หมอจุฬาฯ เผยปริศนาอาการ “โควิด-19”

ศ.นพ.ธีระวัฒน์ เหมะจุฑา อาจารย์คณะแพทยศาสตร์จุฬาฯ เผยไวรัสโควิดไม่ได้แสดงอาการแค่ระบบทางเดินหายใจ พร้อมยกตัวอย่างเคสผู้ป่วย

วันที่ 14 พ.ค. ศ.นพ. ธีระวัฒน์ เหมะจุฑา ผู้อำนวยการศูนย์วิทยาศาสตร์สุขภาพโรคอุบัติใหม่ คณะแพทยศาสตร์ จุฬาลงกรณ์มหาวิทยาลัย โพสต์ข้อความผ่านเฟซบุ๊ก ธีระวัฒน์ เหมะจุฑา Thiravat Hemachudha กรณีโควิด-19 ว่า เริ่มทราบกันมากขึ้นเรื่อยๆว่า ไวรัสตัวนี้ไม่ได้แสดงอาการทางไข้ เพลียและอาการทางระบบหายใจเท่านั้น แต่มีอาการที่ระบบอื่นได้ด้วย โดยแสดงอาการก่อนเพื่อน ก่อนที่จะมีอาการ ไอ ทางปอด ด้วยซ้ำหรือแม้ไม่มีอาการทางปอดเลยก็ตาม

อาการในระบบอื่นที่เกิดขึ้นเป็นผลโดยตรงจากการติดเชื้อ เช่น สมองอักเสบ ซึม และพบไวรัสในน้ำไขสันหลัง และอาจรวมถึงเส้นประสาทเส้นที่หนึ่ง ในการรับกลิ่นและเส้นประสาทที่ควบคุมการรับรส และที่สำคัญยังมีผลเนื่องจากที่มี “มรสุมภูมิวิกฤติ cytokine storm” ที่ทำให้เกิดการอักเสบทั่วร่างกายและส่งผลทำให้เกิดเลือดข้น กระทบเส้นเลือดดำและแดงขนาดฝอย เล็ก กลาง ตัน รวมทั้งเกิดลิ่มเลือดหลุดลอยไปอุดที่ต่างๆ เช่นลิ่มเลือดดำจากขา ไปอุดที่ปอด และแม้แต่ทำให้โรคประจำตัวที่มีอยู่แล้วกำเริบมากขึ้น

ยกตัวอย่างเช่นมีการเต้นหัวใจผิดจังหวะ atrial fibrillation อยู่แล้ว (ซึ่งต้องให้ยาละลายลิ่มเลือด ) กลับทำให้มีการตกตะกอนของลิ่มเลือดในช่องหัวใจมากขึ้นและหลุดไปอุดเส้นเลือดแดงในตำแหน่งต่างๆ และยังทำให้เกิดความผิดปกติของเส้นเลือด ที่ไปเลี้ยงลำไส้ เกิดลำไส้ขาดเลือด bowel necrosis ตามรายงานในวารสาร radiology

ทั้งนี้ อ้างอิงข้อมูลจาก https://pubs.rsna.org/doi/10.1148/radiol.2020201908

ศ.นพ.ธีระวัฒน์  กล่าวว่า ในส่วนนอกจากมรสุมภูมิวิกฤต ซึ่งถือเป็น hyperinflammatory syndrome ร่วมกับ thromboembolism และเป็น ความหมกมุ่นกับ innate immunity ไวรัสยังเหนี่ยวนำ ให้มีความผันผวนทางด้านระบบภูมิคุ้มกันในระยะต่อมา (adaptive immunity) เช่นภูมิไปจดจำสมองและเส้นประสาทเป็นตัวไวรัสและไปทำลายแทน การเกิดภาวะผิดปกติในระบบนี้แสดงว่าจะต้องมีการติดเชื้อมา ระยะหนึ่งแล้ว และเป็นสาเหตุที่ว่า ผู้ป่วยเหล่านี้อาจไม่พบเชื้อจากการตรวจด้วยการแยงจมูก พีซีอาร์ ในทุกคน และต้องใช้การวินิจฉัย จากหลักฐานอื่นของการติดเชื้อโดยการตรวจแอนติบอดี

ผู้ป่วยที่ดูเมื่อเช้า นี้ 14/5/63 มีอาการของแขนขาอ่อนแรงและชาทั่วตัวซึ่งเป็นลักษณะของเส้นประสาทอักเสบ guillain barre syndrome และเป็นที่จับตามองของหมอทางสมองและระบบประสาท โดยที่พบว่าปรากฏการณ์นี้ กลับสูงขึ้น กว่าปกติและเชื่อมโยงกับการติดเชื้อโควิด-19 รวมทั้งมีการแสดงอาการแบบที่ต่างจากมาตรฐาน คือ เคลื่อนไหวลูกตาไม่ได้ มีอาการเดินเซ (miller fisher syndrome )และ เส้นประสาทสมองหลายเส้นผิดปกติ ใบหน้า การกลอกตา การรับรส กลิ่น polyneuritis cranialis ดังนั้นผู้ป่วยรายนี้จึงต้องทำการตรวจทั้งการแยงจมูก เพื่อหาเชื้อโดยตรงและในการตรวจหลักฐานของการติดเชื้อโดยการตรวจเลือดหาแอนติบอดี

ผู้ป่วยรายที่สอง สูงอายุ ไม่มีประวัติเจ็บป่วยมาก่อน. มาด้วยลิ่มเลือดอุดตันที่เส้นเลือดแดงที่ขา และได้รับการลากลิ่มเลือดออกได้ผลสำเร็จดีแต่เกิดมีอาการทางสมองในระยะต่อมาด้วยอาการซึมและสับสนและการเคลื่อนไหวลูกตาผิดปกติ ซึ่งน่าจะเป็นลักษณะของ เลือดที่ไหลเวียนไปเลี้ยงที่การสมองและใจกลางสมองผิดปกติ ทั้งนี้อาจจะเป็นลิ่มเลือด ที่มาจากหัวใจทั้งหมดแต่อาการสมองดีขึ้น ทั้งนี้เนื่องจากได้ยาละลายลิ่มเลือดอยู่แล้วด้วย

อย่างไรก็ตาม ผู้ป่วยรายนี้ไม่ควรที่จะเกี่ยวเนื่องกับการติดเชื้อโควิด-19 เนื่องจากกลไกในการทำให้เลือดข้นดังกล่าวอาจจะร่วมกับการที่พบว่าการตรวจภาวะเลือดแข็งตัวนั้นผิดปกติ โดยมี aPTT ยาวขึ้น (ทั้งๆที่มีเลือดข้น) โดยที่อาจมีส่วนเกี่ยวพันกับการที่มี lupus anticoagulant และนอกจากนั้นผู้ป่วยรายนี้ไม่มีอาการที่ส่อให้เห็นถึง ภาวะ hyperinflammatory syndrome อื่นๆ ไม่มีอาการของ น้ำรั่วจากเส้นเลือดทำให้บวมความดันผิดปกติควบคุมไม่ได้หรือมีอาการช็อกต่างๆ

สรุปว่า การดูคนไข้ในยุคโควิด-19 นั้น คงต้องดูองค์รวม จากประวัติตรวจร่างกายความเป็นไปได้ของการสัมผัสและการที่ได้รับเชื้อจากคนในครอบครัวเอง และความเป็นไปได้ของอาการที่เกิดขึ้นในระยะต่างๆของการติดเชื้อ ซึ่งจะมีลักษณะหลากหลายกันออกไปแต่ประเด็นสำคัญก็คือถ้าหลุดรอดการวินิจฉัยไปจะมีการแพร่เชื้อ ในหอผู้ป่วยหรือในไอซียู การตรวจทั้งการแยงจมูก และการตรวจเลือดหาแอนติบอดีอาจจะเป็นเรื่องจำเป็นเพื่อปิดรูรั่วให้หมดทั้งระยะเริ่มต้นของการติดเชื้อที่มีการปล่อยเชื้อออกมาได้และในระยะหลังของการติดเชื้อเพื่อที่จะได้ติดตามผู้สัมผัสกับผู้ป่วยย้อนหลังไปอีกอย่างน้อย 14 วัน

“ข้อมูลทั้งหมดเหล่านี้เพื่อเป็นการช่วยแบ่งปันประสบการณ์กับเจ้าหน้าที่สาธารณสุขในการดูแลวินิจฉัยและรักษาผู้ป่วย โดยไม่ได้มีจุดมุ่งหมายใดทั้งสิ้น ที่จะ รุกล้ำ ข้อมูลส่วนตัวของคนป่วย และหมอขอกราบขอบพระคุณในที่นี้ ต่อผู้ป่วย และพวกเราที่ช่วยดูแลผู้ป่วยทั้งหมดครับ” ศ.นพ.ธีระวัฒน์ กล่าว