สปสช.แจงแนวทางรักษาเป็นมาตรฐานเกณฑ์ราชวิทยาลัย ชี้สุ่มตรวจสอบเบิกจ่ายแค่ 3%

สปสช.แจงแนวทางการรักษาเพื่อการรักษาโรคที่ซับซ้อนให้ได้มาตรฐานตามเกณฑ์ราชวิทยาลัยการแพทย์ ปัดไม่ได้กำหนดวิธีการรักษา ยืนยันไม่ก้าวล่วงการวินิจฉัยของแพทย์ ส่วนการตรวจสอบเบิกจ่ายชดเชยทางการแพทย์ สุ่มตรวจเพียง 3% และทุกกองทุนสุขภาพ ประกันสังคม กรมบัญชีกลางก็ดำเนินการโดยใช้หลักเกณฑ์เดียวกันจากราชวิทยาลัย และแพทย์ผู้เชี่ยวชาญ

นพ.ศักดิ์ชัย กาญจนวัฒนา

นพ.ศักดิ์ชัย กาญจนวัฒนา เลขาธิการสำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ (สปสช.) กล่าวถึงกรณีข้อวิจารณ์ต่อระบบสาธารณสุขในประเด็นที่เกี่ยวข้องกับ สปสช.ว่า สปสช.เป็นหน่วยงานที่ถูกตั้งขึ้นมาเพื่อทำหน้าที่เป็นตัวแทนของประชาชนในการจัดหาบริการสาธารณสุขให้ประชาชนตามสิทธิ สปสช. มีหน้าที่ทำให้ประชาชนเข้าถึงการบริการที่มีคุณภาพและได้มาตรฐาน โดยใช้กลไกทางการเงินก็คือการจัดหาบริการและการสนับสนุนการจัดบริการ ที่ผ่านมาการบริหารจัดการ สปสช.ได้รับรางวัลกองทุนหมุนเวียนจากกระทรวงการคลังต่อเนื่องทุกปีตั้งแต่ปี 2551 และผ่านการประเมินคุณธรรมและความโปร่งใสของหน่วยงานภาครัฐด้วยคะแนนสูงมาก

นพ.ศักดิ์ชัย กล่าวต่อว่า สปสช.ตระหนักดีและเคารพในการทำงานของวิชาชีพ สปสช.มิได้กำหนดวิธีการรักษาแต่อย่างใด แนวทางการรักษาดังกล่าวเป็นไปตามหลักเกณฑ์ของราชวิทยาลัยการแพทย์สาขาต่างๆ เพื่อการรักษาที่ได้มาตรฐานในบางโรคที่มีความสลับซับซ้อน เช่น การรักษาโรคมะเร็งในอวัยวะสำคัญ กรณีดังกล่าว สปสช.ร่วมกับราชวิทยาลัยแพทย์ และแพทย์ผู้เชี่ยวชาญ กำหนดแนวทางการรักษาที่ได้มาตรฐานบนฐานของงานวิจัยที่ได้รับการยอมรับในระดับสากลเพื่อบริการสาธารณสุขที่มีคุณภาพและเหมาะสมกับผู้ป่วย

กรณีที่ระบุว่า เมื่อรักษาไม่เป็นไปตามแนวทางที่ระบุไว้ ก็เบิกเงินไม่ได้นั้น ตรงนี้คือการตรวจสอบเบิกจ่ายค่าชดเชยทางการแพทย์ ซึ่งทั้ง 3 กองทุนสุขภาพคือ ประกันสังคม สวัสดิการข้าราชการ และกองทุนบัตรทองดำเนินการเหมือนกัน และเป็นการสุ่มตรวจเพียง 3% โดยตัวแทนของแพทย์จาก รพ.ต่างๆ ในพื้นที่จะตรวจสอบกันเอง โดยใช้เกณฑ์ถูกกำหนดออกมาจากราชวิทยาลัยการแพทย์สาขาต่างๆ ซึ่งเป็นมาตรฐานเดียวกันทั่วประเทศ นอกจากนี้ ยังได้ใช้หนังสือแนวทางมาตรฐานการให้รหัสโรค (Standard Coding Guidelines) ซึ่งจัดทำโดยสำนักนโยบายและยุทธศาสตร์ สำนักงานปลัดกระทรวงสาธารณสุข เป็นหนึ่งในเอกสารอ้างอิงเพื่อการตรวจสอบเวชระเบียนอีกด้วย แต่ทั้งนี้ในระหว่างทุกๆ 2 ปี ก็จะมีการปรับปรุงเกณฑ์การตรวจสอบเป็นประจำ เพื่อให้สอดคล้องกับสภาวะในปัจจุบันที่เปลี่ยนไป

ทั้งนี้ การตรวจสอบจะทำให้ข้อมูลที่ใช้ในการจัดสรรงบประมาณนั้นมีความถูกต้อง แม่นยำ และน่าเชื่อถือมากยิ่งขึ้น อันจะส่งผลทำให้การจัดสรรงบประมาณไปยังหน่วยบริการเป็นไปอย่างถูกต้อง โปร่งใส และยุติธรรม ไม่ได้มุ่งหวังจะเข้าไปก้าวล่วงการวินิจฉัยของแพทย์

"ผู้ที่ตรวจสอบการเบิกจ่ายค่าชดเชยทางการแพทย์ไม่ใช่มีเพียง สปสช.เท่านั้น ยังมีประกันสังคม กรมบัญชีกลาง บริษัทประกันชีวิตต่างๆ ซึ่งตรวจสอบตามเกณฑ์ที่กำหนดเอาไว้ด้วยเช่นกัน ทั้งนี้ เพื่อให้เกิดความแม่นยำ ถูกต้อง และน่าเชื่อถือ อีกทั้งเพื่อให้สอดคล้องกับการจัดสรรงบประมาณจากกองทุน"

เลขาธิการ สปสช. กล่าวว่า กองทุนหลักประกันสุขภาพแห่งชาติใช้งบประมาณจากภาษีของประชาชน และเป็นระบบปลายปิด ดังนั้นการบรรจุยาบางตัวที่มีนวัตกรรมและราคาสูงเข้าในสิทธิประโยชน์ไม่สามารถนำเข้ามาใช้ได้ทันที ต้องผ่านการศึกษาและพิจารณาจากคณะกรรมการบัญชียาหลักแห่งชาติที่รัฐบาลแต่งตั้งขึ้น และตัวยาใหม่ๆ ก็ต้องผ่านการศึกษาก่อนเช่นกัน ไม่ใช่ว่ายาออกใหม่ทุกตัวจะดีทั้งหมด ทั้งหมดเป็นการบริหารทุกขั้นตอนเพื่อนำงบประมาณที่มีจำกัดมาใช้เพื่อให้เกิดประสิทธิภาพสูงสุดแก่ประชาชน

“ขอยืนยันว่า การจัดสรรงบประมาณกองทุนหลักประกันสุขภาพแห่งชาตินั้น ยึดตาม พ.ร.บ.หลักประกันสุขภาพแห่งชาติ พ.ศ.2545 ในการจัดสรรเงินกองทุน กฎหมายให้เป็นอำนาจของคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติกระทำโดยเป็นองค์คณะ เริ่มจากคณะอนุกรรมการกำหนดหลักเกณฑ์การดำเนินงานและการบริหารจัดการกองทุน ที่มีองค์ประกอบจากหน่วยบริการทุกภาคส่วน รวมทั้งกระทรวงสาธารณสุข จัดทำข้อเสนอ เมื่อได้ข้อเสนอที่เป็นข้อยุติแล้ว จึงนำเสนอต่อคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติเพื่อขอความเห็นชอบ และองค์ประกอบในคณะกรรมการฯ ก็ประกอบด้วยผู้แทนทุกภาคส่วน” เลขาธิการ สปสช. กล่าว