รู้จัก “สงขลาโมเดล” ต้นแบบการจัดบริการสุขภาพให้แก่กลุ่มผู้ต้องขัง

กลุ่มผู้ต้องขัง นับเป็นประชากรกลุ่มเปราะบางทางด้านสุขภาพอีกกลุ่มนอกเหนือจากกลุ่มคนไร้บ้านและผู้ไม่มีสถานะทางทะเบียน เนื่องด้วยมีการหมุนเวียนย้ายเข้าออกเรือนจำตลอดเวลา ประกอบกับลักษณะของเรือนจำที่มีการปิดกั้นพื้นที่ จำนวนผู้ต้องขังที่อยู่รวมกันอย่างแออัด ทำให้มีความเสี่ยงสูงทางด้านสุขภาพ อีกทั้งเข้าถึงการรักษาพยาบาลได้ลำบากเพราะมีขั้นตอนที่เข้มงวดในการขออนุญาตไปรักษาตัวในหน่วยบริการภายนอกเรือนจำ

นพ.ชูชัย ศรชำนิ รองเลขาธิการสำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ (สปสช.) กล่าวว่า การจัดบริการทางการแพทย์และสาธารณสุขเพื่อให้ประชาชนคนไทยมีสุขภาพดีต้องไม่เว้นคนที่อยู่ในเรือนจำด้วย เพราะผู้ต้องขังก็เกิดแก่เจ็บตายเหมือนคนทั่วไป สปสช.จึงมองหาแนวทางการจัดระบบบริการในสิ่งที่จำเป็นให้แก่ผู้ต้องขัง ไม่ว่าจะเป็นการส่งเสริมสุขภาพ ป้องกันโรคหรือแม้แต่การรักษาพยาบาล

ทั้งนี้ การดำเนินการในภาพใหญ่ของ สปสช. กระทรวงสาธารณสุข และกรมราชทัณฑ์ มีอยู่ 3-4 เรื่อง คือ 1.การจัดการความเสถียรของการลงทะเบียนสิทธิของผู้ต้องขัง 2.มาตรฐานการจัดบริการทางการแพทย์และมาตรฐานการส่งเสริมสุขภาพและป้องกันโรค ซึ่งไม่ได้เพียงแค่การให้บริการที่ดี แต่ยังช่วยการตีตราผู้ต้องขังกรณีไปรับบริการภายนอกเรือนจำ และลดภาระงานของเจ้าพนักงานผู้คุมอีกด้วย

ขณะเดียวกัน สปสช.ยังมองถึงการส่งเสริมการขึ้นทะเบียนหน่วยบริการปฐมภูมิในเรือนจำ เพื่อให้พยาบาลของเรือนจำ ทำงานร่วมกับฝ่ายเวชกรรมสังคมของโรงพยาบาล โดยมีโมเดลทางการเงินของ สปสช.เข้ามาสนับสนุน เช่นเดียวกันเรื่องการส่งเสริมสุขภาพและป้องกันโรค เช่น วัณโรค เอดส์ ไข้หวัดใหญ่ รวมทั้งปัญหาสุขภาพจิตของผู้ต้องขัง ก็จะได้ร่วมมือกันทำงานคัดกรองให้เข้มข้นขึ้น โดย สปสช.จะมีโมเดลทางการเงินมาให้

ด้าน กิตติพัฒน์ เดชะพหุล รองอธิบดีกรมราชทัณฑ์ กล่าวว่า ปัจจุบันกรมราชทัณฑ์รับผิดชอบผู้ต้องขัง 3.6 แสนคน อัตรากำลังของข้าราชการอยู่ที่ 1.32 หมื่นคน เกิดกว่าความสามารถที่จะรับได้ 3 เท่าตัว ซึ่งด้วยความรู้สึกที่เป็นมนุษย์ เมื่อเห็นผู้ต้องขังเจ็บป่วย เห็นความทุกข์ทรมานของคน ทางกรมก็อยากช่วยให้เต็มที่ อย่างไรก็ดี แม้ทำด้วยความเมตตาแต่ก็ต้องระมัดระวังเพราะเคยมีกรณีผู้ต้องขังหลบหนีระหว่างการออกไปรับบริการที่โรงพยาบาลภายนอกเรือนจำ

“วันนี้เจ้าหน้าที่หมื่นกว่าคนมีภาระต้องไปเฝ้าผู้ต้องขังที่ป่วยเข้าโรงพยาบาล ต้องใช้เจ้าพนักงาน 2 คน เฝ้าผู้ต้องขัง 1 คน เสร็จงานจากเรือนจำก็ไม่ได้กลับบ้านแต่ไปนอนโรงพยาบาล นอนขดตัวอยู่ตามทางเดิน เฝ้ายิ่งกว่าเฝ้าญาติตัวเองอีกเพราะถ้าผู้ต้องขังหลบหนีแล้วภายใน 90 วันถ้ายังตามตัวมาไม่ได้ ต้องโดนตั้งกรรมการสอบวินัยร้ายแรง ให้ออกจากราชการไว้ก่อน และโดนคดีอาญา จำคุกไม่เกิน 2 ปีอีก เราก็ต้องจำใจลงโทษน้องๆ เพราะกฎหมายกำหนดไว้อย่างนั้น” รองอธิบดีกรมราชทัณฑ์ กล่าว

ด้วยเหตุนี้ ทางกรมราชทัณฑ์เองจึงพยายามพึ่งพาตัวเอง เช่น การสร้างโรงพยาบาลของกรมเอง เพื่อที่หากไม่จำเป็นจริงๆ จะได้ไม่ต้องส่งตัวผู้ต้องขังไปรับบริการภายนอกและไม่ต้องจัดเวรเฝ้า อย่างไรก็ตาม โรงพยาบาลของกรมราชทัณฑ์ยังไม่สามารถให้บริการส่วนภูมิภาคได้ เพราะปัจจุบันก็รับภาระหนักมาก ทั้งผู้ต้องขังติดเตียงและผู้ต้องขังที่ป่วยร้ายแรงจากทั่วประเทศ ดังนั้นในส่วนภูมิภาคจึงต้องหวังพึ่งโรงพยาบาลในพื้นที่

ทั้งนี้ในพื้นที่ จ.สงขลา นับเป็นตัวอย่างที่ดีในการดัดแปลงอาคารเพื่อเป็นสถานบริการให้แก่ผู้ต้องขังภายในพื้นที่เรือนจำ โดยการสนับสนุนทั้งบุคลากรและเวชภัณฑ์จากโรงพยาบาลสงขลา ช่วยให้ลดการส่งตัวผู้ต้องขังไปรับการรักษาข้างนอก ซึ่งในมุมของของกรมราชทัณฑ์มองว่าโมเดลนี้เป็นโมเดลที่ดี เพราะผู้ป่วยยังนอนอยู่ในรั้วกำแพงอีกทั้งหลายๆเรือนจำบริเวณใกล้เคียงยังได้พึงพาอาศัยได้ด้วย และค่าใช้จ่ายในการปรับปรุงอาคารก็ไม่มากนัก ส่วนมุมมองของ สปสช.ก็มองว่าพื้นที่นี้เป็นกรณีตัวอย่างของการเชื่อมระบบบริการของกระทรวงสาธารณสุขเข้ากับกรมราชทัณฑ์ ช่วยให้ผู้ต้องขังเข้าถึงแพทย์ ยา และวัคซีนต่างๆ ได้ดีขึ้น อีกทั้งมีแนวคิดจะนำโมเดลของที่นี่ไปขยายผลแก่เรือนจำอื่นๆต่อไป

พิชญณันท์ อินจันทร์ พยาบาลวิชาชีพชำนาญการ ทัณฑสถานบำบัดพิเศษสงขลา ให้ข้อมูลถึงรูปแบบการจัดระบบบริการสุขภาพสำหรับผู้ต้องขังในพื้นที่ จ.สงขลาว่า ในพื้นที่นี้มีเรือนจำ 4 แห่ง ประกอบด้วย ทัณฑสถานบำบัดพิเศษสงขลา เรือนจำกลางสงขลา เรือนจำจังหวัดสงขลา และทัณฑสถานหญิงสงขลา รวมจำนวนผู้ต้องขังประมาณ 11,000 คน พยาบาล 11 คน ขึ้นทะเบียนสิทธิหลักประกันสุขภาพแล้ว 97.94% ซึ่งเดิมทีเรือนจำแต่ละแห่งจะนำตัวผู้ต้องขังไปโรงพยาบาล จะมีกระบวนการเยอะมาก ตั้งแต่พยาบาลตรวจในชั้นแรก ถ้าพยาบาลดูแลไม่ได้ต้องทำหนังสือขออนุญาตผู้บังคับบัญชาเพื่อนำไปตรวจข้างนอก ต้องใช้กำลังเจ้าหน้าที่ 2 คนในการเฝ้า และใช้เวลาที่โรงพยาบาล 190-210 นาที/คน

ด้วยเหตุนี้ ตั้งแต่ปี 2557 จึงมีโครงการจัดบริการรักษาเชิงรุกในทัณฑสถาน โดยมีวัตถุประสงค์เพื่อจัดบริการสุขภาพให้แก่ผู้ต้องขัง เพิ่มการเข้าถึงบริการสุขภาพ ลดการตีตราจากสังคม ลดการแออัดในโรงพยาบาล ลดภาระงานควบคุมผู้ต้องขังในโรงพยาบาล และป้องกันการหลบหนีของผู้ต้องขัง ซึ่งการดำเนินงานจะมีบุคลากรและเจ้าหน้าที่จากโรงพยาบาลสงขลาเข้ามาให้บริการทุกวันพฤหัสบดีของสัปดาห์ ตั้งแต่ 8.30-12.00 น.

“เราใช้เวลา Set up ระบบอยู่ 3 เดือน มีการปรับปรุงสถานที่ มีห้องพักแพทย์ ห้องจ่ายยา ห้องผ่าตัดเล็ก ระบบยาก็ใช้แบบเดียวกับโรงพยาบาล มีบุคลากรจากโรงพยาบาลสงขลาที่ให้บริการทั้ง 4 เรือนจำ ประกอบด้วยแพทย์ 1 คน เภสัชกร 2 คน พยาบาลวิชาชีพ 2 คน และเจ้าหน้าที่คอมพิวเตอร์ซึ่งเชื่อมโยงระบบของเรือนจำเข้ากับโรงพยาบาล เท่ากับเราตรวจคนไข้เหมือนได้นำคนไข้ออกไปโรงพยาบาล การให้บริการด้านยาก็มีเภสัชกรเข้ามาจ่ายยา มีการประเมินเทคนิคการใช้ยา การเฝ้าระวังการแพ้ยา การเฝ้าระวังยาหมดอายุ ผู้ป่วยโรคเรื้อรัง ใน 4 เรือนจำนี้มีประมาณ 400 คน พยาบาลแต่ละเรือนจำเขียนจะข้อมูลอาการโรค วัดสัญญาณชีพมา แพทย์ที่เข้าตรวจก็สามารถเรียกดูข้อมูลจากคอมพิวเตอร์และสั่งยาได้ คนไข้ก็ไม่ต้องออกไปที่โรงพยาบาล” พิชญณันท์ กล่าว

พิชญณันท์ กล่าวอีกว่า นับตั้งแต่เริ่มจัดบริการเชิงรุกในเรือนจำ พบว่าแนวโน้มจำนวนผู้ป่วยลดลง และแนวโน้มการส่งตัวไปรักษาภายนอกเรือนจำก็ลดลง โดยใน 2559 มีผู้เข้ารับบริการทั้ง 4 เรือนจำ 1,334 ราย มีการ refer ไปพบแพทย์เฉพาะทาง 10.18% ส่งแล็บโดยที่ผู้ต้องขังไม่ต้องออกจากเรือนจำ 11.57% แต่มาถึงปี 2560 จำนวนผู้รับบริการน้อยลง การ refer ลดลงเหลือ 8.15% แต่จะเพิ่มการส่งแล็บ เช่น ส่งตรวจปัสสาวะ ส่งเลือดตรวจวินิจฉัย เป็น 19.85% โดยพยาบาลของเรือนจำเป็นผู้ส่งให้ แล้วสัปดาห์ต่อมาแพทย์ก็จะติดตามผลแล็บชิ้นนั้น

ทั้งนี้ นอกจากบริการตรวจรักษาแล้ว ยังมีบริการทันตกรรม ซึ่งทันตแพทย์จากโรงพยาบาลจะเข้ามาให้บริการปีละ 2 ครั้ง แต่ละครั้งมีผู้ต้องขังเข้ารับบริการประมาณ 200-300 คน รวมทั้งมีคลินิกสุขภาพใจ มีการทำแบบประเมินความเครียด แบบคัดกรองอาการทางจิต และแบบคัดกรองภาวะซึมเศร้า หากแพทย์ตรวจพบว่าผู้ต้องขังมีอาการทางจิต ก็จะประเมินปัญหาและให้คำแนะนำ แต่ถ้ามีปัญหาจริงๆก็จะส่งตัวไปรับบริการที่โรงพยาบาลสงขลา

“นอกจากนี้ เรายังจัดกิจกรรมส่งเสริมให้ความรู้สุขภาพ โดยได้รับการสนับสนุนวิทยากรจากโรงพยาบาลสงขลา การส่งเสริมสุขภาพก็มีวัคซีนตามฤดูกาล มีเอกซเรย์ปีละ 1 ครั้ง ในส่วนของโรค HIV ก็จะมีการตรวจเลือดทุกๆ ปี ส่วนการตรวจประเมินมาตรฐานต่างๆ ที่เป็นเกณฑ์ของกระทรวงสาธารณสุขและของกรมราชทัณฑ์ เราก็ได้รับการสนับสนุนจากสำนักงานสาธารณสุขจังหวัดและโรงพยาบาลสงขลาเป็นพี่เลี้ยง ซึ่งล่าสุดเราได้รับการรางวัลเป็นศูนย์บริการสุขภาพชุมชนดีเด่นระดับเพชรประจำปี 2561-2562“ พิชญณันท์ กล่าว

ทั้งนี้ นอกจากการจัดบริการโดยบุคลากรทางการแพทย์แล้ว ทางทัณฑสถานบำบัดพิเศษสงขลายังได้จัดอบรมอาสาสมัครในเรือนนอนปีละ 1-2 ครั้ง เพื่อช่วยงานสถานพยาบาล เช่น การวัดสัญญาณชีพ การซักประวัติเบื้องต้น รวมทั้งคอยดูแลและรายงานข้อมูลสุขภาพของแต่ละเรือนนอน มีการประชุมเดือนละ 1 ครั้งเพื่อชื่นชมผลงานและเอาปัญหาแต่ละเรือนนอนมาแบ่งปันความรู้กัน

“สิ่งต่างๆ เหล่านี้ทำให้เห็นว่าการเข้าถึงบริการสุขภาพที่เต็มรูปแบบจะช่วยลดจำนวนผู้ป่วย ลดการแอดมิทที่โรงพยาบาลสงขลา ลดจำนวนเตียงที่ไปนอนค้าง รวมทั้งอัตราการนอนเฉลี่ยก็ลดลงเช่นกัน” พิชญณันท์ กล่าว

นพ.ชาติชาย มิตรกูล

ด้าน นพ.ชาติชาย มิตรกูล รองผู้อำนวยการฝ่ายการแพทย์ โรงพยาบาลสงขลา กล่าวว่า การดูแลสุขภาพผู้ต้องขังถือเป็นหน้าที่อีกประการหนึ่งของบุคลากรสาธารณสุขในการดูแลสุขภาพประชาชน ซึ่งในส่วนของโครงการความร่วมมือระหว่างโรงพยาบาลสงขลากับทัณฑสถานในช่วงแรกเน้นการตรวจรักษาคนไข้ โดยโรงพยาบาลส่งทีมงานแพทย์อาสาเข้าไปตรวจโรคทั่วไปในทัณฑสถานไป ต่อมาความร่วมมือมีมากขึ้นเรื่อยๆ นอกจากตรวจรักษาแล้วก็เริ่มมีส่งเสริมป้องกันโรค ตั้งแต่ตรวจร่างกาย ตรวจเลือด ตรวจหาวัณโรค เบาหวาน ความดัน มีทันตแพทย์ไปดูแลฟัน ทำให้ปัจจุบันผู้ต้องขังมีความจำเป็นต้องออกมารับบริการที่โรงพยาบาลน้อยลง

อย่างไรก็ตาม ก็ยังมีคนไข้ที่เหนือความสามารถของแพทย์ ก็จะมีระบบส่งตัวมาโรงพยาบาล แรกๆ ก็ประสานตามปกติ ส่งตัวมาอยู่ปะปนกับผู้ป่วยปกติ แต่ช่วงหลังทางโรงพยาบาลจัดสถานที่เฉพาะเพื่อรอตรวจแยกจากผู้ป่วยอื่นๆ ข้อดีคือไม่ปะปนกับผู้ป่วยทั่วไปซึ่งผู้ต้องขังอาจถูกมองไม่ดีแล้วรู้สึกไม่มั่นใจ อีกทั้งมีโอกาสได้พบปะญาติได้บ้างตามสมควร และในอนาคตยังอยู่ระหว่างการปรับปรุงให้มีวอร์ดผู้ป่วยแยกจากวอร์ดปกติ คาดว่าอีกไม่นานก็น่าจะเห็นผลเป็นรูปธรรม

นพ.ชุมพร ลัภกิตโร หัวหน้ากลุ่มงานเวชกรรมสังคม โรงพยาบาลสงขลา หนึ่งในแพทย์อาสาที่มาตรวจในเรือนจำ กล่าวว่า การเข้ามาตรวจรักษาในเรือนจำเป็นการทำด้วยใจ ด้วยความเป็นแพทย์ก็ทำงานเพื่อผู้ป่วยโดยไม่ได้แบ่งแยกว่าเป็นคนทั่วไปหรือผู้ต้องขัง ยิ่งกับคนกลุ่มนี้ยิ่งน่าสงสารเพราะด้อยโอกาสในการเข้าถึงแพทย์อยู่แล้ว บางคนป่วยซ้ำๆซากๆ อาการไม่ทุเลา จึงอยากให้คนกลุ่มนี้เข้าถึงบริการได้มากขึ้นและตัดสินใจเข้ามาให้บริการถึงในเรือนจำ

นพ.ชุมพร ลัภกิตโร

นพ.ชุมพร กล่าวต่อไปว่า โรคที่พบเจอในกลุ่มผู้ต้องขังมี 2 กลุ่มคือ 1.โรคเรื้อรัง เช่น โรคหัวใจ เบาหวาน ความดันโลหิตสูง ต้องได้รับยาอย่างต่อเนื่อง บางส่วนเป็นมาตั้งแต่ก่อนถูกคุมขัง แล้วยังมีโรคที่เกิดหลังเข้าเรือนจำ เช่น โรคผิวหนัง โรคจากการใช้กล้ามเนื้อต่างๆ 2.โรคเฉพาะด้าน เช่น ตาต้อกระจก แนวทางการรักษาก็จะรักษาในเบื้องต้น ถ้าอาการลุกลามก็จะส่งตัวไปพบแพทย์เฉพาะทางต่อไป

นพ.ชุมพร กล่าวทิ้งท้ายว่า ปัญหาที่พบจากการทำโครงการนี้คือแพทย์ไม่ค่อยอยากมาตรวจในเรือนจำ เหตุผลหลักๆ คือส่วนใหญ่เป็นแพทย์เฉพาะทาง ซึ่งโอกาสที่จะออกไปรักษาในชุมชนก็มีน้อยอยู่แล้ว และอีกกลุ่มที่กังวลเรื่องความปลอดภัย รู้สึกมีความเสี่ยง ทางโรงพยาบาลเคยสร้างแรงจูงใจให้แพทย์เข้ามาตรวจโดยการนับแต้ม P4P แต่ก็ไม่มีคนมาสมัคร ดังนั้นปัจจุบันจึงมีแพทย์เพียง 2 คนที่สลับกันมาให้บริการ

“มี 2 คนก็พอช่วยกันได้ แต่ถ้ามีคนเดียวคงไม่ไหวแน่นอนเพราะถ้าเกิดติดธุระหรือไปอบรมราชการก็จะไม่มีคนมาตรวจ ดังนั้นหากจะนำโมเดลนี้ไปขยายผลทั่วประเทศ ผู้ผู้กำหนดนโยบายก็ต้องคำนึงถึงการสร้างแรงจูงใจให้แพทย์ด้วย ที่สำคัญคือตัวผู้บริหารโรงพยาบาลต้องมองว่างานนี้เป็นนโยบายที่ต้องทำ ปกติเราก็ออกไปทำงานในชุมชนกันอยู่แล้ว บุคลากรก็มี แต่พอเป็นเรือนจำทำไมไม่อยากมา มาสัปดาห์ละครั้งมันทำได้อยู่แล้ว อย่างเภสัชกรเขาก็หมุนเวียนกันมา แต่แพทย์ทำไมจัดเวรมาไม่ได้ ดังนั้นผู้บริหารบางทีก็ต้องใช้ความเด็ดขาดด้วย บางครั้งก็ต้องบังคับกันว่าเป็นนโยบาย ขณะเดียวกัน ในภาพของกระทรวงสาธารณสุข ก็อาจต้องปรับระบบสร้างแรงจูงใจเพิ่ม เช่น ให้แต้ม P4P ส่วนทางกรมราชทัณฑ์อาจมีเงินสมทบหรือค่าตอบแทนเพิ่มเติมนอกจากที่โรงพยาบาลให้” นพ.ชุมพร กล่าวทิ้งท้าย