ระดมสมองพัฒนาระบบสุขภาพ ‘เมืองกรุง’ : สารพันปัญหาที่ต้องแสวงหาทางออก

ประเทศไทยมีทั้งสิ้น 76 จังหวัด + 1 กรุงเทพมหานคร (กทม.) ทั้งหมดล้วนแต่มีความจำเพาะและตั้งอยู่ในบริบทที่แตกต่างกันออกไป ฉะนั้นการจัดระบบบริการสุขภาพ ตลอดจนการแก้ไขปัญหาต่าง ๆ คงไม่สามารถใช้วิธีเดียวกันหรือเหมือนกันทั้งหมดได้

ว่ากันเฉพาะกรุงเทพมหานคร (กทม.) ซึ่งเต็มไปด้วยความหลากหลาย และเป็นพื้นที่เดียวที่ถูกจัดให้อยู่ในเขตสุขภาพที่ 13 แม้จะมีลักษณะเข้าข่ายการเป็นระบบสุขภาพเขตเมือง ทว่าในรายละเอียดก็ต้องแนวทางการพัฒนาที่ “เฉพาะ” ที่ไม่เหมือนกับเขตเมืองอื่น ๆ เช่นกัน

ภายใน การประชุมวิชาการพัฒนาระบบบริการสุขภาพ: Service Plan Sharing เขตสุขภาพที่ 13 กรุงเทพมหานคร ปีงบประมาณ 2562 ซึ่งจัดขึ้นเมื่อวันที่ 19 ส.ค. 2562 ได้มีการเปิดอภิปรายกลุ่มหัวข้อ “แลไปข้างหน้า: ระบบบริการสุขภาพในพื้นที่กรุงเทพมหานคร” มุมมองเชิงบริหาร ใน 5 ประเด็นสำคัญ

อันประกอบด้วย 1. ทิศทางการปฏิรูปสาธารณสุข 2. กฎหมายด้านสาธารณสุขที่กระทบกับการทำงาน 3. โครงสร้างการบริหารระบบการแพทย์และสาธารณสุข 4. ระบบการเงินสุขภาพ 5. นโยบายงานด้านสาธารณสุขของกรุงเทพมหานคร (กทม.)

“สิ่งแรกที่ต้องทำความเข้าใจคือประเทศไทยมี 76 จังหวัด บวกกับอีก 1 กทม. ฉะนั้นจะต้องเปลี่ยนวิธีคิด-ตัดเสื้อโหลของระบบสาธารณสุข ที่จะให้มีโรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบล (รพ.สต.) แล้วไล่ระดับขึ้นไปเป็นโรงพยาบาลจังหวัด เพราะเป็นแนวทางที่ใช้กับพื้นที่เขตเมืองไม่ได้ เพราะประชากรที่อาศัยอยู่ในเมืองนั้นมีความสลับซับซ้อนมาก” นพ.ศุภกิจ ศิริลักษณ์ รองปลัดกระทรวงสาธารณสุข (สธ.) ระบุ

ในอดีตอาจพูดได้ว่าคนไทยอาศัยอยู่ในต่างจังหวัด 80% และ กทม. 20% แต่ปัจจุบันมีผู้อาศัยอยู่ในต่างจังหวัดเหลือเพียง 44% และอาศัยอยู่ในเมืองใหญ่ คือ กทม. และปริมณฑล สัดส่วน 56%

นพ.ศุภกิจ บอกว่า ในการเริ่มต้นวางแผนการให้บริการในเขตเมือง จะต้องวางพื้นที่ให้ชัดเจนว่าประชากรแต่ละบ้านนั้นจะมีใครดูแลเขาบ้าง มีการให้วัคซีนอย่างไร ซึ่งเป็นลักษณะที่แตกต่างกับต่างจังหวัดที่ รพ.สต. มีพื้นที่ในการดูแล

ขณะเดียวกันยังต้องเริ่มตั้งแต่การส่งเสริมสุขภาพ อันเป็นกระบวนการเริ่มต้นก่อนถึงปลายทางในการรักษา โดยหันกลับไปดูว่าต้นตอปัญหาของโรคก่อนที่คนจะป่วยนั้นมาจากไหนบ้าง และให้มีการส่งเสริมตั้งแต่ต้นทางอย่าง อาสาสมัครสาธารณสุขประจำหมู่บ้าน (อสม.) ที่กำลังต้องการให้มามีบทบาทมากขึ้น

“เรื่องระบบการพัฒนาสุขภาพในเขตเมืองเป็นปัญหาใหญ่ จนถูกดันเข้าไปในมติสมัชชาสุขภาพแห่งชาติ ซึ่งในปีที่ 8 ได้มีมติเรื่องยุทธศาสตร์ระบบสุขภาพเขตเมือง แต่ปัญหาคือข้อมูลที่เราได้ยังไม่ครบถ้วน แม้เราจะพยายามทำระบบข้อมูลทรัพยากรด้านสาธารณสุข แต่พอลงมือทำแล้วมีปัญหาเพราะมีผู้ให้บริการหลากหลาย เช่น เอกชนที่อาจให้ข้อมูลได้ไม่ลึกเพราะบางเรื่องเป็นความลับทางธุรกิจ ฉะนั้นวันนี้การทำระบบข้อมูลใน กทม.ถือเป็นหัวใจสำคัญ ถ้าไม่ทำให้ทะลุก็ตั้งต้นไม่ได้” นพ.ศุภกิจ ระบุ

อย่างไรก็ตาม แม้เมืองจะมีความสลับซับซ้อน แต่ก็มีโอกาสพัฒนาสูงด้วยศักยภาพของเมือง เช่นเรื่องของงบประมาณ ที่อาจต้องมีการแก้ไขกติกาหรือกฎระเบียบต่าง ๆ ส่วนในการอภิบาลนั้นหากให้หน่วยงานใดมีอำนาจสั่งการอาจเป็นไปได้ยาก เพราะทุกคนมีอาณาจักร มีอำนาจ มีกฎหมายรองรับ ดังนั้นจึงอาจอภิบาลด้วย Networking หรือระบบเครือข่ายมาจับมือร่วมกันทำงาน สุดท้ายแล้วถ้าโครงสร้างวันนี้ยังไม่ใช่คำตอบก็ต้องมาช่วยกันคิด แต่อย่าพึ่งใครคนใดคนหนึ่ง เพราะการตั้งใครมาสั่งได้ทุกอย่างคงจะไม่สำเร็จ

ขณะที่ นพ.พรเทพ ศิริวนารังสรรค์ ประธานคณะกรรมการสาธารณสุข กทม. ให้ข้อมูลว่า การป้องกันในบริการสุขภาพมีด้วยกัน 6 ระดับ เริ่มตั้งแต่ระดับที่ 1 การให้บริการด้านการป้องกัน (Preventive Care) คือการให้ความรู้และการป้องกัน ระดับที่ 2 การให้บริการสุขภาพเบื้องต้น (Primary Care) คือการค้นพบตั้งแต่ระยะแรกของการเกิดโรค และการดูแลรักษาเบื้องต้น

ระดับที่ 3 การให้บริการสุขภาพทุติยภูมิ (Secondary Care) ที่จะเป็นการดูแลรักษาฉุกเฉิน และการดูแลรักษาในภาวะวิกฤติ รวมทั้งการเพิ่มรายละเอียดในการวินิจฉัยและการรักษามากขึ้น จากนั้นจึงเป็นระดับที่ 4 การให้บริการสุขภาพตติยภูมิ (Tertiary Care) ที่ให้การดูแลรักษาพิเศษโดยผู้เชี่ยวชาญและเทคโนโลยี การแพทย์ระดับสูงและการผ่าตัดแก้ไขความพิการ รวมทั้งการให้กายภาพบำบัดและเวชศาสตร์ฟื้นฟู

ส่วนที่ควรให้ความสำคัญมากขึ้นคือระดับที่ 5 การให้บริการปรับซ่อมแซมสุขภาพให้กลับมาเหมือน เดิม (Restorative Care) การติดตามหลังการรักษาและผ่าตัด การติดตามดูแลรักษาที่บ้าน รวมทั้งการฟื้นฟูสภาพต่าง ๆ พร้อมกับระดับที่ 6 การให้บริการดูแลสุขภาพอย่างต่อเนื่อง (Continuing Care) การดูแลสุขภาพระยะยาวและการดูแลรักษาผู้ป่วยเรื้อรัง การดูแลผู้ป่วยเฉพาะราย และการดูแลในสถานพักฟื้นโดยเฉพาะ

“การติดตามหลังการรักษา Follow-up Care และการติดตามดูแลรักษาที่บ้าน Home Care รวมทั้งการฟื้นฟูต่าง ๆ ทำอย่างไรให้กระบวนการเหล่านี้เกิดมากขึ้น ไม่เช่นนั้นโรงพยาบาลจะเผชิญกับปัญหาเตียงเต็มตลอด ต้องให้มีการกลับไปรักษาที่บ้าน ซึ่งทั้งหมดจะสำเร็จด้วยการมีส่วนร่วมจากประชาชน ตั้งแต่ในกระบวนการคิดตัดสินใจ และจะช่วยได้มากถ้าชาวบ้านช่วยกันทำในสิ่งเหล่านี้ได้” นพ.พรเทพ เน้นประเด็นสำคัญ

นพ.พรเทพ กล่าวอีกว่า ปัจจุบัน กทม. ได้มีกรรมาธิการวิสามัญประชุมเรื่องการกระจายอำนาจการให้บริการสาธารณสุขปฐมภูมิ โดยร่างโครงสร้างให้ กทม. มีสำนักงานสาธารณสุขในระดับ 6 กลุ่มเขต แต่ขณะนี้ยังติดเรื่องการอนุมัติ จึงยังเป็นช่วงเปลี่ยนผ่าน อีกส่วนหนึ่งคือเรื่อง Service plan สำหรับสิทธิประกันสังคม และสิทธิข้าราชการ ซึ่งจะไปที่ไหนและใครเป็นเจ้าภาพ จึงมองว่าสุดท้ายแล้วโรงพยาบาลรัฐทุกแห่งอาจต้องทำเหมือนโรงพยาบาลศิริราช ปิยมหาราชการุณย์ ที่มีฝั่งหนึ่งให้บริการ อีกฝั่งหนึ่งเก็บเงิน เพื่อที่จะทำให้คล่องตัวขึ้น มีทรัพยากรมาทำงานมากขึ้น

ด้าน นพ.นพพร ชื่นกลิ่น ผู้อำนวยการสถาบันวิจัยระบบสาธารณสุข (สวรส.) กล่าวในเวทีเดียวกันนี้ว่า ที่ผ่านมามีการพูดถึงปัญหาของผู้ให้บริการ และมักลืมนึกถึงปัญหาจากผู้รับบริการ ซึ่งพื้นที่ กทม. มีความพิเศษที่ต้องการการปฏิรูปอย่างยิ่ง และคนที่จะปฏิรูปต้องลืมเรื่องระบบสาธารณสุขทั้งหมด เพราะพื้นที่นี้มีทั้งประชากรจริง ประชากรแฝง หรือประชากรจากที่อื่นแต่เข้ามารับการบริการ ประชากรต่างชาติ ไปจนถึงคนชายขอบต่าง ๆ ที่ต้องรวมเอามาคิดทั้งหมด

“แม้ กทม.จะมีทรัพยากรมากแต่กลับไม่ได้ใช้อย่างสมบูรณ์ โรงพยาบาลเอกชนเองก็มีหลายระดับ ซึ่ง สธ.ต้องใจกว้างพอที่จะให้ กทม.เข้ามาควบคุมโรงพยาบาลเอกชนใน กทม.เอง ไม่เช่นนั้นจะไปต่อไม่ได้เพราะไม่มีใครมีอำนาจเด็ดขาดที่จะหมุนวนกระบวนการทั้งหมด จึงต้องมีการปฏิรูปใหม่ตั้งแต่คณะทำงานและโครงสร้างเพื่อนำเอาทรัพยากรมาใช้ประโยชน์ให้ได้มากที่สุด” ผอ.สวรส. ระบุ

นพ.นพพร ยกตัวอย่างว่า เวลาคนต้องการซื้อของเล็กน้อยเขาก็ไปร้านสะดวกซื้อ แต่ถ้าต้องการมากกว่านั้นเขาก็เลือกไปซุปเปอร์มาร์เก็ต เช่นเดียวกับด้านสุขภาพที่เราต้องให้ประชาชนเลือกรับบริการเอง โดยมีระบบส่งต่อที่เข้มแข็ง เอาเทคโนโลยี เอาทรัพยากรที่มีอยู่มาใช้ และอย่าให้บริการเหมือนต่างจังหวัดที่ใช้เวลาราชการ เพราะความต้องการของคนต่างกันสิ้นเชิง

“มหาดไทยขยับก่อนแล้ว เขามีเปิดให้บริการประชาชนต่าง ๆ ในศูนย์การค้า แต่ของเรายังยึดทำงานตามเวลาราชการเหมือนเดิม เรายังเอาบริบทความคิดของประเทศไทยมาใช้กับ กทม. ซึ่งใช้ไม่ได้โดยสิ้นเชิง ต้องตั้งต้นใหม่ ลืมความคิดเก่า ดูว่าคนมีกี่ประเภท ความต้องการคืออะไร แล้วปรับให้เข้ากับเขา” นพ.นพพร กล่าว

นพ.นพพร ยังกล่าวถึงข้อเสนอในการให้ข้อมูลผู้ป่วยเป็นสมบัติของผู้ป่วย แทนที่จะเป็นสมบัติราชการ รวมถึงการให้มีองค์กรกลางเข้าไปทำหน้าที่ขายยาในโรงพยาบาล เพื่อลดภาระหน้าที่กว่า 70% ของเภสัชกรในการคุมสต็อกยาหรือจัดซื้อจัดจ้าง รวมถึงการให้บริการที่รวดเร็วขึ้น ซึ่งประเทศไทยอาจเป็นองค์การเภสัชกรรมเข้ามาทำหน้าที่นี้

การคลี่ออกของปัญหาที่สลับซับซ้อน จะนำไปสู่การยกระดับระบบบริการสุขภาพที่มีคุณภาพ มีประสิทธิภาพ และประชาชนคือผู้ที่ได้รับประโยชน์จากความพยายามเหล่านี้