เปิดผลจำลองแยกเงินเดือนจากงบรายหัวบัตรทอง เงินเทไป ‘รพศ.-รพท.’

หนึ่งในประเด็นที่ถูกวิพากษ์วิจารณ์มากที่สุดในการแก้ไข พ.ร.บ.หลักประกันสุขภาพแห่งชาติ 2545 คือการยกเลิกมาตรา 46 (2) เพื่อแยกเงินเดือนและค่าตอบแทนบุคลากรออกจากงบเหมาจ่ายรายหัว ซึ่งก็มีทั้งคนที่เห็นด้วยและไม่เห็นด้วยตามแต่บทบาทหน้าที่ สถานะและมุมมองของแต่ละคน แต่ถ้าจะให้ดีควรมีผลการศึกษาหรือข้อมูลวิชาการมาสนับสนุนเปรียบเทียบข้อดีข้อเสียกันให้เห็นชัดๆ ไปเลย ซึ่งไม่นานมานี้ก็มีผลการศึกษาออกมาชิ้นหนึ่งโดยกองเศรษฐกิจสุขภาพและหลักประกันสุขภาพ สำนักงานปลัดกระทรวงสาธารณสุข (สป.สธ.) ได้ทำการจำลองสถานการณ์การแยกเงินเดือนออกจากงบเหมาจ่ายรายหัวเพื่อศึกษาผลกระทบว่ามีกลุ่มใดได้เงินเพิ่มขึ้น กลุ่มใดได้เงินลดลง ตลอดจนหา impact number ของประชากรในแต่ละกลุ่มและนำเสนอให้รัฐมนตรีว่าการกระทรวงสาธารณสุขและฝ่ายที่เกี่ยวข้องพิจารณา

อนึ่ง การจำลองสถานการณ์ฯ ครั้งนี้ ตั้งอยู่บนหลักการที่ว่า 1.ข้อเสนอการแยกเงินเดือน ยังคงได้รับงบประมาณค่าบริการเท่าเดิม เนื่องจากการจัดทำงบประมาณเดิมมีการคำนวณต้นทุนที่รวมเงินเดือนไว้ด้วยแล้ว แต่เมื่อสำนักงบประมาณจะจ่ายมาให้กองทุน จะตัดส่วนที่เป็นเงินเดือนเพื่อจ่ายตรงให้บุคลากร 2.การจำลองสถานการณ์นี้ใช้ข้อมูลหน่วยบริการภาครัฐทุกสังกัดปี 2549 จำนวน 1,130 แห่ง (ประชากร 45 ล้านคน) ส่วนจำนวนเงินเดือนที่หัก ใช้ตามผลรวมเงินเดือนที่สำนักงบประมาณหักไว้ในปี 2559 เช่นกัน และ 3.จำลองสถานการณ์ตามการจัดสรรตามแนวทางบริหารที่ยังไม่มีกระบวนการปรับเกลี่ย แต่ปรับปรุงเฉพาะการจัดสรรแบบรวมเงินเดือนกับแยกเงินเดือน

ทั้งนี้ ผลสรุปการจำลองสถานการณ์แยกเงินเดือนจากงบเหมาจ่ายรายหัว พบว่า ในภาพรวมแล้วหน่วยบริการของรัฐในสังกัด สป.สธ. จำนวนประชากร 42.58 ล้านคน ได้เงินเพิ่มขึ้น 1,482.79 ล้านบาท ส่วนหน่วยบริการของรัฐนอกสังกัด สป.สธ. จำนวนประชากร 2.47 ล้านคน ได้เงินลดลง -1,482.79 ล้านบาท

รวมจำนวนหน่วยบริการทุกสังกัดที่ได้รับเงินเพิ่มขึ้นมีจำนวน 454 แห่ง ประชากร 18.63 ล้านคน ได้เงินเพิ่มขึ้น 5,552.76 ล้านบาท และหน่วยบริการที่ได้รับเงินน้อยลงมีทั้งสิ้น 676 แห่ง ประชากร 26.37 ล้านคน ได้เงินลดลง -5,552.76 ล้านบาท

หากแยกพิจารณาในส่วนของหน่วยบริการในสังกัด สป.สธ. 888 แห่ง พบว่ามีหน่วยบริการ 451 แห่ง จำนวนประชากร 18.63 ล้านคน ได้เงินเพิ่มขึ้น 5,552.76 ล้านบาท ส่วนหน่วยบริการที่ได้เงินน้อยลงมี 437 แห่ง จำนวนประชากร 23.90 ล้านคน ได้เงินน้อยลง -4,069.97 ล้านบาท ขณะที่หน่วยบริการนอกสังกัด สป.สธ. จำนวน 242 แห่ง มีเพียง 3 แห่งที่ได้เงินเพิ่มขึ้นรวม 6.04 ล้านบาท ส่วนอีก 239 แห่ง ประชากร 2.47 ล้านคน ได้เงินน้อยลง -1,488 ล้านบาท

นอกจากนี้ หากแยกการจำลองออกมาเป็นรายเขต (ให้หน่วยบริการในสังกัดกรมแพทย์ทหารเรือ/กรมแพทย์ทหารอากาศเป็นเขต 14) ได้ผลออกมาดังนี้

เขต	สังกัด สป.สธ.	นอกสังกัด สป.สธ.
1	ได้เงินเพิ่มขึ้น 470.02 ล้านบาท (มีหน่วยบริการที่ได้เงินเพิ่ม 70 แห่ง 705.26 ล้านบาท และหน่วยบริการที่ได้เงินน้อยลง 30 แห่ง -226.24 ล้านบาท)	ได้เงินลดลง -223.33 ล้านบาท (ไม่มีหน่วยบริการได้เงินเพิ่ม มี 21 แห่งได้เงินน้อยลง  -223.33 ล้านบาท)
2	ได้เงินเพิ่มขึ้น 126.50 ล้านบาท (มีหน่วยบริการได้เงินเพิ่ม 23 แห่ง 355.78 ล้านบาท และหน่วยบริการที่ได้เงินน้อยลง 24 แห่ง -229.28 ล้านบาท)	ได้เงินลดลง -27.80 ล้านบาท (ไม่มีหน่วยบริการได้เงินเพิ่ม มี 7 แห่งได้เงินน้อยลง  --27.80 ล้านบาท
3	ได้เงินลดลง -8.32 ล้านบาท (มีหน่วยบริการได้เงินเพิ่ม 21 แห่ง 222.57 ล้านบาท และหน่วยบริการที่ได้เงินน้อยลง 29 แห่ง -230.89 ล้านบาท)	ได้เงินลดลง -3.91 ล้านบาท (ไม่มีหน่วยบริการได้เงินเพิ่ม มี 5 แห่งได้เงินน้อยลง  --3.91 ล้านบาท)
4	ได้เงินมากขึ้น 991.21 ล้านบาท (มีหน่วยบริการได้เงินเพิ่ม 65 แห่ง 1,029.79 ล้านบาท และหน่วยบริการที่ได้เงินน้อยลง 7 แห่ง -38.58 ล้านบาท)	ได้เงินลดลง -123.18 ล้านบาท (ไม่มีหน่วยบริการได้เงินเพิ่ม มี 17 แห่งได้เงินน้อยลง  -123.18 ล้านบาท)
5	ได้เงินเพิ่มขึ้น 727.65 ล้านบาท (มีหน่วยบริการได้เงินเพิ่ม 52 แห่ง 824.43 ล้านบาท และหน่วยบริการที่ได้เงินน้อยลง 14 แห่ง -19.69 ล้านบาท)	ได้เงินลดลง -9.43 ล้านบาท (ไม่มีหน่วยบริการได้เงินเพิ่ม มี 10 แห่งได้เงินน้อยลง  -9.43 ล้านบาท)
6	ได้เงินเพิ่มขึ้น 215.36 ล้านบาท (มีหน่วยบริการได้เงินเพิ่ม 44 แห่ง 561.66 ล้านบาท และหน่วยบริการที่ได้เงินน้อยลง 28 แห่ง -346.29 ล้านบาท)	ได้เงินลดลง -36.81 ล้านบาท (ไม่มีหน่วยบริการได้เงินเพิ่ม มี 14 แห่งได้เงินน้อยลง  -36.81 ล้านบาท)
7	ได้เงินลดลง -437.02 ล้านบาท (มีหน่วยบริการได้เงินเพิ่ม 18 แห่ง 76.10 ล้านบาท และหน่วยบริการที่ได้เงินน้อยลง 50 แห่ง -513.12 ล้านบาท)	ได้เงินลดลง -127.16 ล้านบาท (ไม่มีหน่วยบริการได้เงินเพิ่ม มี 10 แห่งได้เงินน้อยลง  -127.16 ล้านบาท)
8	ได้เงินลดลง -560.89 ล้านบาท (มีหน่วยบริการได้เงินเพิ่ม 19 แห่ง 103.15 ล้านบาท และหน่วยบริการที่ได้เงินน้อยลง 69 แห่ง -664.04 ล้านบาท)	ได้เงินลดลง -19.35 ล้านบาท (ไม่มีหน่วยบริการได้เงินเพิ่ม มี 10 แห่งได้เงินน้อยลง  -19.35 ล้านบาท)
9	ได้เงินลดลง -999.72 ล้านบาท (มีหน่วยบริการได้เงินเพิ่ม 8 แห่ง 21.87 ล้านบาท และหน่วยบริการที่ได้เงินน้อยลง 90 แห่ง -1,021.59 ล้านบาท)	ได้เงินลดลง -14.92 ล้านบาท (ไม่มีหน่วยบริการได้เงินเพิ่ม มี 9 แห่งได้เงินน้อยลง -14.92 ล้านบาท)
10	ได้เงินลดลง 388.64 ล้านบาท (มีหน่วยบริการได้เงินเพิ่ม 16 แห่ง 113.03 ล้านบาท และหน่วยบริการที่ได้เงินน้อยลง 56 แห่ง -501.66 ล้านบาท)	ได้เงินลดลง -13.42 ล้านบาท (ไม่มีหน่วยบริการได้เงินเพิ่ม มี 6 แห่งได้เงินน้อยลง  -13.42 ล้านบาท)
11	ได้เงินเพิ่ม 408.50 ล้านบาท (มีหน่วยบริการได้เงินเพิ่ม 50 แห่ง 590.64 ล้านบาท และหน่วยบริการที่ได้เงินน้อยลง 27 แห่ง -182.15 ล้านบาท)	ได้เงินลดลง -29.06 ล้านบาท (ไม่มีหน่วยบริการได้เงินเพิ่ม มี 10 แห่งได้เงินน้อยลง  -29.06 ล้านบาท)
12	ได้เงินเพิ่ม 929.14 ล้านบาท (มีหน่วยบริการได้เงินเพิ่ม 65 แห่ง 948.58 ล้านบาท และหน่วยบริการที่ได้เงินน้อยลง 13 แห่ง -19.45 ล้านบาท)	ได้เงินลดลง -113.05 ล้านบาท (ไม่มีหน่วยบริการได้เงินเพิ่ม มี 9 แห่งได้เงินน้อยลง  -113.05 ล้านบาท)
13	-	ได้เงินลดลง -733.45 ล้านบาท (มีหน่วยบริการได้เงินเพิ่ม 3 แห่ง 6.04 ล้านบาท หน่วยบริการได้เงินน้อยลง 98 แห่ง  -739.49 ล้านบาท)
14	-	ได้เงินลดลง -7.91 ล้านบาท (ไม่มีหน่วยบริการได้เงินเพิ่ม มี 13 แห่งได้เงินน้อยลง  -7.91 ล้านบาท)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

นอกจากนี้ หากแยกพิจารณาตามสังกัด พบว่ากลุ่มโรงพยาบาลสังกัดกระทรวงศึกษาธิการได้รับเงินลดลงมากที่สุด -685.92 ล้านบาท รองลงมาคือกลุ่มโรงพยาบาลชุมชน ได้เงินน้อยลง -625.97 ล้านบาท โดยมีรายละเอียดดังนี้

สป. (รพศ.)	ได้เงินเพิ่ม 19 แห่ง ประชากร 2,518,759 คน เป็นเงิน 967,832,863 บาท ได้เงินลดลง 9 แห่ง ประชากร 1,255,194 คน เป็นเงิน -341,030,356 บาท รวม 28 แห่ง ประชากร 3,773,953 คน ได้เงินเพิ่ม 626,802,506 บาท
สป. (รพท.)	ได้เงินเพิ่ม 55 แห่ง ประชากร 4,593,873 คน เป็นเงิน 2,375,569,828 บาท ได้เงินลดลง 33 แห่ง ประชากร 3,532,541 คน เป็นเงิน -710,356,562 บาท รวม 88 แห่ง ประชากร 8,126,414 คน ได้เงินเพิ่มขึ้น 1,665,213,265 บาท
สป. (รพช.)	ได้เงินเพิ่ม 377 แห่ง ประชากร 11,517,747 คน เป็นเงิน 2,209,358,701 บาท ได้เงินลดลง 379 แห่ง ประชากร 18,520,678 เป็นเงิน -2,835,329,636 บาท รวม 756 แห่ง ประชากร 30,038,425 คน ได้เงินลดลง -625,970,935 บาท
สป. (CMU)	รวม 16 แห่ง ประชากร 587,617 คน ได้เงินลดลง -183,256,660 บาท
กรมต่างๆใน ก.สธ.	ได้เงินเพิ่ม 1 แห่ง เป็นเงิน 5,828,334 บาท ได้เงินลดลง  52 แห่ง ประชากร 159,981 คน เป็นเงิน -216,738,276 บาท รวม 53 แห่ง ประชากร 159,981 คน ได้เงินลดลง -210,909,942 บาท
ก.กลาโหม	รวม 67 แห่ง ประชากร 481,758 คน ได้เงินลดลง -142,172,360 บาท
ก.มหาดไทย	รวม 13 แห่ง ประชากร 236,975 คน ได้เงินลดลง -25,833,994 บาท
ก.ยุติธรรม	รวม 2 แห่ง ประชากร 26,237 คน ได้เงินลดลง -3,689,663 บาท
ก.ศึกษาธิการ	ได้เงินเพิ่มขึ้น 1 แห่ง เป็นเงิน 153,620 บาท ได้เงินลดลง 22 แห่ง ประชากร 552,329 คน เป็นเงิน -686,073,625 บาท รวม 23 แห่ง ประชากร 552,329 คน ได้เงินลดลง -685,920,005 บาท
สังกัด กทม.	รวม 77 แห่ง ประชากร 886,564 คน ได้เงินลดลง -308,508,518 บาท
รัฐพิเศษ (เช่น กาชาด)	ได้เงินเพิ่มขึ้น 1 แห่ง เป็นเงิน 56,840 บาท ได้เงินลดลง 4 แห่ง ประชากร 87,871 คน เป็นเงิน -89,106,892 บาท รวม 5 แห่ง ประชากร 87,871 ได้เงินลดลง -89,050,052 บาท
สำนักงานตำรวจแห่งชาติ	รวม 2 แห่ง ประชากร 38,197 คน ได้เงินลดลง -16,703,643 บาท

ทั้งนี้ ในกลุ่มของหน่วยบริการที่ได้เงินลดลงนั้น หากแบ่งตามช่วงผลกระทบพบว่า กลุ่มที่ได้เงินน้อยลง 10-15% มีจำนวนมากที่สุดคือ 151 แห่ง ได้เงินลดลง -1,015,065,304 บาท รองลงมาตามลำดับคือ กลุ่มที่ได้เงินลดลง 20-25% มีจำนวน 93 แห่ง ได้เงินลดลง -1,206,117,721 บาท กลุ่มที่ได้เงินลดลง 5-10% มีจำนวน 93 แห่ง ได้เงินลดลง -627,502,311 บาท กลุ่มที่ได้เงินลดลง 0-5% มีจำนวน 90 แห่ง ได้เงินลดลง -181,991,048 บาท กลุ่มที่ได้เงินลดลง 15-20% มีจำนวน 87 แห่ง ได้เงินลดลง -869,578,100 บาท กลุ่มที่ได้เงินลดลง 25-30%  มีจำนวน 59 แห่ง ได้เงินลดลง -586,439,846 บาท กลุ่มที่ได้เงินลดลง 35-40% มีจำนวน 44 แห่ง ได้เงินน้อยลง -227,676,743 บาท กลุ่มที่ได้เงินลดลง 30-35% มีจำนวน 32 แห่ง ได้เงินลดลง -375,927,996 บาท และสุดท้าย กลุ่มที่ได้เงินลดลงมากกว่า 40% มีจำนวน 27 แห่ง ได้เงินลดลง -468,501,118 บาท

ทั้งนี้ หากพิจารณาตัวเลขสำคัญของการศึกษาดังกล่าวจะพบว่าเงินกองทุนหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ จะไปเพิ่มที่ของหน่วยบริการของกระทรวงสาธารณสุขเป็นส่วนใหญ่ ซึ่งหากดูในรายละเอียดพบว่าไปเพิ่มที่โรงพยาบาลศูนย์และโรงพยาบาลทั่วไป ขณะที่ในส่วนของโรงพยาบาลชุมชนในภาพรวมแล้วได้รับเงินน้อยลง -625.97 ล้านบาท และในส่วนของโรงพยาบาลนอกสังกัดกระทรวงสาธารณสุขได้เงินน้อยลง ‐1,482.79 ล้านบาท โดยเฉพาะกลุ่มโรงพยาบาลสังกัดกระทรวงศึกษาธิการได้เงินน้อยลง -685.92 ล้านบาท และหน่วยบริการสังกัดกทม. -308.50 ล้านบาท

และหากพิจารณาจากจำนวนหน่วยบริการและประชากรในความรับผิดชอบแล้ว จะเห็นได้ว่าโรงพยาบาลที่ได้เงินลดลง มีจำนวนมากกว่าโรงพยาบาลที่ได้เงินเพิ่มขึ้น คือได้น้อยลง 676 แห่ง แต่ได้เพิ่มขึ้น 454 แห่ง เช่นเดียวกับจำนวนประชากรในพื้นที่หน่วยบริการที่ได้รับเงินน้อยลง มีถึง 26.37 ล้านคน มากกว่าโรงพยาบาลที่ได้เงินเพิ่มขึ้น ซึ่งรับผิดชอบประชากร 18.63 ล้านคน

เมื่อเป็นเช่นนี้จึงไม่แปลกที่กลุ่มโรงพยาบาลที่ได้รับผลกระทบจะแสดงปฏิกิริยาออกมา โดยเฉพาะโรงพยาบาลสังกัดมหาวิทยาลัยซึ่งเป็นโรงพยาบาลระดับสูง ปกติต้องรับส่งต่อผู้ป่วยในเคสยากๆและมีต้นทุนสูงอยู่แล้ว แถมยังเรียกเก็บค่าชดเชยการให้บริการได้เพียง 40-60% เมื่อตัวเลขออกมาพบว่าแยกเงินเดือนบุคลากรออกไปแล้วได้เงินน้อยลงไปอีก จึงจำเป็นต้องแสดงท่าทีออกมา โดยในเดือน ต.ค.ที่ผ่านมา รศ.นพ.สุรศักดิ์ ลีลาอุดมลิปิ ผู้อำนวยการ รพ.รามาธิบดี ในฐานะประธานคณะกรรมการอำนวยการเครือข่ายโรงพยาบาลกลุ่มสถาบันแพทยศาสตร์แห่งประเทศไทย (UHOSNET) ได้ทำหนังสือถึงรัฐมนตรีว่าการ สธ. โดยให้ความเห็นว่าการแยกเงินเดือนไม่ได้แก้ปัญหาการเงินของโรงพยาบาล การแก้ปัญหาที่แท้จริงควรเพิ่มงบประมาณแก่โรงพยาบาลโดยวิธีใดวิธีหนึ่ง

หากไม่สามารถหาเงินมาเพิ่มในระบบได้ ทาง UHOSNET เสนอว่าควรมีงบประมาณเพื่อลดผลกระทบให้แก่โรงพยาบาล 676 แห่งซึ่งรับผิดชอบผู้ป่วยรวมกว่า 26ล้านคน ให้สามารถดำเนินการให้บริการผู้ป่วยได้ และควรมีการกำหนดอัตราฐานในการชดเชยค่าบริการผู้ป่วยใน (Base Rate) กรณีการรักษาผู้ป่วยที่รับส่งต่อจากสถานพยาบาลอื่น ให้ชดเชยแบบรวมเงินเดือนของสถานพยาบาลต้นสังกัดมาด้วย

นอกจากนี้ UHOSNET ยังเสนอให้มีบทเฉพาะกาลใน พ.ร.บ.หลักประกันสุขภาพแห่งชาติ กำหนดให้การแยกเงินเดือนออกจากเงินเหมาจ่ายรายหัวต่อมีผลบังคับใช้ก็ต่อเมื่อมีมาตรการป้องกันความเสียหายแก่หน่วยบริการแล้วเสร็จ และหากมีการเพิ่มภาระงานในอนาคต เช่น การให้บริการตาม พ.ร.บ.การแพทย์ปฐมภูมิและบริการสาธารณสุข หรือการดูแลโรคเรื้อรัง ขอให้พิจารณาชดเชยงบประมาณแก่หน่วยบริการ เพื่อให้โรงพยาบาลสามารถดำเนินการได้อย่างมีประสิทธิภาพด้วย

...แม้ขั้นตอนของร่าง พ.ร.บ.หลักประกันสุขภาพแห่งชาติ ฉบับแก้ไข พ.ศ. ... ยังอยู่ระหว่างรอการเห็นชอบจากคณะรัฐมนตรีในขณะนี้ แต่น่าสนใจว่าเมื่อมีข้อมูลที่ชัดเจนถึงผลกระทบจากการแยกเงินเดือนออกจากเงินเหมาจ่ายรายหัวออกมาเช่นนี้ ทุกฝ่ายที่เกี่ยวข้องจะมีการถกแถลงเพื่อปรับแก้ร่างกฎหมายหรือหามาตรการทางออกรองรับผลกระทบที่จะตามมาหรือไม่อย่างไร...