภาพการรักษาพยาบาลอีก 2 ระบบ คือ บัตรทองและประกันสังคมที่ครอบคลุมประชาชนกว่า 58 ล้านคน ให้ดีขึ้นทัดเทียมกับระบบสวัสดิการรักษาพยาบาลข้าราชการ ซึ่งจะส่งผลให้ทศวรรษที่สองของโครงการ 30 บาทรักษาทุกโรค มีคุณภาพดีขึ้นเป็นที่พึ่งของคนส่วนใหญ่ของประเทศอย่างแท้จริง ไม่ใช่เป็นแค่ระบบอนาถาสำหรับคนจนนโยบายลดความเหลื่อมล้ำของสามกองทุนต่างหาก คือสิ่งที่รัฐบาลควรเดินหน้าอย่างจริงจัง