ผลศึกษาชี้กรณีถ่ายโอน รพ.สต.ให้ อบจ. ‘สสจ. สปสช. อบจ.’ ควรทำงานร่วมกันก่อนเพื่อเตรียมความพร้อม

สวรส.เปรียบเทียบผลศึกษาทางเลือกกระจายอำนาจ การถ่ายโอน รพ.สต.สู่ท้องถิ่น ทั้งแบบโอนให้ อบต./เทศบาล และแบบถ่ายโอน รพ.สต.ทั้งจังหวัดไปที่ อบจ. พบมีทั้งข้อดีและข้อด้อย แนะก่อนถ่ายโอนให้ อบจ. ทั้ง สสจ. สปสช. และ อบจ. ควรทำงานร่วมกันก่อนเพื่อเตรียมความพร้อมจัดการสาธารณสุข และ สธ.ควรมีหน่วยงานเตรียมความพร้อมถ่ายโอน รพ.สต.ให้ อบจ.อย่างจริงจังและสนับสนุนการดำเนินงานที่ต่อเนื่อง

ความคืบหน้าในการถ่ายโอนภารกิจโรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบล (รพ.สต.) ไปสังกัดองค์การบริหารส่วนจังหวัด (อบจ.) หลังสิ้นสุดของแผน 2 ของ พ.ร.บ.กำหนดแผนและขั้นตอนการกระจายอำนาจให้แก่องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น (อปท.) พ.ศ. 2542 โดยคณะกรรมการการกระจายอำนาจให้แก่องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น (ก.ก.ถ.) ได้เตรียมเสนอให้คณะรัฐมนตรีอนุมัติแผน 3 เพื่อบังคับใช้กฎหมายฉบับนี้ ซึ่งจะมีการตั้งคณะทำงานเตรียมถ่ายโอน รพ.สต. ให้กับ อบจ. โดยสถาบันวิจัยระบบสาธารณสุข (สวรส.) ได้เคยทำการวิจัยเพื่อประเมินการถ่ายโอนหน่วยบริการปฐมภูมิไปยัง อปท. และรูปแบบทางเลือกการกระจายอำนาจ

นพ.นพพร ชื่นกลิ่น

นพ.นพพร ชื่นกลิ่น ผู้อำนวยการสถาบันวิจัยระบบสาธารณสุข (สวรส.) กล่าวว่า จากการทบทวนบทเรียนทั้งในประเทศและต่างประเทศ พบว่า การกระจายอำนาจด้านสุขภาพเป็นกลไกสำคัญในการปฏิรูประบบสุขภาพ ซึ่งส่งผลทั้งด้านดีและเสียต่อระบบสุขภาพ สร้างการเปลี่ยนแปลงต่อการจัดการในระบบสุขภาพทั้งด้านทรัพยากรบุคคลและงบประมาณ โดยหลักการการกระจายอำนาจ ต้องคำนึงถึงข้อกฎหมาย ซึ่งประเทศไทยได้กำหนดไว้ในรัฐธรรมนูญฯ และมี พ.ร.บ.กำหนดแผนและขั้นตอนการกระจายอำนาจ ในขณะเดียวกันการกระจายอำนาจยังต้องคำนึงถึงความสมดุลของส่วนกลางและท้องถิ่น ซึ่งอาจเป็น อบจ. หรือโครงสร้างองค์กรอื่นๆ ที่สามารถขยายและต่อยอดออกไปให้เกิดการพัฒนาอย่างต่อเนื่อง โดยในทางอุดมคติ การกระจายอำนาจจะต้องมองเห็นผลลัพธ์ที่ชัดเจนว่าประชาชนจะได้ประโยชน์และได้รับบริการที่มีคุณภาพดีกว่าเดิมหรือไม่น้อยกว่าเดิม เข้าถึงบริการดีมีประสิทธิภาพขึ้น โดยไม่กระทบความเป็นธรรมทางสุขภาพ เพราะเป็นเป้าหมายหลักของการกระจายอำนาจ

“ที่ผ่านมา สวรส. ได้รับมอบหมายจากทางกระทรวงสาธารณสุข ศึกษาทางเลือกรูปแบบสำหรับการกระจายอำนาจ และได้มีการพัฒนาข้อเสนอรูปแบบการกระจายอำนาจแบ่งเป็น 2 รูปแบบ 4 ทางเลือก คือ 1.รูปแบบกระจายความรับผิดชอบ (Devolution) โดยการถ่ายโอน รพ.สต. และ 2.รูปแบบกระจายการมอบหมาย (Delegation) โดยการจัดตั้งเขตสุขภาพ ซึ่ง 4 ทางเลือกประกอบด้วย 1) การถ่ายโอน รพ.สต. ที่เหลือไปยัง องค์การบริหารส่วนตำบล (อบต.) และเทศบาลตำบลที่มีศักยภาพ 2) การถ่ายโอน รพ.สต. ไปยัง อบจ. 3) จัดตั้งเขตสุขภาพที่อยู่ภายใต้กำกับของ อปท. โดยอาศัยกฎหมาย อปท. และ 4) จัดตั้งเขตสุขภาพภายใต้คณะกรรมการอิสระ จากตัวแทนภาคส่วนต่างๆ” นพ.นพพร กล่าว

ผศ.ดร.จรวยพร ศรีศศลักษณ์

ทางด้าน ผศ.ดร.จรวยพร ศรีศศลักษณ์ ผู้จัดการงานวิจัย สวรส. กล่าวว่า ทางเลือกที่มีการกล่าวถึงในขณะนี้ คือ ทางเลือกในการถ่ายโอน รพ.สต. ไปให้ อบต. และเทศบาล กับทางเลือกในการถ่ายโอน รพ.สต. ไปให้ อบจ. แทนการโอนไปยัง อบต./เทศบาล จากผลการศึกษาของ สวรส. ได้มีการเปรียบเทียบข้อดีและข้อจำกัด ทั้ง 2 ทางเลือก จากประสบการณ์หลังถ่ายโอนในรอบ 10 กว่าปีที่ผ่านมา พบว่า ทางเลือกการถ่ายโอน รพ.สต. ไปให้ อบต.และเทศบาล ข้อเด่น คือ มีกฎหมายแผนและขั้นตอนการกระจายอำนาจรองรับ เกิดการบริการตอบสนองต่อประชาชนในพื้นที่ เกิดความคล่องตัวในการบริหาร ผู้นำท้องถิ่นมีบทบาทสำคัญในการนำพาการพัฒนาระบบสุขภาพโดยอาศัยภาษีท้องถิ่นอุดหนุน การเข้าถึงบริการง่ายขึ้นและกระตุ้นให้เกิดการซื้อและจัดบริการพื้นที่ เกิดงานด้านสาธารณสุขเชิงรุก เช่น การเยี่ยมบ้านดีขึ้น เพราะเป็นการสร้างฐานเสียงและมีข้อมูลเชิงลึกในการดำเนินงานของนักการเมืองท้องถิ่น

จากงานวิจัยประเมินผลการถ่ายโอน รพ.สต. จำนวน 51 แห่งให้ อบต./เทศบาล ที่ผ่านมาพบว่า คุณภาพการบริการประชาชนใน รพ.สต. อยู่ในระดับเดิมหรือดีกว่าเล็กน้อย ผู้บริหาร อปท. พร้อมที่จะรับการถ่ายโอน บางแห่งยังมีข้อจำกัดด้านองค์ความรู้ในการจัดการ ส่วนผู้บริหาร กสธ. ยังไม่ได้ส่งสัญญาณที่ชัดเจนในระดับนโยบาย ทั้งส่วนกลางและส่วนภูมิภาคยังไม่เคลื่อนไหวเชิงสนับสนุนอย่างชัดเจน และมีความเป็นห่วงระบบบริการสุขภาพที่จะไม่เชื่อมต่อกันอย่างมีประสิทธิภาพดังเดิม ซึ่งการแยกเจ้าของสถานบริการทำให้เกิดการแยกระบบบริการออกไป ขาดความเชื่อมโยงกับกระทรวงสาธารณสุข การเมืองท้องถิ่นมีอิทธิพลสูงต่อเจ้าหน้าที่ รพ.สต. อาจทำให้เกิดการรวมศูนย์อำนาจในระดับพื้นที่

ผศ.ดร.จรวยพร กล่าวต่อไปว่า ส่วนทางเลือกในการถ่ายโอน รพ.สต. ไปให้ อบจ. จะเป็นทางเลือกที่เป็นการแก้ปัญหาที่ อบต. และเทศบาล ที่ขาดศักยภาพทางการเงินและการจัดการ เพราะ อบจ.มีภาระน้อยกว่าและมีสถานะการเงินที่ดีกว่า ซึ่งรูปแบบนี้ไม่ได้ห้ามหรือกีดกันการถ่ายโอน รพ.สต. แก่ อบต. และเทศบาลที่มีศักยภาพเพียงพอหรือไม่มีปัญหาทางการเงิน ทางเลือกนี้จึงเป็นเสมือนทางเลือกเสริมทางเลือกเดิมที่ สธ. ใช้ถ่ายโอนแก่ อบต. และเทศบาล ดังนั้นการดำเนินงานจึงสามารถทำได้เลยเพราะมีกฎหมายรองรับ ซึ่งมีข้อเด่นคือ อบจ. มีสถานะการเงินเข้มแข็ง ศักยภาพการบริหารจัดการที่มากกว่า อาจประสานงานกับส่วนกลางได้ง่าย บุคลากรใน รพ.สต. สามารถโยกย้ายกันได้ภายในจังหวัด แต่ข้อด้อยที่พบคือ การบริหารที่อยู่ระดับสูงกว่า อบต.และเทศบาล คือการใกล้ชิดประชาชนในพื้นที่จะน้อยลง การกำกับ รพ.สต. อาจทำได้ไม่ครอบคลุม บุคลากรที่มีไม่เพียงพอที่จะติดตามกำกับ และอาจสร้างกำแพงบริการที่ไม่เชื่อมต่อระหว่างจังหวัด เกิดการกีดกันการส่งต่อข้ามจังหวัด เป็นต้น

อย่างไรก็ตาม ก่อนที่จะถ่ายโอน รพ.สต. ให้ อบจ.นั้น ควรจะให้สำนักงานสาธารณสุขจังหวัด (สสจ.) สำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ (สปสช.) และ อบจ. นั้น ได้ร่วมทำงานด้วยกันก่อน เพื่อจัดทำแผนการเตรียมความพร้อมในการจัดการด้านสาธารณสุข เช่น แผนพัฒนาระบบการส่งต่อผู้ป่วย แผนการรองรับในภาวะวิกฤตและการติดต่อของโรคระบาด แผนในการวางระบบการจัดการด้านสุขภาพ นำไปสู่การสร้างความเชื่อมั่นว่า อบจ. จะจัดการด้านสาธารณสุขได้อย่างมีมาตรฐาน กระทรวงสาธารณสุขควรมีหน่วยงานที่ดำเนินการเพื่อเตรียมความพร้อมในการถ่ายโอน รพ.สต. ให้ อบจ. อย่างจริงจังและสนับสนุนการดำเนินงานอย่างต่อเนื่อง หรืออาจพิจารณาจัดตั้งคณะกรรมการกำหนดกลไก กระบวนการ หลักเกณฑ์และวิธีการประเมินความพร้อมของ อบจ. เพื่อรองรับการถ่ายโอน รพ.สต. โดยเลือกดำเนินการในจังหวัดที่ อบจ. มีความพร้อมก่อน