‘ฌอง หลุยส์ แลมโบเรย์’ ผู้อยู่เบื้องหลัง “หลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า” ไทย ย้ำ “การมีส่วนร่วม” ทำให้ระบบมาถึงวันนี้

หลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าของไทย เดินทางมาถึงปีที่ 18 ท่ามกลางเสียงวิพากษ์วิจารณ์ทั้งด้านบวก – ด้านลบ แต่หนึ่งในความสำเร็จที่ปฏิเสธไม่ได้ก็คือการปักธงเริ่มต้น ในขณะที่ไม่ได้ร่ำรวยมากนัก และยังรักษาระบบ ให้อยู่รอดมาจนถึงวันนี้ จนกลายเป็นหนึ่งความภาคภูมิใจ ที่ไทยมักนำไป “เล่าต่อ” ในเวทีระดับโลก โดยเฉพาะในเวทีสหประชาชาติอยู่สม่ำเสมอ

อย่างไรก็ตาม หนึ่งใน “เบื้องหลัง” ที่หลายคนไม่ค่อยรับรู้ก็คือ มีผู้เชี่ยวชาญชาวต่างชาติเป็นจำนวนมาก ที่เริ่มต้นวางแผน สร้างระบบนี้ร่วมกับ นพ.สงวน นิตยารัมภ์พงศ์ เลขาธิการสำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติคนแรก และหนึ่งในนั้นก็คือ ดร.ฌอง หลุยส์ แลมโบเรย์ (Jean-Louis Lamboray) ศาสตราจารย์วุฒิคุณประจำสถาบันสุขภาพอาเซียน และผู้ร่วมก่อตั้งองค์กร The Constellation องค์กรเอกชนไม่แสวงหาผลกำไร ซึ่งเชี่ยวชาญเรื่องการสร้างการมีส่วนร่วมในระบบสุขภาพ ชาวเบลเยียม

ดร.ฌอง หลุยส์ แลมโบเรย์ (Jean-Louis Lamboray)

Hfocus นั่งคุยกับ ดร.แลมโบเรย์ เพื่อรำลึกความหลังถึงงานที่เขาทำ ซึ่งกลายเป็นส่วนหนึ่งของระบบหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าทุกวันนี้

ณ ขณะนั้นคือปี 2541 แลมโบเรย์ ยังคงเป็นผู้เชี่ยวชาญประจำองค์กร UNAIDS ประจำภูมิภาค และมีประสบการณ์ในการจัดการกับโรคเอดส์หลายประเทศในแอฟริกาแล้ว

แลมโบเรย์ ถูกส่งมายังประเทศไทย ซึ่งในเวลานั้น เป็นพื้นที่สำคัญที่สหภาพยุโรป ลงพื้นที่ศึกษาในโครงการ Healthcare Reform เพื่อปฏิรูประบบสุขภาพ ให้ดียิ่งขึ้น โดยมี นพ.สงวน ซึ่งทำงานในกองแผนงาน กระทรวงสาธารณสุข เป็นผู้ประสานงานฝ่ายไทย

เมื่อ 21 ปีที่แล้ว ผู้ติดเชื้อเอชไอวีกำลังสูงขึ้นมากทั่วประเทศ เพราะไม่สามารถเข้าถึงยาต้านไวรัส และการรักษาที่ราคาถูกได้ ภาพที่เห็นจนชินตาก็คือ คนไข้จำนวนมากนอนรอความตายที่โรงพยาบาลพระบาทน้ำพุ จ.สระบุรี เพราะไม่สามารถเข้าถึงการรักษาได้ ขณะที่อีกจำนวนมาก เสียชีวิตที่บ้าน โดยไม่มีการรักษาใดๆ เพราะทุกคนต่างรู้ชะตากรรมว่า เมื่อมีผลเลือดเป็นบวก ก็เท่ากับเสียชีวิตเท่านั้น

“อย่างไรก็ตาม มีบางสิ่งเกิดขึ้นที่พะเยา เพราะอัตราผู้ป่วยเอชไอวี ลดลงอย่างต่อเนื่อง ซึ่งเราไม่เคยเห็นที่อื่นในประเทศไทย หรือแม้แต่ที่อื่นของโลก” แลมโบเรย์เล่าให้ฟัง

ปี 2535 ความชุกของผู้ที่ตั้งครรภ์ซึ่งติดเชื้อเอชไอวีในพะเยา สูงถึง 11% แต่ในปี 2543 ความชุกโรค กลับลดลงเหลือเพียง 4.9% ขณะที่ ความชุกของโรค ในภาพรวม ก็ลดลงเช่นกัน จาก 20% เหลือประมาณ 5%

“ในขณะนั้น ชุมชนท้องถิ่นในพะเยา จัดตั้งระบบจัดการผู้ติดเชื้อเอชไอวีด้วยตัวเอง จากความร่วมมือของผู้ใหญ่บ้าน คนในหมู่บ้าน โดยก้าวหน้า ถึงขนาดจัดตั้ง Phayao AIDS Action Center หรือ PAAC ขึ้นมาเอง โดยเมื่อเอดส์ เป็นโรคที่เกิดจากพฤติกรรม ก็ต้องแก้ด้วยพฤติกรรม” แลมโบเรย์ระบุ

สิ่งที่ตามมาก็คือ มีการลงไปสำรวจกันในชุมชนว่า “กลุ่มเสี่ยง” คือกลุ่มไหนบ้าง ตั้งแต่กลุ่มที่ขายบริการทางเพศ กลุ่มที่มีพฤติกรรมเปลี่ยนคู่นอน ลงไปจนถึงกลุ่มเด็ก กลุ่มวัยรุ่น ซึ่งมีโอกาสติดเชื้อจากการมีเพศสัมพันธ์ที่ไม่ปลอดภัย

“สิ่งที่เราพบในพะเยาก็คือ คนในชุมชน กลัวคนเฒ่าคนแก่ ผู้อาวุโส หรือแม้กระทั่งผู้นำชุมชนอย่างผู้ใหญ่บ้าน มากกว่าที่จะกลัวเจ้าหน้าที่รัฐ หรือสำนักงานสาธารณสุขจังหวัด เพราะฉะนั้น คนที่ลงไปคุย ลงไปเสนอแนะ และให้คำปรึกษา ตลอดจนแจกถุงยางอนามัย ทั้งกระบวนการจึงเป็นตัวชุมชนเอง โดยมีรัฐ เป็นผู้ให้การสนับสนุนเท่านั้น” แลมโบเรย์เล่าให้ฟัง

ขณะเดียวกัน ยังมีการสร้างระบบให้ผู้ที่ติดเชื้ออยู่แล้ว และยังอยู่ในกระบวนการรักษา มาเป็นผู้ให้คำปรึกษา เสนอแนะ ผู้ที่เพิ่งพบเชื้อใหม่ ซึ่งนำไปสู่การสร้างเครือข่ายผู้ติดเชื้อเอชไอวี ในเวลาต่อมา กลายเป็นโมเดลที่ธนาคารโลก นำไปปรับใช้ทั่วโลก

“การจัดการเอชไอวีที่พะเยา ทำให้เห็นว่าระบบสุขภาพ ไม่ใช่แค่การจัด “แพคเกจ” เพื่อส่งต่อการรักษาไปยังผู้ป่วยหรือการขยายการรักษา ขยายหน่วยบริการ ลงไปในพื้นที่เท่านั้น แต่คือการสร้างเครือข่าย โดยให้ชุมชนเป็นแกน ภายใต้ความร่วมมือของคนในชุมชนนั้นๆ ขณะเดียวกัน การจัดองค์กรเพื่อ ‘ปฏิรูป’ ระบบสุขภาพ ก็ไม่สามารถละเลยความร่วมมือของคนในชุมชนได้ รวมไปถึงไม่สามารถทิ้งใครเอาไว้ได้เลย เมื่อจะเดินหน้า ต้องเดินไปพร้อมกันทั้งชุมชน” แลมโบเรย์ระบุ

เขาบอกอีกว่า หลังจากนั้นไม่นาน เมื่อ นพ.สงวน กำลังพัฒนา “ระบบหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า” ขึ้นในประเทศไทย และกำลังนำเสนอให้กับบรรดาพรรคการเมืองต่างๆ สิ่งหนึ่งที่ นพ.สงวน เสนอก็คือ จำเป็นต้องบรรจุ “การมีส่วนร่วม” ลงไปในแกนหลักของระบบหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าด้วย

ต้องไม่ลืมว่า ณ ปี 2541 หน่วยงานราชการไทย ไม่เคยมีที่ไหน บรรจุเรื่อง “การมีส่วนร่วม” เข้าไปในนโยบาย หรือการดำเนินงานขององค์กร แต่ นพ.สงวน กลับนำลงไปใส่ในนโยบายหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าตั้งแต่เริ่มแรก

และกลุ่มคนที่มีส่วนร่วมอย่างแข็งขันที่สุด ก็คือกลุ่มผู้ติดเชื้อเอชไอวี โดยในระยะแรกเริ่มของการ “เข้าชื่อ” เสนอกฎหมายหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ ฉบับประชาชน ซึ่งรวบรวมรายชื่อกันมากกว่า 5 หมื่นชื่อ ตามกลไกของรัฐธรรมนูญ 2540 นั้น เป็นรายชื่อของผู้ติดเชื้อเอชไอวี มากกว่า 3 หมื่นรายชื่อ

แม้กฎหมายที่ภาคประชาชนร่วมเข้าชื่อ จะถูกตีตกโดยสภาผู้แทนราษฎรในขณะนั้น ด้วยเหตุผลทางเทคนิค แต่ในชั้นกรรมาธิการ ก็มีภาคประชาชน เข้าไปร่วมร่างกฎหมาย และเมื่อกฎหมาย ออกเป็น พ.ร.บ.ในช่วงปลายปี 2545 โครงสร้างของคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ ก็มีภาคประชาชนเข้าร่วมไปนั่งเป็นคณะกรรมการ ด้วยสัดส่วนมากถึง 5 คน เพื่อให้เห็นว่า ประชาชน เป็นเจ้าของนโยบายนี้ และนโยบายนี้ จะถูก “เมินเฉย” จากรัฐไม่ได้

และแม้ยาต้านไวรัสเอชไอวี จะไม่ถูกบรรจุอยู่ในสิทธิประโยชน์ของโครงการ 30 บาทรักษาทุกโรค ในช่วง 2 ปีแรก เพราะยาต้านไวรัส มีราคาสูงเกินไป แต่ความเข้มแข็งของ “ภาคประชาชน” โดยเฉพาะผู้ติดเชื้อเอชไอวี ซึ่งเรียกร้อง ทำงานวิชาการ ร่วมกับทีมแพทย์ ทั้ง นพ.สงวน ก็นำไปสู่การ “กดราคา” ยาต้านไวรัส จาก 2 หมื่นบาท ต่อคนต่อเดือน ไปให้องค์การเภสัชกรรม เป็นผู้ผลิตยาต้านฯ แทน จนเหลือ 1,200 บาทต่อคนต่อเดือน จน “บัตรทอง” หลีกเลี่ยงไม่ได้ ที่จะให้ยาต้านไวรัสกับผู้ป่วยเอดส์ทั่วประเทศ ในปี 2547

“ภาคประชาชน” จึงไม่ใช่แค่การจัดการระดับพื้นที่เพียงอย่างเดียว แต่สามารถเป็นกลไกต่อรอง “ระดับชาติ” ได้ ซึ่งนั่นเป็นสิ่งที่ทำให้แลมโบเรย์ถึงกับ “ทึ่ง”

ว่ากันว่า หากไม่มีการบรรจุเรื่อง “การมีส่วนร่วม” ของภาคประชาชนเข้าไป และให้เรื่องหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า อยู่ภายใต้หน่วยงานรัฐ เป็นองคาพยพของรัฐราชการเพียงอย่างเดียว จนถึงวันนี้ อาจจะ “พัง” ไปแล้วก็ได้ เพราะนั่นหมายความว่า ทั้งนักการเมือง ทั้งข้าราชการ สามารถจัดการหน่วยงานนี้อย่างเบ็ดเสร็จเด็ดขาด ไม่มีการ “ต่อรอง” จากผู้ป่วย ไม่มีการ “มีส่วนร่วม” จากผู้ได้รับผลกระทบโดยตรง

เมื่อถามแลมโบเรย์ ถึงการบรรจุ “หลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า” ไว้ใน “เป้าหมายเพื่อการพัฒนาอย่างยั่งยืน” ของสหประชาชาติ หรือ Sustainable Development Goals ให้ทุกประเทศทั่วโลก มีระบบหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า ภายในปี 2573 ว่าเขาคิดอย่างไร แลมโบเรย์ถามกลับว่า ขณะนี้ สหประชาชาติ ได้นิยามชัดแล้วหรือยัง ว่าอะไร คือความ “ยั่งยืน”

“ที่ผ่านมา สิ่งที่สหประชาชาติทำเป็นประจำก็คือ การปลุกความกลัว เช่นบอกว่า น้ำแข็งทั่วโลกจะละลาย อุณหภูมิทั่วโลกจะสูงขึ้น แล้วก็ใช้คนของตัวเองเข้าไปจัดการ เข้าไปบอกให้เขาเปลี่ยนวิธีคิด ซึ่งผมคิดว่า นั่นเป็นวิธีที่ผิด เรื่องนี้ ก็เช่นกัน คือแต่ละประเทศ ไม่มีทางเข้าใจว่าหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าคืออะไร และหน้าตา ต้องเป็นแบบไหน โดยที่คนในประเทศนั้นๆ ไม่ได้มีส่วนร่วมอะไรเลย” แลมโบเรย์เล่าให้ฟัง

“ตัวอย่างที่ชัดก็คือ การจัดการโรคอีโบลา ในแอฟริกามีการระบาดหลายครั้ง ในช่วง 50 ปีที่ผ่านมา แต่ไม่เคยมีการระบาดใหญ่ยาวนานเป็นปี แต่ละครั้ง มักจะจบลง โดยใช้เวลาเพียง 2-3 เดือน ผู้เสียชีวิต ผู้ติดเชื้อ ก็ไม่ได้มีจำนวนมากแบบเดียวกับที่เราเห็นในรอบหลัง สามารถจำกัดวงได้ เพราะคนในพื้นที่ สามารถจัดการกันเองได้”

อย่างไรก็ตาม เมื่อองค์การอนามัยโลก พยายามเข้าไปจัดการกับอีโบลา นั่นกลายเป็นอีกเรื่องหนึ่ง ตั้งแต่ปี 2556 – 2559 มีผู้ติดเชื้อมากถึง 2.8 หมื่นคน มีผู้เสียชีวิตมากกว่า 1.1 หมื่นคน เพราะองค์การอนามัยโลก พยายามบอกให้คนกลัว พยายามบอกให้คนแอฟริกันในพื้นที่ ต้องทำตัวอย่างไร จนในที่สุด ก็กลายเป็น “ความกลัว” ที่ทำให้ผู้ติดเชื้อ ไม่กล้ามารายงานตัวกับองค์การอนามัยโลก หรือแพทย์ในพื้นที่ ทำให้อีโบลา ขยายเป็นวงกว้าง สร้างความเสียหายมหาศาล

เพราะฉะนั้น เรื่องการ “ตั้งเป้า” โดยไม่สนการมีส่วนร่วม ละเลยประชาชนในพื้นที่ขององค์การอนามัยโลก และสหประชาชาติ จึงทำให้เป้าหมาย “หลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า” อยู่ห่างไกลจากความจริง รวมถึงยากที่จะประสบความสำเร็จ

ผู้เขียน : สุภชาติ เล็บนาค