ภญ.ศิริรัตน์ ตันปิชาติ ‘รับยาใกล้บ้าน’ ปลายทางคือประชาชนออกแบบการดูแลสุขภาพด้วยตนเอง

โครงการรับยาใกล้บ้านที่เริ่มต้นเมื่อวันที่ 1 ตุลาคม 2562 ซึ่งเป็นการร่วมมือกันระหว่างกระทรวงสาธารณสุข (สธ.) ที่มีอนุทิน ชาญวีรกูล เป็นรัฐมนตรี และสำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ (สปสช.) มีวัตถุประสงค์เพื่อร่นระยะเวลาการรอรับยาและลดความแออัดในโรงพยาบาล โดยเริ่มต้นใน 4 กลุ่มโรค ได้แก่ เบาหวาน ความดันโลหิตสูง หอบหืด และโรคทางจิตเวช เป้าหมายในปีงบประมาณ 2563 คือดำเนินการให้ครบ 50 โรงพยาบาล 500 ร้านยา

การลดระยะเวลารอรับยาและลดความแออัดในโรงพยาบาลดูจะเป็นเป้าหมายแรก ๆ ของโครงการนี้ แต่ ภญ.ดร.ศิริรัตน์ ตันปิชาติ นายกสมาคมเภสัชกรรมชุมชน (ประเทศไทย) หนึ่งในผู้ที่ผลักดันเรื่องนี้มานานอธิบายว่า ความจริงแล้วการสร้างระบบให้ผู้ป่วยรับยาในร้านยาที่ตนสะดวกมีคุณูปการมากกว่านั้น และจะช่วยปูทางไปสู่การออกแบบสุขภาพของประชาชนร่วมกับบุคลากรสาธารณสุข

‘รับยาใกล้บ้าน’ จุดเริ่มต้นของการดูแลสุขภาพที่ประชาชนเป็นศูนย์กลาง

ภญ.ดร.ศิริรัตน์ กล่าวว่า โครงการรับยาใกล้บ้านจะทำให้เภสัชกรสามารถติดตามการใช้ยาของประชาชนอย่างมีคุณภาพและเหมาะสม เนื่องจากในระบบเดิมคนไข้ต้องไปโรงพยาบาลรับยา ช่วงเวลาที่คนไข้กลับบ้านทำให้การติดตามการใช้ยาขาดช่วง การรับยาใกล้บ้านจึงเป็นโอกาสที่ผู้ป่วยจะได้รับคำคำปรึกษาจาก เภสัชกรที่อยู่ใกล้กับผู้ป่วยและติดตามการใช้ยาได้อย่างต่อเนื่อง

เหตุใดจึงต้องเริ่มจาก 4 โรคข้างต้น ภญ.ดร.ศิริรัตน์ ตอบว่า

“จริง ๆ เริ่มด้วยอะไรก็ได้ แต่เนื่องจากโรคเบาหวาน ความดัน เป็นโรคที่เกิดขึ้นกับประชาชนชาวไทยค่อนข้างเยอะ แล้วก็ใช้ยาเยอะมาก ดังนั้น จึงมองว่ากลุ่มเป้าหมายที่จะช่วยให้โรงพยาบาลกับคนไข้ได้ประโยชน์สูงสุดก็คือคนที่เป็นเบาหวานกับความดันก่อน แล้วก็โรคหอบหืดที่เป็นยาเฉพาะด้านในบางพื้นที่ก็สามารถเริ่มได้ เพราะเภสัชกรสามารถอธิบายเรื่องการพ่นยาได้ดี มีเวลาเพียงพอ และคนไข้ก็สามารถสอบถามได้อย่างชัดเจนได้

“โรคที่ 4 คือโรคจิตเวช สืบเนื่องจากผู้ป่วยโรคจิตเวชจะไม่บริหารยาหรือทานยาตามที่แพทย์สั่ง ดังนั้นกลุ่มจิตเวชจึงเป็นกลุ่มที่น่าสนใจเพราะว่าถ้าได้ร้านยาที่จ่ายยาให้ แล้วคนไข้จิตเวชได้ทานยาอย่างเหมาะสมจะช่วยให้คนไข้รักษาได้ดีขึ้นและบรรลุเป้าหมาย ล่าสุด กรมสุขภาพจิตประกาศให้โรงพยาบาลจิตเวชทั้งประเทศลุกขึ้นมาทำ แล้วเชิญร้านยาให้เข้ามาเป็นหน่วยให้บริการจ่ายยาให้ผู้ป่วยจิตเวช และให้ร้านยาเข้าเป็นหน่วยบริการ”

อย่างไรก็ตาม โรงพยาบาลสามารถทำระบบให้คนไข้โรคอื่นรับยาใกล้บ้านได้ เช่น โรคตาซึ่งกลุ่มคนไข้มักเป็นกลุ่มผู้สูงวัย การเข้าไปรับยาในโรงพยาบาลอาจไม่จำเป็น เพราะยารักษาโรคตาสามารถรับต่อเนื่องได้ที่ร้านยาและใช้ระบบการติดตาม ดังนั้น จะเห็นว่าไม่ใช่เฉพาะแค่ 4 โรคข้างต้น แต่จะเริ่มขยายวงไปสู่โรคอื่น ๆ ที่โรงพยาบาลออกแบบและสนใจให้คนไข้เข้าไปรับยาที่ร้านยาอย่างต่อเนื่อง

3 เดือนโครงการรับยาใกล้บ้าน ตอนนี้ไปถึงไหน

เห็นได้ชัดว่าโครงการรับยาใกล้บ้านเป็นการวางฐานระบบสุขภาพที่สำคัญ แล้วถามว่าผ่านมา 3 เดือน คิดว่าผลลัพธ์ที่ได้เป็นอย่างไร ภญ.ดร.ศิริรัตน์ ตอบว่ายังไม่ได้ดีมากนัก ประการแรกคือแพทย์ในโรงพยาบาลอาจจะยังไม่เห็นประโยชน์ว่าจะทำอย่างไร เพราะแพทย์ก็ยังไม่ไว้ใจร้านยา

ส่วนในกรุงเทพฯ โรงพยาบาลที่เริ่มต้นก่อนมี 3 โรงพยาบาลคือโรงพยาบาลนพรัตน์ โรงพยาบาลราชวิถี และโรงพยาบาลเลิดสิน โดยแต่ละโรงพยาบาลเลือกร้านยาเพียงแห่งละ 3 ร้านยา ซึ่งเป็นตัวเลขที่ไม่เหมาะสม เพราะว่าร้านยาในกรุงเทพฯ มี 5,000 ร้าน จำนวนประชากรมาก ต้องดูว่าปัจจัยอะไรที่ไม่ทำให้มีร้านยาเพิ่มขึ้น ทั้งที่ร้านยาเองก็ต้องการเข้าสู่ระบบ

ประการต่อมา เดือนมกราคมนี้จะมีโรงพยาบาลในสังกัดกรมการแพทย์ของกรุงเทพฯ จะเริ่มเชิญร้านยาเข้ามาเพิ่มขึ้น แต่ก็ยังแบ่งเป็นโซนอยู่ ซึ่งในเขตเมืองใหญ่จะอย่างกรุงเทพฯ อาจพบปัญหาการเชื่อมต่อระหว่างโรงพยาบาล ร้านยา และคนไข้

“จำนวนร้านยาทำไมไม่มากพอ เพราะร้านยาอยากสมัครแต่โรงพยาบาลเลือกร้านยาอีก ซึ่งตรงนี้ยังไม่จับคู่กัน เช่น มีร้านยาใน กทม. ทั้งหมด 500 ร้านก็เอาเข้าทั้งหมดเลยเพราะร้านยาเหมือน one for all ร้านยาหนึ่งร้านสำหรับหลาย ๆ โรงพยาบาลไม่เหมือนต่างจังหวัดที่โรงพยาบาลสระบุรีเลือกร้านยาในสระบุรีเพราะอยู่ใกล้กัน แต่ใน กทม. ร้านยาหนึ่งร้านอาจจะรับทั้งจากราชวิถี ตากสิน เลิดสิน หรือคนไข้ที่ย้ายมาอยู่แถวนี้ก็ได้เป็นไปได้หมด อันนี้จะเป็นรูปแบบการจัดการที่ยังมีปัญหาอยู่ที่ยังออกแบบไม่ได้สมดุลระหว่างประชาชนที่ต้องเดินทางมาโรงพยาบาลกับร้านยาใน กทม.

“ในต่างจังหวัด บางแห่งค่อนข้างประสบความสำเร็จเพราะคุณหมอเริ่มปล่อยคนไข้ออกไปร้านยามากขึ้น แล้วก็ให้คนไข้เลือกทานยามากขึ้น ร้านยาก็ตื่นตัวที่จะเข้าโครงการมากขึ้น โครงการนี้มีเป้าหมายว่า 500 ร้านยา 50 โรงพยาบาล สิ้นสุดเดือนมีนาคมถึงจะมีการสรุปผล แต่เข้าใจว่าตอนนี้น่าจะเกินแล้ว อันนี้เป็นภาพรวมทั้งประเทศ”

สร้างการตรวจสอบถ่วงดุลระหว่างแพทย์และเภสัชกร

ในต่างประเทศเป็นระบบใบสั่งยาอยู่แล้ว เป็นการตรวจสอบและถ่วงดุล (check and balance) ระหว่างผู้เขียนใบสั่งยากับผู้จ่ายยา ถ้าผู้จ่ายยาเห็นว่าใบสั่งยาไม่เหมาะสมก็สามารถท้วงไปที่แพทย์ได้ เป็นการลดความเสี่ยงของผู้ป่วย เนื่องจากยาบางตัวมีปฏิกิริยาตีกันกับยาอีกตัวหนึ่ง เภสัชกรและแพทย์ก็จะปรึกษากันและทำการเปลี่ยนยา

เมื่อสนทนาถึงตรงนี้ก็เกิดคำถามว่า ในโรงพยาบาลของไทย บทบาทการตรวจสอบและถ่วงดุลของเภสัชกรกับแพทย์มีการปฏิบัติจริงมากน้อยเพียงใด เพราะจะโดยวัฒนธรรมหรือความเชื่อก็ตาม แพทย์ดูจะมีบทบาทมากกว่าในการจ่ายยาให้แก่ผู้ป่วย ภญ.ดร.ศิริรัตน์ กล่าวว่า มีการตรวจสอบและถ่วงดุลได้พอสมควรเพราะระบบใบสั่งยาจะกลับมาที่ห้องยา เภสัชกรจะเช็คว่าจะเกิดปฏิกิริยาระหว่างยาหรือไม่ มีการสื่อสารระหว่างเภสัชกรกับแพทย์ ถ้าเห็นพ้องว่าต้องเปลี่ยนยาห้องยาก็จะทำการเปลี่ยนยาให้โดยที่คนไข้ไม่รู้ว่ามีการเปลี่ยน

“ปกติโรงพยาบาลในต่างประเทศจะไม่มีห้องจ่ายยาในโรงพยาบาล เพราะอาจจะถูกครอบงำการจ่ายยาจากแพทย์ ดังนั้น ในต่างประเทศผู้ป่วยนอกต้องไปรับยาข้างนอก แล้วเภสัชกรในโรงพยาบาลทำอะไร ก็ขึ้นวอร์ดไปดูคนไข้เป็นผู้เชี่ยวชาญมากขึ้น ไม่ใช่เดินจ่ายยา

“อย่างในไต้หวันจะเป็นระบบใบสั่งยา แล้วใบสั่งยาก็จะไปกับผู้ป่วย ผู้ป่วยก็ไปเลือกร้านยาร้านไหนก็ได้ที่เขาชอบ ไม่จำเป็นต้องไปร้านยาที่ใกล้บ้าน ถ้าร้านไหนอธิบายดี เข้าใจง่าย คนไข้ก็จะไปร้านนั้น เพราะฉะนั้นก็จะเกิดการแข่งขัน คุณภาพจะเริ่มมีมากขึ้น ประชาชนเป็นผู้เลือกเองว่ามีความสุขที่จะอยู่ร้านนี้”

กระทรวงสาธารณสุขได้ เภสัชกรได้ ประชาชนก็ได้

การให้เภสัชกรมีบทบาทเพิ่มขึ้นในระบบสาธารณสุถือเป็นรูปแบบงานบริการหนึ่งที่เป็นสากล ภญ.ดร.ศิริรัตน์ อธิบาย โดยปกติคนไข้จะรับใบสั่งยาจากแพทย์แล้วนำใบสั่งยาไปรับยาที่ร้านยาและรับบริการจากเภสัชกรทำให้เกิดความสะดวกรวดเร็วและบริหารเวลาได้ง่าย ผู้ป่วยจะเลือกไปรับยาเวลาไหนก็ได้ ผู้ป่วยมีสิทธิที่จะเลือกรับยาใกล้บ้าน ใกล้ที่ทำงาน หรือใกล้โรงเรียนลูกก็ได้ ขึ้นอยู่กับผู้ป่วยจะบริหารจัดการเอง ถือเป็นทางเลือกให้กับผู้บริโภคที่จะรับบริการ

นอกจากนี้ ยังเป็นประโยชน์กับเภสัชกรและกระทรวงสาธารณสุขด้วย ปัจจุบัน สธ. ประกาศว่าไม่มีตำแหน่งงานให้เภสัชกร หมายความว่าศักยภาพของภาครัฐเต็มแล้ว แต่ประชาชนคนสูงอายุ คนเป็นโรค มีมากขึ้น เป็นไปไม่ได้ที่จะสร้างโรงพยาบาลเพิ่มและบรรจุคนเพิ่ม จึงถึงเวลาแล้วที่จะต้องดึงผู้ที่เกี่ยวข้องอื่นในภาคเอกชนมาใช้ประโยชน์ การดึงเภสัชกรที่อยู่ร้านยาในพื้นที่ตัวเอง มีความคุ้นเคยกับชุมชน และลงทุนด้วยตัวเอง การดึงวิชาชีพเภสัชกรมาให้บริการจึงเป็นประโยชน์มาก

“ภาครัฐมีความคุ้มค่า อยู่ ๆ ก็มีเภสัชกรเพิ่มขึ้นเป็นพันตำแหน่ง เอาแค่เร็ว ๆ 500 ร้านยาก็ 500 ตำแหน่ง คุณไม่มีทางบรรจุได้หรอก แต่พอคุณเปิด คุณมีเภสัชกร 500 คนที่บรรจุให้คุณเรียบร้อย ค่าแรงที่จ่ายก็จ่ายตามบริการ ไม่ได้จ่ายเป็นเงินเดือน ในแง่การบริหารจัดการจึงมีความคุ้มค่ามาก”

อีกด้านหนึ่ง เภสัชกรที่อยู่ร้านยาก็ได้พัฒนาตัวเอง เชื่อมต่อกับระบบใหญ่ ในด้านวิชาชีพถือเป็นการก้าวไปถึงอีกขั้นหนึ่ง เภสัชกรในร้านยาทุกจุดที่เข้าร่วมโครงการนี้ก็จะเป็นนักพัฒนาไปด้วยในตัว ต้องมีระบบฐานข้อมูลที่เชื่อมโยงรายงานกับรัฐจึงจะได้ค่าตอบแทน การที่เภสัชกรให้บริการในร้านยาแล้วกรอกข้อมูลเข้าสู่ระบบจะทำให้ภาครัฐเห็นข้อมูลของประชากรที่มีการเคลื่อนย้าย นี่เป็นสิ่งที่ไม่เคยเกิดขึ้นมาก่อน

“ในด้านวิชาชีพที่เห็นเภสัชกรอยู่ร้านคนเดียว ไม่ใช่ว่าเราต้องการตัดขาดจากโลกภายนอก แต่ที่ผ่านมาเราไม่มีโอกาสได้เชื่อมต่อหรือคุยกับใคร จริง ๆ เราอยากบอกกับแพทย์ผู้รักษามากเลยว่าเราเจอผลข้างเคียงจากยาตัวนี้ ๆ วันนี้ เภสัชกรได้ก้าวไปถึงจุดที่จะให้ข้อมูลการแพ้ยาของผู้ป่วยหรือผลข้างเคียงจากยาให้กับภาครัฐและหน่วยงานที่เกี่ยวข้องได้ทราบ กับแพทย์ผู้รักษา กับผู้ป่วยเอง แล้วก็เป็นการรายงานให้ระบบใหญ่ด้วย เท่ากับเป็นการยกมาตรฐานวิชาชีพและการดูแลผู้ป่วย”

สร้างฐานข้อมูลร่วม ยกระดับการดูแลประชาชน

“ที่ผ่านมาในเมืองไทยการตรวจสอบและถ่วงดุลมีอยู่แต่ในระบบโรงพยาบาล อย่างไรก็ตาม คนไข้ก็ไปซื้อยากินเองอีก ดังนั้น ระบบใบสั่งยาจึงไม่ไปถึงร้านยา ณ วันนี้จึงเป็นจุดเปลี่ยนว่าโรงพยาบาลมีภารกิจและมองเห็นแล้วว่าต้องพึ่งพาร้านยา จึงจะผลักภาระบางส่วนที่คนไข้ได้รับการดูแลดีพอสมควรแล้วไปรับยาที่ร้านยา เป็นการเพิ่มโอกาสให้ประชาชนได้รับบริการเพิ่มติดตามการใช้ยาที่ดีและเหมาะสมมากขึ้น”

ปัจจุบัน ภายในโรงพยาบาลมีระบบฐานข้อมูลที่มีการตรวจสอบและถ่วงดุลกัน แต่ระหว่างโรงพยาบาลด้วยกันยังไม่มี ถ้ารัฐบาลสร้างฐานข้อมูลที่เชื่อมถึงกันได้ทั้งระบบจะทำให้ประชาชนได้รับการดูแลอย่างปลอดภัยมากขึ้น

ปัญหาสำคัญที่เผชิญตอนนี้คือถ้าคนไข้ไปซื้อยากินเองหรือใช้ยาหลายโรงพยาบาล แต่ระบบฐานข้อมูลไม่เชื่อมกันจากโรงพยาบาลหนึ่งไปยังอีกโรงพยาบาลหนึ่ง การที่เภสัชกรจะรู้ว่าคนไข้รับยาต่อเนื่องที่ไหน มีโรคประจำตัวอย่างอื่นหรือไม่ ก็ต้องถามประชาชนเอง ซึ่งบางครั้งก็สร้างความยุ่งยากเนื่องจากตัวคนไข้อาจจำชื่อยาไม่ได้

การสร้างระบบฐานข้อมูลที่เชื่อมถึงกันคือหัวใจสำคัญสำหรับก้าวต่อไป

“อันนี้เป็นอนาคตเลยว่าคนไข้ถือข้อมูลไปให้หมอแต่ละแห่งเองหรือไปให้ร้านยาด้วย ถ้าให้ดีจริงในประเทศอื่นจะมีระบบไอทีทั้งประเทศ แต่เมืองไทยตอนนี้ยังไม่ได้เพราะมีทั้งโรงพยาบาลรัฐบาล โรงพยาบาลเอกชน คลินิก และร้านยา มันไม่เชื่อมกัน แต่สุดท้ายปลายทางรัฐบาลกำลังมองว่าข้อมูลต้องติดตัวผู้ป่วยไปตลอดเวลา สมมติว่าเราจะไปซื้อยาที่ร้านยา คนไข้เอาบัตรไปเสียบหรือเอามือถือไปให้เภสัชดูว่าผมใช้ยาตัวนี้อยู่ ผมมีประวัติแพ้ยาตัวนี้ ช่วยเช็คให้ผมหน่อย การจ่ายยาก็จะดีขึ้น การใช้ยาอย่างสมเหตุสมผลก็จะมีมากขึ้น ทิศทางนี้เปิดโอกาสให้ร้านยามีส่วนร่วมในการดูแลประชาชน”

ใช่ ตอนนี้ยังไม่มีระบบฐานข้อมูลที่เชื่อมโยงข้อมูลสุขภาพของประชาชนทั้งหมด ขณะเดียวกันโรงพยาบาลเอกชนก็ไม่ต้องการเปิดเผยข้อมูลส่วนนี้ เพราะข้อมูลคืออำนาจและเจ้าของข้อมูลคือลูกค้า โรงพยาบาลรัฐก็ไม่อยากให้ข้อมูลกับร้านยาเพราะเห็นว่าเป็นธุรกิจของเอกชน ภญ.ดร.ศิริรัตน์ กล่าวว่า ประเด็นนี้ต้องเปิดใจพูดคุยกันและมองผลประโยชน์ของประชาชนเป็นหลัก

ประชาชนออกแบบการดูแลสุขภาพด้วยตนเอง

หากการรับยาจากโครงการรับยาใกล้บ้านเกิดขึ้นครอบคลุมทั้งประเทศ มีระบบฐานข้อมูลผู้ป่วยที่เชื่อมโยงกันทั้งหมด ภญ.ดร.ศิริรัตน์ บอกว่า ปลายทางสุดท้ายที่จะเห็นคือระบบยาของประเทศจะดีขึ้น การบริหารยาของผู้ป่วยจะดีขึ้น มูลค่ายาในการรักษาผู้ป่วย 1 คนจะเข้าเกณฑ์มาตรฐาน มีคุณภาพ และมีความคุ้มค่า

“ไม่ได้พูดว่าคนไข้จะถูกลดยา แต่คนไข้จะบริหารยาตัวเองได้อย่างเหมาะสม ปลอดภัย และคุ้มค่า ดังนั้น คนบางคนต้องบริหารยา ต้องกินยาเยอะขึ้น เพื่อการรักษาที่ดีขึ้น แต่บางคนอาการรดีแล้วก็ทานยาลดลง คนบางคนที่ผ่านมาอาจจะไม่ได้รับยาเลยเราก็สามารถเช็คได้ว่าเขาควรจะได้รับการรักษาได้แล้ว เพราะเภสัชกรเจอปัญหาแล้ว คนที่คลอเรสเตอรอลสูง สุขภาพไม่ดี สูบบุหรี่ด้วย ควรได้รับการรักษาโดยด่วน กลายเป็นว่าจากที่ไม่เคยรับยาเลยต้องไปรับยา 5,000 บาท ถามว่าคุ้มค่าไหม คุ้มค่าเพราะเขาได้เข้าสู่ระบบการรักษาแล้วถ้าเขาไม่ได้รับการรักษาเขาอาจจะเส้นเลือดแตกในอนาคตได้ ดังนั้น การให้ร้านยาดูแลจะทำให้มูลค่ายาในประเทศลดลงอาจจะไม่ใช่อย่างนั้น แต่จะทำให้มีมาตรฐานที่ดี มีคุณภาพที่ดี สุดท้ายคือประชาชนปลอดภัยและคุ้มค่าในการรักษากับระบบสาธารณสุขไทย”

ภาพที่ ภญ.ดร.ศิริรัตน์ วาดไว้คือประชาชนจะสามารถออกแบบการดูแลสุขภาพตัวเองร่วมกับบุคลากรสาธารณสุขได้

“คนไข้ได้โอกาสรับบริการจากร้านยาเป็นประจำและมีข้อมูลอยู่ในระบบ ยังไม่เท่าข้อมูลของผู้ป่วยต้องกลับมาในระบบใหญ่ สุดท้ายประชาชนได้ประโยชน์และระบบใหญ่ก็ได้ประโยชน์ เพราะจะสามารถลดการจ่ายได้ วางแผนสุขภาพให้ประชาชน

“ปลายทางคือประชาชนได้รู้ข้อมูลสุขภาพตัวเองและสามารถออกแบบสุขภาพที่ดีให้กับตัวเองได้พอสมควร ภาครัฐต้องออกแบบให้ไหม ก็ไม่น่าจะใช่เพราะคนคนนั้นอาจจะไม่ชอบ ดังนั้นบุคลากรสาธารณสุขต้องออกแบบร่วมกับประชาชน”