ข้อเสนอลดแออัดใน รพ. ‘รพ.สต.รับงบรายหัวตรง-หนุนเอกชนร่วมบริการระบบปฐมภูมิ’

ปัญหาผู้ป่วยล้นโรงพยาบาลเป็นเรื่องที่หน่วยงานที่เกี่ยวข้องพยายามแก้ไขกันสารพัดวิธี ตั้งแต่การพัฒนาศักยภาพหน่วยบริการปฐมภูมิ การนำระบบไอทีมาช่วยจัดคิวและการนัดหมายในโรงพยาบาล การเพิ่มศักยภาพโรงพยาบาลขนาดกลางหรือเพิ่มความเชี่ยวชาญในบางโรคเพื่อแบ่งเบาคนไข้จากโรงพยาบาลใหญ่ หรือล่าสุดคือโครงการการรับยาที่ร้านยาเพื่อลดระยะเวลาการรอคอยที่ห้องยาของโรงพยาบาล แต่โดยภาพรวมแล้วก็ยังไม่ได้ช่วยลดจำนวนผู้มารับบริการลงอย่างมีนัยยะสำคัญ

เมื่อไม่นานมานี้ ศ.(พิเศษ) นพ.สมพร โพธินาม ประธานคณะอนุกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เขต 7 ขอนแก่น (อปสข.) ได้จัดทำข้อเสนอแนวทางการแก้ไขปัญหาผู้ป่วยแออัดในโรงพยาบาลต่างๆ เสนอรัฐมนตรีว่าการกระทรวงสาธารณสุขในฐานะประธานคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ ตลอดจนปลัดกระทรวงสาธารณสุขและเลขาธิการสำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ ซึ่งมีหลายประเด็นที่น่าสนใจและหากสามารถดำเนินการได้จริงอาจเปลี่ยนโฉมระบบสุขภาพของประเทศไทยไปเลยก็ได้

นพ.สมพร ชี้ให้เห็นว่า จากการลงพื้นที่ปฏิบัติงานในเขตรับผิดชอบพบว่าปัจจัยที่ทำให้มีผู้ป่วยแออัดในโรงพยาบาลขนาดใหญ่ทุกจังหวัดในประเทศเกิดจากประชาชนยังไม่ศรัทธาต่อระบบบริการปฐมภูมิ เช่น โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบล (รพ.สต.) ไม่มีแพทย์ประจำและขาดเวชภัณฑ์ ครุภัณฑ์ทางการแพทย์ที่ทันสมัย นอกจากนี้ประชาชนยังมีทัศนคติที่ต้องการรับบริการจากแพทย์ผู้เชี่ยวชาญเฉพาะโรค ขณะเดียวกัน ในหน่วยบริการระดับปฐมภูมิที่มีแพทย์อยู่ประจำก็มีน้อยมาก ทำให้นโยบายการพัฒนาระบบบริการปฐมภูมิไม่เป็นผลสำเร็จ อีกทั้งยังขาดการสนับสนุนการบริบาลด้วยแพทย์ทางเลือก เช่น แพทย์แผนไทย แพทย์แผนไทยประยุกต์ หรือแม้แต่แพทย์แผนจีน (ฝังเข็ม) รวมทั้ง รพ.ของรัฐยังมีการออกนอกระบบราชการเป็นการบริหารแบบองค์การมหาชน เช่น รพ.บ้านแพ้ว เพียงแห่งเดียว รวมทั้งการให้บริการในลักษณะเอกชน เช่น คลินิกชุมชนอบอุ่นใน กทม. น้อยมากเช่นเดียวกัน และควรมีการขยายบริการในลักษณะ Cup-split จาก รพ.ใหญ่ เพื่อลดความแออัดการบริการในระดับปฐมภูมิ

และที่สำคัญคือพบว่าประชาชนที่ลงทะเบียนหน่วยบริการในระบบบัตรทองซึ่งควรจะลงทะเบียนกับหน่วยบริการปฐมภูมิ กลับมีการลงทะเบียนในพื้นที่รับผิดชอบของโรงพยาบาลขนาดใหญ่จำนวนมาก

ศ.(พิเศษ) นพ.สมพร โพธินาม

นพ.สมพร ได้เสนอแนวทางแก้ไขปัญหาความแออัดไว้ 3 ระยะ ซึ่งทั้ง 3 ระยะนี้จะต้องอาศัยความร่วมมือจากทั้ง สธ. และ สปสช.ในการขับเคลื่อน แบ่งเป็นระยะแรก มี 5 ประเด็นประกอบด้วย

1.การสร้างระบบปฐมภูมิที่เข้มแข็ง โดย รพ.สต. ต้อง Split CUP (Contracting Unit for Primary Care) แทนที่โรงพยาบาลใหญ่จะรับลงทะเบียนผู้ป่วยสิทธิบัตรทองก็ให้ลดจำนวนลงแล้ว แยกออกมาให้ รพ.สต.รับเองโดยสปสช.โอนเงินตรงไปที่ รพ.สต. ที่ขึ้นทะเบียนเป็นหน่วยบริการประจำ ยกตัวอย่างเช่นที่ รพ.สต.ศีรษะละเลิง และ รพ.สต.มะค่า จ.นครราชสีมา ซึ่งเป็น รพ.สต.ติดดาวระดับประเทศ เป็นหน่วยบริการที่ประชาชนชื่นชอบอย่างมากโดยให้บริการด้านการส่งเสริมสุขภาพและป้องกันโรค รักษาพยาบาลเบื้องต้น และฟื้นฟูสมรรภาพด้านการแพทย์ ในระดับปฐมภูมิได้เป็นอย่างดี โดย นพ.สมพร ชี้ว่ายิ่ง Split มาก จำนวนผู้ป่วยก็ยิ่งกระจาย ไม่มากระจุกที่โรงพยาบาลใหญ่โดยเฉพาะผู้ป่วยนอก

"ส่วนโรงพยาบาลใหญ่ต้องลดจำนวนผู้ลงทะเบียนบัตรทองให้มากเพราะต้องเป็นหน้าที่ของหน่วยบริการปฐมภูมิ แต่ก็ต้องมีการเพิ่มเงินชดเชยผู้ป่วยในให้เขาด้วย แต่สิ่งที่จะดีขึ้นคือแพทย์และพยาบาลมีเวลาดูแลผู้ป่วยในมากขึ้น มีเวลาทำวิจัย สอนรุ่นน้องให้มีความสามารถมากขึ้น Win-Win ทั้งสองฝ่าย ได้ลดความแออัด ไม่ต้องมานั่งตรวจคนไข้นอกจำนวนมาก เอาเวลาไปดูแลคนไข้ในให้ดีที่สุด ส่วนสถานบริการระดับปฐมภูมิก็ดูแลผู้ป่วยนอกในลักษณะองค์รวมดังกล่าวไป" นพ.สมพร กล่าว

สำหรับหน่วยบริการที่จะ Split CUP ต้องขึ้นกับหน่วยบริการเองด้วยว่าที่ไหนมีความพร้อม โดยแพทย์ที่ไปประจำอาจจ้างแพทย์ที่เกษียณอายุแบบ รพ.สต.ศีรษะละเลิง และ รพ.สต.มะค่า หรือ สธ. อาจจัดสรรมาให้ก็ได้ ขึ้นอยู่กับความพร้อม

2.ต้องสนับสนุนแพทย์แผนไทย แพทย์แผนไทยประยุกต์ และการฝังเข็ม ตัวอย่างเช่นแพทย์แผนไทยมีบัญชียาหลัก 91 รายการ รักษาและส่งเสริมสุขภาพได้สารพัด อาการไข้เล็กน้อยก็มียาสมุนไพรรักษาได้ดี หรือการฝังเข็มก็ช่วยได้มาก ทางองค์การอนามัยโลกก็รับรองว่ารักษาได้เกิน 50 โรคโดยเฉพาะอาการเจ็บปวดต่างๆ แต่ประเทศไทยยังไม่มีหลักสูตรให้นักศึกษาแพทย์ได้เรียนการฝังเข็มเลย อีกทั้ง สปสช.ควรให้สิทธิประโยชน์กับผู้ที่ทำงานประเภทนี้ด้วย

"ตัวอย่างที่ประเทศจีนมีสัดส่วนการรับบริการระหว่างแพทย์แผนปัจจุบันและแพทย์แผนจีนอยู่ที่ 50:50 ดังนั้นถ้าสนับสนุนให้ไปรับบริการจากแพทย์แผนไทยและการฝังเข็มดังกล่าว ก็จะช่วยลดความแออัดในโรงพยาบาลและสามารถลดงบประมาณในการซื้อยาสมัยใหม่จากต่างประเทศได้" นพ.สมพร กล่าว

3.การนำเทคโนโลยีมาใช้เพื่อนัดหมายผู้ป่วย ตลอดจนการนำระบบ AI เข้ามาช่วยแพทย์วิเคราะห์โรค เช่น วิเคราะห์ EKG หรือวิเคราะห์ฟิล์มเอ็กซเรย์ เป็นต้น

4.สนับสนุนการรับยาที่ร้านยาซึ่งก็ได้เริ่มดำเนินการแล้วตั้งแต่เดือน ต.ค. 2562 ที่ผ่านมาและคิดว่าจะมีส่วนลดความแออัดได้บางส่วน

5.สนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นมีสถานพยาบาลเพื่อลดภาระจากโรงพยาบาลขนาดใหญ่ โดยอาจจะทำได้ตั้งแต่ระดับศูนย์แพทย์ คลินิก โรงพยาบาลปฐมภูมิหรือแม้แต่ทุติยภูมิและตติยภูมิ เช่น ศูนย์แพทย์เทศบาลเมืองร้อยเอ็ด เทศบาลนครอุดรธานีและโรงพยาบาลองค์การบริหารส่วนจังหวัดภูเก็ต ขึ้นอยู่กับความพร้อมของท้องถิ่นและวิสัยทัศน์ของผู้นำท้องถิ่นว่าเห็นความสำคัญของเรื่องสุขภาพประชาชนหรือไม่

"ทั้ง 5 ข้อนี้ ถ้าให้ทำอย่างแรกเลยคิดว่าเป็นเรื่องการ Split CUP เพราะการมีอำนาจบริหารจัดการเงินจะทำให้เขามีไอเดียหารายได้ใหม่ๆ รวมทั้งได้รับการสนับสนุนและการมีส่วนร่วมจากประชาชน จะสามารถทำอะไรใหม่ๆได้เยอะเลย ให้คิดและทำขึ้นมาเองจะพัฒนาได้เร็วกว่าไปสั่งให้เขาทำ" นพ.สมพร ให้ความเห็น

ในส่วนของแนวทางระยะกลาง นพ.สมพร เสนอไว้ 3 ประเด็นคือ

ประเด็นที่ 1.ส่งเสริมให้มีการจัดตั้งโรงพยาบาลดูแลผู้ป่วยระยะสุดท้าย (Hospice) ในทุกจังหวัด โดยใช้แนวทางการรักษาแบบประคับประคองก่อนผู้ป่วยจะจากโลกนี้ไปอย่างมีศักดิ์ศรี ของความเป็นมนุษย์ ซึ่งจะช่วยลดจำนวนผู้ป่วยในของโรงพยาบาลใหญ่ลงและเงินลงทุนในการจัดทำ Hospice ก็ไม่ได้สูงมาก อาจจะแค่ 15% ของการสร้างโรงพยาบาลปกติเท่านั้น

นพ.สมพร ขยายความอีกว่า เดิมมีนโยบายภาครัฐในการให้ชุมชนเป็นฐานในการดูแลผู้ป่วยระยะสุดท้ายนั้นเนื่องจากปัจจุบันมีครอบครัวเดี่ยวมากขึ้น ถ้าเจ็บป่วยก็ไม่มีคนดูแล หรือให้ชุมชนดูแลก็ช่วยได้บางครั้งบางคราว แต่จะให้ดูแลตลอดทั้งวันก็ไม่ได้เพราะผู้ดูแลก็ต้องออกไปทำงาน ส่วนหนุ่มสาวก็ไปทำงานในเมืองใหญ่เหลือแต่ผู้สูงอายุอยู่ในชุมชน ดังนั้นจะให้ดีที่สุดคือสร้าง Hospice เพื่อย้ายคนไข้จากโรงพยาบาลใหญ่ ทำให้เหลือเตียงว่างรองรับผู้ป่วยใหม่ๆได้

ประเด็นที่ 2. สนับสนุนให้โรงพยาบาลรัฐออกจากระบบราชการแต่ยังอยู่ในกำกับของรัฐ ในลักษณะเป็นองค์การมหาชน เพื่อให้หน่วยบริการบริหารจัดการด้วยตัวเองได้ ยกตัวอย่างเช่นโรงพยาบาลบ้านแพ้ว สามารถดูแลตัวเองและได้รับการสนับสนุนจากประชาชนเป็นอย่างดี จนขยายสาขาได้ถึง 12 สาขา ซึ่งการออกนอกระบบราชการเช่นเดียวกับมหาวิทยาลัยในประเทศได้ดำเนินการอยู่แล้ว ทำให้มหาวิทยาลัยนอกระบบราชการแต่อยู่ในกำกับของรัฐมีความคล่องตัวสูงและพัฒนาได้เร็วกว่ามหาวิทยาลัยที่อยู่ในระบบราชการ

ประเด็นที่ 3.คือการสนับสนุนให้มีการจัดตั้งหน่วยบริการเอกชนเข้ามามีบทบาทในระบบปฐมภูมิ โดยยกตัวอย่างไต้หวันซึ่งเป็นอันดับ 1 ของโลกในการดูแลประชาชนด้านหลักประกันสุขภาพ จะเห็นว่าสัดส่วนหน่วยบริการเอกชนรับไปมากกว่า 50% ขณะที่ไทยมีไม่ถึง 10%

นพ.สมพร ชี้ว่า ถ้ารัฐจะลงทุนหน่วยบริการเองต้องลงทุนหมดทั้งจ้างคน จัดซื้อยา ฯลฯ แต่ถ้าเปิดโอกาสให้เอกชนดำเนินการเอง โดยรับการสนับสนุนค่าเหมาจ่ายรายหัวตั้งแต่ต้นทางจาก สปสช. เช่น คลินิกชุมชนอบอุ่น ใน กทม. จะสามารถลดภาระการบรรจุคนเป็นข้าราชการหรือพนักงานลงได้มาก

อย่างไรก็ดี ในส่วนของ สปสช.ก็ต้องปรับระบบการจ่ายเงินด้วยเพราะปัจจุบัน สปสช.เอาเงินไปไว้เคลียริ่งเฮ้าส์ ต้องปรับให้จ่ายตรงไปที่หน่วยบริการและคลินิกเอกชนเหล่านี้ต้องตามจ่ายกรณีส่งต่อให้กับหน่วยบริการระดับสูงกว่าตามค่าน้ำหนักสัมพัทธ์ (RW) ของกลุ่มวินิจฉัยโรคร่วม (DRG) จะเป็นการสร้างพลังต่อรองให้กับหน่วยบริการปฐมภูมิได้เป็นอย่างดี แต่อาจต้องมีมาตรการส่งเสริมจากภาครัฐในระยะแรก เช่น เงินกู้ดอกเบี้ยต่ำเพราะการลงทุนครั้งแรกยังไม่มีผลงาน เบิกเงินไม่ได้ รัฐอาจมีเงินกู้ดอกเบี้ยต่ำ รัฐเองนอกจากไม่ต้องลงทุนทำเองหมด ยังได้เงินต้นคืนพร้อมดอกเบี้ยอีกต่างหาก

และสุดท้าย ในส่วนของแนวทางระยะยาว นพ.สมพร เสนอว่าควรเพิ่มจำนวนการผลิตแพทย์ เพราะจากการตรวจเยี่ยมหน่วยบริการต่างๆในเขต 7 พบว่ายังขาดแคลนแพทย์หลายสาขา เช่น วิสัญญีแพทย์ในโรงพยาบาลชุมชน จักษุแพทย์ อายุรแพทย์ แพทย์เวชศาสตร์ครอบครัว ฯลฯ และถ้าเทียบจำนวนการผลิตแพทย์ อย่างอังกฤษประชากร 58 ล้านคน ผลิตแพทย์ปีละ 5,000 คน หรือเกาหลีใต้ประชากร 44 ล้านคน ผลิตแพทย์ปีละ 4,000 คน ส่วนจำนวนการผลิตแพทย์ของไทยยังห่างอีกไกล

ข้อมูลอัตราส่วนแพทย์ ต่อประชากร

ประเทศไทย อัตราส่วนแพทย์ ต่อประชากร 1 ต่อ 2244 ในปี พ.ศ.2559

ประเทศเมียนมา อัตราส่วนแพทย์ ต่อประชากร 1 ต่อ 1609 ในปี พ.ศ.2559

ประเทศสิงคโปร์ อัตราส่วนแพทย์ ต่อประชากร 1 ต่อ 434 ในปี พ.ศ.2559

ประเทศเกาหลีใต้ อัตราส่วนแพทย์ ต่อประชากร 1 ต่อ 432 ในปี พ.ศ.2559

ประเทศญี่ปุ่น อัตราส่วนแพทย์ ต่อประชากร 1 ต่อ 415 ในปี พ.ศ.2559

ประเทศอังกฤษ อัตราส่วนแพทย์ ต่อประชากร 1 ต่อ 358 ในปี พ.ศ.2559

ประเทศเยอรมนี อัตราส่วนแพทย์ ต่อประชากร 1 ต่อ 238 ในปี พ.ศ.2559

ประเทศสวีเดน อัตราส่วนแพทย์ ต่อประชากร 1 ต่อ 185 ในปี พ.ศ.2559

ประเทศเดนมาร์ค อัตราส่วนแพทย์ ต่อประชากร 1 ต่อ 224 ในปี พ.ศ.2559

หมายเหตุ : ข้อมูลจาก WHO http://apps.who.int/gho/data/node.main.HWFGRP_0020?lang=en

ฉะนั้นจะเห็นได้ว่าประเทศไทยยังมีอัตราส่วนแพทย์หนึ่งคนต่อประชากรที่มากกว่าประเทศอื่น ทั้งในเอเชีย และประเทศยุโรป