นิตยสารระดับโลก The Economist ฉบับวันที่ 26 เมษายน 2561 รายงานเกี่ยวกับสถานการณ์บริการสุขภาพและการประกันสุขภาพโดยภาครัฐของประเทศสหรัฐอเมริกา โดยระบุว่า สหรัฐฯ เป็นประเทศเดียวในกลุ่มชาติร่ำรวยที่ยังคงขาดหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า

คลินิก Arlington Free Clinic ในรัฐเวอร์จิเนียของสหรัฐอเมริกาคล้ายดั่งอยู่กันคนละโลกกับคลินิกในแถบแอฟริกา แพทย์และพยาบาลที่นี่ล้วนอุทิศกำลังกายเพื่อให้ผู้ป่วยที่ขาดประกันสุขภาพได้รับการดูแลรักษาไม่ต่างจากโรงพยาบาลเอกชนใกล้เคียง คลินิกยังให้บริการรักษาพยาบาลที่ครอบคลุมและเปี่ยมด้วยคุณภาพเมื่อเทียบกับคลินิกเพื่อผู้ยากไร้กว่าพันแห่งที่กระจายอยู่ทั่วสหรัฐ แต่ถึงกระนั้นคลินิกแห่งนี้ก็ยังคงต้องอาศัยระบบลอตเตอรีเพื่อสุ่มผู้ป่วยที่จะได้รับการรักษาจากแพทย์เฉพาะทางโดยไม่เสียค่าใช้จ่าย

แม้ว่ากฎหมาย Affordable Care Act ของสหรัฐมีผลบังคับใช้มาตั้งแต่ปี 2553 แต่สหรัฐก็ยังคงล้าหลังในแง่การเข้าถึงบริการรักษาพยาบาล และเป็นประเทศร่ำรวยเพียงชาติเดียวที่ยังคงขาดหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าทั้งที่มีโรงพยาบาลที่มีคุณภาพดีติดอันดับโลก ขณะที่ค่ารักษาพยาบาลก็สูงลิ่วถึงระดับที่กลายเป็นหายนะทางการเงิน

มาตรการคุ้มครองการรักษาพยาบาลสำหรับทหารผ่านศึกและครอบครัวซึ่งอดีตประธานาธิบดีอับราฮัม ลินคอล์นของสหรัฐประกาศภายหลังสิ้นสุดสงครามกลางเมืองถือเป็นหนึ่งในบริการสุขภาพซึ่งรัฐเป็นผู้อุดหนุนที่มีขนาดใหญ่ที่สุดในครั้งนั้น อย่างไรก็ดีสหรัฐไม่เคยก้าวตามกลุ่มประเทศในยุโรปและเอเชียตะวันออกซึ่งมุ่งหน้าสู่หลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า โดยปัจจุบันประเมินว่าตัวเลขการขาดประกันสุขภาพในชาวอเมริกันต่ำกว่าวัยเกษียณนั้นสูงถึงร้อยละ 10 (ผู้สูงอายุได้รับความคุ้มครองจากโครงการ Medicare) โดยมีพิสัยระหว่างร้อยละ 6-17 ในแต่ละรัฐ

ปัญหาดังกล่าวมีผู้ชี้สาเหตุไว้หลายประการรวมถึงวัฒนธรรมปัจเจกนิยมอันหยั่งรากลึกในสังคมอเมริกา นักการเมืองฟากรีพับลิกันจำนวนมากมองว่าการรักษาพยาบาลไม่ใช่สิทธิแต่เป็นสินค้าบริการซึ่งประชาชนเลือกที่จะซื้อ (หรือไม่ซื้อ) และประชาชนควรตระหนักถึงความสำคัญที่จะลงทุนด้านบริการรักษาพยาบาลของตนเอง นอกจากนี้ยังอาจมีสาเหตุมาจากผลประโยชน์ทางธุรกิจซึ่งไม่จูงใจให้แพทย์ปฏิรูปการบริการสุขภาพอย่างจริงจัง

ที่สำคัญชาวอเมริกันราวครึ่งหนึ่งมีประกันสุขภาพที่นายจ้างเสนอให้เป็นสวัสดิการ (ดูแผนที่) อันเป็นผลจากนโยบายของอดีตประธานาธิบดีแฟรงคลิน รูสต์เวลในช่วงสงครามโลกครั้งที่ 2 ซึ่งตรึงอัตราเงินเดือนแต่อนุญาตให้ผู้ประกอบการเพิ่มสวัสดิการเพื่อที่จะรั้งลูกจ้างเอาไว้ สัดส่วนแรงงานที่มีประกันสุขภาพเพิ่มขึ้นจากร้อยละ 10 ในปี 2483 มาที่เกือบร้อยละ 30 ในอีก 7 ปีต่อมาและทำให้ภาคเอกชนเข้ามามีบทบาทในระบบบริการสุขภาพ และปัญหาที่เกิดขึ้นในสหรัฐทุกวันนี้เป็นที่ประจักษ์ทั่วโลกว่านโยบายซื้อประกันสุขภาพโดยเสรีไม่ได้รับรองว่าประชาชนทุกคนจะมีประกันสุขภาพ

กฎหมาย Affordable Care Act ได้ขยายการประกันสุขภาพของบริการ Medicaid และอุดหนุนการซื้อประกันสุขภาพสำหรับผู้ยากไร้ กฎหมายนี้ประสบความสำเร็จในการลดจำนวนชาวอเมริกันที่ขาดประกันสุขภาพลงมาที่ 28 ล้านคนจากตัวเลขเดิมที่ 44 ล้านคน

แต่ถึงกระนั้นก็มองกันว่ากฎหมายดังกล่าวยังคงมีช่องโหว่การอุดหนุนสำหรับกลุ่มที่ไม่ได้มีสถานะการเงินย่ำแย่ตามเกณฑ์ของ Medicaid แต่ขณะเดียวกันก็ไม่ร่ำรวยพอที่จะซื้อประกันสุขภาพส่วนบุคคล และจากคำพิพากษาของศาลฎีกาเมื่อปี 2553 ส่งผลให้รัฐบาลท้องถิ่น 18 รัฐตัดสินใจไม่ขยายบริการ Medicaid และนำไปสู่อัตราที่สูงของของชาวอเมริกันที่ไม่มีประกันสุขภาพ

เมื่อปีก่อนสภาคองเกรสภายใต้อิทธิพลของพรรครีพับลิกันพยายามล้มกฎหมาย Affordable Care Act แต่ไม่เป็นผลสำเร็จ ขณะที่พรรคเดโมแครตได้รับเสียงชื่นชมอย่างล้นหลามจากจุดยืนคัดค้านการล้มกฎหมายดังกล่าว ปัจจุบันเดโมแครตมองว่าสหรัฐได้มาถึงโค้งสุดท้ายบนเส้นทางสู่หลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าแล้ว ขณะที่ผลสำรวจความคิดเห็นโดยภาคเอกชนด้านนโยบายสาธารณสุขชี้ว่า ชาวอเมริกันเริ่มหันมามองระบบกองทุนสุขภาพรายเดียว (รัฐบาลเป็นผู้รับผิดชอบค่ารักษาพยาบาล) โดยเฉพาะในกลุ่มที่ไม่ยึดติดกับพรรคการเมือง จึงเป็นที่น่าเชื่อว่าผู้สมัครชิงตำแหน่งประธานาธิบดีคนต่อไปจากพรรคเดโมแครตจะลงชิงชัยโดยชูหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าเป็นนโยบายหลัก

แม้จะยึดเอาการขยายความคุ้มครองการรักษาพยาบาลเป็นนโยบายหลัก แต่พรรคเดโมแครตก็ยังคงให้ความสำคัญกับนโยบายลดรายจ่ายสำหรับผู้ที่มีประกันสุขภาพแล้ว ดังที่รายงานเมื่อปี 2560 ชี้ว่าราวร้อยละ 28 ของชาวอเมริกันอายุน้อยกว่า 65 ปี (ราว 41 ล้านคน) ทำประกันสุขภาพต่ำกว่าต้นทุนที่แท้จริง ซึ่งหมายความว่าคนกลุ่มนี้ต้องจ่ายทั้งเบี้ยประกันสุขภาพขณะเดียวกันก็ต้องรับผิดชอบส่วนต่างค่ารักษาพยาบาลเอง

รายจ่ายสุขภาพเมื่อปี 2559 ของสหรัฐอยู่ที่ 10,348 ดอลลาร์/คน ซึ่งสูงกว่าเกือบ 2 เท่าเมื่อเทียบกับอัตราเฉลี่ยในกลุ่มประเทศร่ำรวย รายจ่ายของสหรัฐอยู่ที่ร้อยละ 17.9 ของจีดีพีเทียบกับค่าเฉลี่ยร้อยละ 10.7 ในกลุ่มประเทศร่ำรวย (ดูภาพประกอบ) แม้ส่วนหนึ่งเป็นเพราะสหรัฐมีอัตราที่สูงของการใช้บริการรักษาพยาบาลราคาแพง (เช่น เอ็มอาร์ไอ/ซีทีสแกนและการผ่าตัด) แต่สาเหตุสำคัญมาจากปัจจัยด้านค่ารักษาพยาบาลที่แพงกว่า โดยมีรายงานว่าค่ารักษาในโรงพยาบาลและค่ายาโดยเฉลี่ยในสหรัฐสูงกว่าร้อยละ 60 เมื่อเทียบกับในยุโรป

ผลประโยชน์มหาศาล

ค่าใช้จ่ายที่สูงสะท้อนความไม่เป็นอันหนึ่งอันเดียวกันของตลาดประกันสุขภาพ ค่ารักษาพยาบาลสำหรับบางหัตถการอาจต่างกันราวฟ้ากับเหว เช่น ค่าผ่าตัดไส้ติ่งซึ่งอาจมีราคาตั้งแต่ 1,500-183,000 ดอลลาร์ขึ้นอยู่กับว่าใครเป็นผู้รับประกัน แน่นอนว่าปัญหานี้ได้ส่งผลไปถึงต้นทุนการบริการด้วยดังที่พบว่าอัตรากำลังแพทย์ที่เพิ่มขึ้น 150% ในระหว่างปี 2518-2555 นั้นเทียบไม่ได้เลยกับตัวเลขผู้บริหารซึ่งเพิ่มขึ้นถึง 3,200%

แม้แผนนโยบายส่วนใหญ่ต่างชูการให้บริการรักษาพยาบาลที่ครอบคลุมมากขึ้นด้วยค่ารักษาพยาบาลที่ต่ำลง แต่ก็แผนนโยบายดังกล่าวก็ยังคงมีความแตกต่างด้านรายละเอียดเป็น 4 แนวทาง โดยแนวทางแรกชูระบบสุขภาพแบบกองทุนเดียวโดยผลักดันให้บริการ Medicare รับภาระด้านค่ารักษาพยาบาลเกือบทั้งหมด

“ปัญหาที่เกิดขึ้นในสหรัฐทุกวันนี้เป็นที่ประจักษ์ทั่วโลกว่า นโยบายซื้อประกันสุขภาพโดยเสรีไม่ได้รับรองว่าประชาชนทุกคนจะมีประกันสุขภาพ”

แนวทางที่ 2 มองไปที่การขยายการเข้าถึงบริการ Medicare อย่างค่อยเป็นค่อยไป ทั้งโดยการลดเกณฑ์อายุหรือเปิดให้บริการในพื้นที่ซึ่งไม่มีประกันสุขภาพเอกชนหรือมีน้อย โดยมีผู้เสนอแนวคิดให้รัฐบาลสหรัฐขยายบริการ Medicare ถ้วนหน้าโดยอนุญาตให้ประชาชนยังคงมีประกันสุขภาพที่ได้รับจากนายจ้างตราบเท่าที่ประกันสุขภาพดังกล่าวมีค่าใช้จ่ายและมีสิทธิประโยชน์เทียบเคียงกับ Medicare

แนวทางที่ 3 คืออนุญาตให้ชาวอเมริกันที่มีฐานะดีสามารถซื้อบริการ Medicaid ซึ่งนั่นหมายความว่ารัฐบาลท้องถิ่นอันเป็นผู้บริหาร Medicaid จะกลายเป็นหัวหอกของหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าแทนรัฐบาลกลาง และแนวทางที่ 4 อาศัยการปรับปรุงรายละเอียดของกฎหมาย Affordable Care Act เช่น ให้รัฐเป็นผู้รับประกันส่วนต่างค่ารักษาพยาบาลสำหรับผู้ที่มีประกันสุขภาพส่วนบุคคลเป็นต้น

ปัจจุบันยังคงมีความเข้าใจผิดอยู่มากเกี่ยวกับนิยามระบบบริการสุขภาพกองทุนเดียว การที่ชาวอเมริกันส่วนใหญ่ก็ยังคงพอใจกับความคุ้มครองการรักษาพยาบาลที่ตนมีอยู่ทำให้มองว่าแนวคิดระบบบริการสุขภาพกองทุนเดียวอาจไม่ได้รับการสนับสนุนมากนัก นอกจากนี้ยังไม่มีอะไรรับประกันได้ว่าค่ารักษาพยาบาลต่ำลงหลังจากที่เปลี่ยนมาใช้ระบบกองทุนเดียว ขณะเดียวกันก็เชื่อว่าสถานพยาบาลจะพยายามล็อบบีอย่างเต็มที่เพื่อตรึงค่ารักษาพยาบาลไว้ที่ระดับเดิม

ทิศทางของสหรัฐนับจากนี้ขึ้นอยู่กับว่าจะเกิดอะไรขึ้นต่อระบบสุขภาพในระหว่างที่ประธานาธิบดีโดนัลด์ ทรัมป์ยังคงรั้งเก้าอี้ผู้นำสหรัฐ ความพยายามโละกฎหมาย Affordable Care Act อาจทำให้ตัวเลขประชาชนที่ไม่มีประกันสุขภาพหรือมีประกันซึ่งต่ำกว่าต้นทุนที่แท้จริงเพิ่มขึ้นในอีกไม่กี่ปีข้างหน้า ซึ่งหากระบบสุขภาพของสหรัฐย่ำแย่ลงไปกว่าเดิมก็อาจเป็นได้ว่าพรรคเดโมแครตจะดำเนินการปฏิรูปอย่างจริงจังหากชนะการเลือกตั้งประธานาธิบดีในสมัยหน้า แต่ถึงตอนนั้นบรรดาประเทศกำลังพัฒนาก็น่าจะเริ่มมีหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าเป็นรูปธรรมแล้วซึ่งจะยิ่งเป็นการตอกย้ำความล้าหลังของสหรัฐมากขึ้นไปอีก

แปลจาก America is a health-care outlier in the developed world นิตยสาร The economist ฉบับวันที่ 26 เมษายน 2561