ลดอัตราตายภายใต้งบสาธารณสุขรัดกุม

นิตยสารระดับโลก The Economist ฉบับวันที่ 26 เมษายน 2561 รายงานเกี่ยวกับการใช้งบประมาณด้านสาธารณสุขของภาครัฐ พร้อมยกตัวอย่างระบบหลักประกันสุขภาพของประเทศไทย โดยระบุว่า

"การใช้จ่ายด้านสุขภาพที่มากขึ้นและฉลาดขึ้นสามารถช่วยชีวิตคนนับล้านได้"

"หลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าจะเกิดขึ้นได้ก็ต่อเมื่อภาครัฐทุ่มเทอย่างจริงจัง"

The Economist รายงานว่า กลุ่มแพทย์และนักเศรษฐศาสตร์สาธารณสุขอภิปรายในวารสาร Lancet เมื่อปี 2556 ว่า “การบูรณาการครั้งใหญ่” อาจเกิดขึ้นได้ภายใน 2 ทศวรรษหน้า ซึ่งหากทุ่มเทและจัดสรรงบประมาณสาธารณสุขอย่างชาญฉลาดก็จะส่งผลให้อัตราตายในประเทศยากจนลดลงมาอยู่ในระดับเดียวกับประเทศรายได้ปานกลาง และนั่นหมายถึงตัวเลขผู้เสียชีวิตที่จะลดลงถึงปีละ 10 ล้านคน

ขอบคุณภาพจาก The Economist

สิ่งที่เกิดขึ้นกับฟาริดา วารี แม่บ้านวัย 55 ปีในประเทศไทยสะท้อนว่าระบบบริการสุขภาพที่ดีควรเป็นอย่างไร วารีพบก้อนที่หน้าอกด้านขวาเมื่อต้นปี 2559 และได้รับการส่งต่อยังโรงพยาบาลประจำจังหวัดนครนายก วารีได้รับการวินิจฉัยโรคมะเร็งและได้รับการผ่าตัดร่วมกับเคมีบำบัดในปีต่อมาซึ่งค่าใช้จ่ายเกือบทั้งหมดอยู่ภายใต้หลักประกันสุขภาพแห่งชาติ แต่หากเป็นเมื่อ 5 ปีก่อนวารีจะต้องเสียค่ารักษาสูงลิ่วถึง 800,000 บาทซึ่งเกินกว่าที่ครอบครัวของเธอจะเอื้อมถึง

โครงการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติของประเทศไทยซึ่งเริ่มขึ้นเมื่อปี 2545 กลายเป็นต้นแบบให้หลายประเทศดำเนินตาม โครงการของไทยได้ชี้ให้เห็นว่าการประกันสุขภาพถ้วนหน้านั้นสามารถทำได้จริงหากภาครัฐจัดสรรงบประมาณอย่างรอบคอบ ขณะเดียวกันก็ยืนยันความสำเร็จของแนวคิดถัวเฉลี่ยค่าใช้จ่ายเพื่อดูแลคนทั้งหมด

สถิติล่าสุดโดยองค์การอนามัยโลกชี้ว่างบประมาณสาธารณสุขในภาพรวมทั่วโลกสูงถึงเกือบร้อยละ 10 ของจีดีพี ตัวเลขในกลุ่มประเทศร่ำรวยเฉลี่ยอยู่ที่ร้อยละ 12 ตามมาด้วยกลุ่มประเทศรายได้ปานกลาง (รวมจีน) และกลุ่มประเทศรายได้น้อยซึ่งอยู่ที่ราวร้อยละ 6 ข้อมูลสถิติยังชี้ว่ารายได้ของประเทศที่สูงขึ้นทำให้รัฐบาลสามารถจัดสรรงบประมาณสำหรับรายจ่ายสาธารณสุขได้มากขึ้นและช่วยให้ผู้ป่วยต้องสมทบค่ารักษาน้อยลง

ในช่วง 30-40 ปีที่ผ่านมานักเศรษฐศาสตร์สาธารณสุขไม่ได้กังวลกับการสมทบค่ารักษามากนัก มิหนำซ้ำธนาคารโลกยังมองว่าเป็นวิธีการที่จะช่วยให้งบประมาณไม่สูญเปล่าและชักนำให้ผู้ให้บริการสุขภาพเอาจริงเอาจังกับการบริการ ดังที่การศึกษาวิจัยโดยธนาคารโลกชี้ว่าแพทย์อินเดียให้เวลากับผู้ป่วยในคลินิกของตนมากกว่าเมื่อเทียบกับการรักษาผู้ป่วยในโรงพยาบาล

ดาบสองคม

ทว่าระบบสาธารณสุขที่ต้องพึ่งค่าธรรมเนียมจากผู้ใช้บริการนั้นไม่ใช้เรื่องดีเลย วิธีนี้ทำให้เกิดปัญหาต่อการเข้าถึงบริการสุขภาพ ความกังวลว่าผู้ป่วยจะใช้บริการสุขภาพมากเกินไปหากไม่ต้องรับภาระค่าใช้จ่ายกลับกลายเป็นความตื่นตูม ขณะเดียวกันก็เริ่มตระหนักแล้วว่าการที่บางคนไม่ยอมเข้ารับบริการสุขภาพ (เช่น ฉีดวัคซีน) เพียงเพื่อประหยัดเงินเพียงเล็กน้อยกลับส่งผลกระทบต่อส่วนรวม

ปัจจุบันธนาคารโลกเริ่มตั้งแง่กับการเก็บเงินสมทบค่ารักษาโดยมองว่าเป็น “หลักฐานของความไร้ประสิทธิภาพ” ดังที่พบว่าหากนำเงินส่วนต่างดังกล่าวมารวมกันก็อาจเพียงพอสำหรับรับมือกับปัญหาสุขภาพและลดค่ารักษาพยาบาล นอกจากนี้ธนาคารโลกประเมินว่าแต่ละปีมียอดเงินสมทบค่ารักษาสูงถึง 500,000 ล้านดอลลาร์ (ราว 15.7 ล้านล้านบาท) ทว่าร้อยละ 40 กลับสูญไปโดยไร้ประโยชน์

กว่า 110 ประเทศทั่วโลกต่างมีโครงการประกันสุขภาพอย่างใดอย่างหนึ่ง แต่เนื่องจากโครงการส่วนใหญ่ยังคงไม่ปะติดปะต่อทำให้ผู้ป่วยหนีไม่พ้นต้องสมทบค่ารักษาหรือพึ่งประกันสุขภาพส่วนบุคคล โครงการประกันสุขภาพส่วนบุคคลกำลังเติบโตอย่างรวดเร็วในหลายประเทศแถบแอฟริกา เช่น BIMA ในประเทศกานาซึ่งมอบความคุ้มครองค่ารักษาในโรงพยาบาล รวมถึงระบบการแพทย์ทางไกลซึ่งเพิ่งเปิดให้บริการเมื่อไม่นานมานี้

ด้านประเทศเคนยาซึ่งกว่าครึ่งของบริการรักษาพยาบาลยังคงต้องอาศัยการสมทบค่ารักษาส่วนต่างก็มีโครงการ M-TIBA เปิดให้บริการบัญชีสุขภาพบนโทรศัพท์มือถือเพื่ออำนวยความสะดวกในการสำรองเงินค่ารักษายังโรงพยาบาลในเครือข่ายซึ่งปัจจุบันมีผู้ใช้บริการแล้วกว่า 900,000 คน

บริการดังกล่าวสะท้อนถึงอุปสงค์ต่อการดูแลสุขภาพโดยเฉพาะในกลุ่มแรงงานนอกระบบ รายงานโดยสถาบันนวัตกรรมสุขภาพระดับโลกของมหาวิทยาลัยอิมพีเรียลคอลลเจลอนดอนชี้ว่า การพึ่งพาแต่ประกันสุขภาพส่วนบุคคลและการสมทบค่ารักษาไม่มีวันพาประเทศไปถึงการประกันสุขภาพถ้วนหน้า การประกันสุขภาพส่วนบุคคลทำให้ผู้ที่มีสุขภาพอ่อนแอต้องซื้อประกันมากกว่าผู้ที่มีสุขภาพแข็งแรง ซึ่งทำให้คนอ่อนแอกลายเป็นผู้จุนเจือค่าประกันสุขภาพแก่ผู้ที่มีสุขภาพดีไปโดยปริยาย ทั้งที่ความจริงแล้วหลักการของการประกันสุขภาพถ้วนหน้านั้นอาศัยคนรวย คนหนุ่มสาว และคนแข็งแรงเป็นผู้เกื้อหนุนคนจน คนชรา และคนอ่อนแอ

การขยายความครอบคลุมของบริการสุขภาพที่ผ่านมามี 2 แนวทาง บางประเทศเริ่มต้นด้วยการให้ความคุ้มครองอย่างดีแก่แรงงานกลุ่มใดกลุ่มหนึ่งก่อนแล้วจึงขยายฐานความคุ้มครองสู่แรงงานกลุ่มอื่น ทว่าวิธีนี้ไม่อาจหลีกเลี่ยงปัญหาที่ประชาชนบางกลุ่มอาจไม่ได้รับความคุ้มครองค่ารักษาพยาบาล ส่วนผู้ที่ได้รับความคุ้มครองอยู่แล้วก็แทบไม่ได้รับประโยชน์จากการขยายความคุ้มครองสู่คนกลุ่มอื่น

เริ่มทีละน้อย

วิธีที่ 2 ซึ่งมีประสิทธิภาพดีกว่า เลือกให้ความคุ้มครองค่ารักษาพยาบาลในขอบเขตจำกัดแต่ครอบคลุมประชาชนวงกว้าง ดังโครงการ Seguro Popular ของประเทศเม็กซิโกซึ่งประสบผลสำเร็จอย่างงดงามในการลดภาระค่ารักษาพยาบาลและอัตราตายในทารก รวมถึงโครงการ Mutuelles de Santé ของประเทศรวันดาซึ่งเปิดโอกาสให้ประชากรกว่าร้อยละ 90 เข้าถึงบริการสาธารณสุขรวมถึงบริการรักษาพยาบาลที่สมทบโดยโครงการกองทุนโลก โดยที่ผู้ป่วยสมทบค่ารักษาส่วนต่างเพียงเล็กน้อยและจ่ายเบี้ยประกันตามฐานรายได้ (ไม่เก็บเบี้ยประกันกรณีเป็นผู้ยากไร้) โครงการของรวันดาทำให้ผู้ป่วยเสียค่ารักษาพยาบาลส่วนต่างน้อยลงขณะที่มีผลลัพธ์ด้านสุขภาพดีขึ้นเห็นได้จากอัตราตายจากวัณโรคซึ่งลดลงจาก 50/100,000 รายลงมาที่ 14/100,000 ราย

หลักประกันสุขภาพแห่งชาติของประเทศไทยซึ่งเข้ามาแทนที่โครงการประกันสุขภาพสำหรับผู้มีรายได้น้อยและแรงงานนอกระบบช่วยให้การประกันสุขภาพครอบคลุมประชากรถึงร้อยละ 98 ควบคู่ไปกับการปฏิรูปแนวทางการจัดสรรค่าตอบแทนแก่แพทย์ในพื้นที่ชนบทและงบประมาณพิเศษสำหรับโรงพยาบาลเพื่อรองรับผู้ป่วย โดยที่มีโครงการประเมินเทคโนโลยีและนโยบายด้านสุขภาพ (HITAP) อันเป็นองค์กรกึ่งภาครัฐคอยทำหน้าที่ประเมินความคุ้มค่าของการรักษาเพื่อให้แน่ใจว่าผู้ป่วยได้รับการรักษาที่เหมาะสม วิธีนี้ทำช่วยให้ประเทศไทยสามารถขยายความคุ้มครองค่ารักษาพยาบาลด้วยงบประมาณสาธารณสุขเพียงร้อยละ 4 ของจีดีพีอันเป็นระดับเดียวกับตัวเลขเมื่อ 20 ปีก่อน โดยประเมินว่าอัตราค่าใช้จ่ายต่อคนต่อปีตกราวปีละ 6,900 บาท

การพิจารณาแนวทางที่ดีที่สุดสำหรับจัดสรรงบประมาณที่มีอยู่จำกัดถือเป็นความสำคัญยิ่งยวด รายงาน Control Priorities 3rd edition (DCP3) เมื่อเดือนพฤศจิกายนปีก่อนได้เสนอบริการที่มีความจำเป็นสูงรวม 100 รายการซึ่งครอบคลุมมาตรการสาธารณสุข (เช่น การวางแผนครอบครัว) ฉีดวัคซีน ยาปฏิชีวนะ การดูแลหลังคลอด และการผ่าตัดเบื้องต้น ซึ่งหากทำได้ทั้งหมดก็จะส่งผลให้มีค่าใช้จ่ายเพิ่มขึ้นตกราว 814 บาทต่อคนต่อปี หรือเพิ่มขึ้นร้อยละ 3.1ของจีดีพีเฉลี่ยต่อคนในประเทศรายได้น้อย หากครอบคลุมการรักษาเพิ่มขึ้นเป็นกว่า 200 รายการก็มีค่าใช้จ่ายเพิ่มขึ้นคนละ 1,670 บาท โดยรายงานประเมินด้วยว่ามาตรการนี้จะช่วยลดอัตราตายได้ถึงปีละ 1.6-2 ล้านราย และแม้จะเป็นเพียงตัวเลขประมาณการณ์แต่ก็เพียงพอสำหรับเป็นแนวทางให้ภาครัฐประเมินว่าควรพิจารณาการอุดหนุนบริการรักษาพยาบาลใดบ้าง

ประเทศรายได้น้อยอาจพิจารณาวิธีขยายฐานภาษีโดยเฉพาะอุตสาหกรรมที่เป็นอันตรายต่อสุขภาพ เช่น ยาสูบ เหล้า และมลพิษอากาศ ซึ่งส่งผลดีทั้งต่อรายได้จากการจัดเก็บภาษีและประโยชน์ต่อสุขภาพของประชาชน บางประเทศอาจพิจารณาลดงบประมาณอุดหนุนราคาพลังงาน โดยเฉพาะบังคลาเทศ อินโดนีเซีย และปากีสถานซึ่งตัวเลขงบประมาณที่ใช้ไปสำหรับการอุดหนุนราคาเชื้อเพลิงแซงหน้างบประมาณสาธารณสุขและการศึกษาด้วยซ้ำ

ประเทศยากจนยังคงต้องพึ่งพาความช่วยเหลือจากภายนอกเพื่อรับมือกับโรคระบาดไปพร้อมกับที่วางรากฐานระบบบริการสุขภาพและขยายการประกันสุขภาพให้ทั่วถึงมากขึ้น บางโครงการสามารถดำเนินภารกิจทั้ง 2 ประการควบคู่ไปพร้อมกัน เช่น โครงการกองทุนโลกซึ่งขับเคลื่อนงบประมาณสำหรับภารกิจป้องกันเอชไอวีไปกับการพัฒนาบุคลากรสาธารณสุขซึ่งจะมีบทบาทในการรับมือกับเอชไอวีในภายหน้า รวมถึงรวันดาซึ่งนำงบประมาณที่ได้รับบริจาคมาอุดช่องโหว่สำหรับการขยายประกันสุขภาพ แต่แน่นอนว่าเงินบริจาคเพียงอย่างเดียวไม่เพียงพอที่จะผลักดันหลักประกันสุขภาพในประเทศยากจนให้สำเร็จผลเป็นรูปธรรม

ข้อมูลจากการศึกษาวิจัยชี้ให้เห็นแนวโน้มที่เป้าหมายการพัฒนาอย่างยั่งยืนด้านสาธารณสุขส่วนใหญ่จะไม่สามารถบรรลุผลได้ตามกำหนด การบูรณาการครั้งใหญ่จะเกิดได้ก็ต่อเมื่อมีการปฏิรูปอย่างจริงจังเท่านั้น และแม้ประเทศรายได้น้อยยังคงต้องอาศัยความช่วยเหลือจากต่างชาติ แต่ในขณะเดียวกันก็ต้องทุ่มเทความพยายามเพื่อที่จะสามารถขับเคลื่อนบริการสุขภาพถ้วนหน้าที่มีคุณภาพดีขึ้นเช่นกัน

แปลจาก The price of human lives. More and wiser health-care spending could save millions of lives นิตยสาร The Economist ฉบับวันที่ 26 เมษายน 2561