นพ.วิชัย โชควิวัฒน : เย ธัมมา เหตุปปภวา....(1)

นพ.วิชัย โชควิวัฒน

คาถา “เย ธัมมา....” นี้ เป็นคาถาสำคัญในพระพุทธศาสนา จารึกอยู่บนพระธรรมจักรในพิพิธภัณฑ์ที่องค์พระปฐมเจดีย์ เรียกกันทั่วไปว่า คาถาพระอัสสชิ

เรื่องย่อๆ มีว่า พระสารีบุตรซึ่งต่อมาได้เป็นพระอัครสาวกเบื้องขวาของพระพุทธเจ้านั้น เดิมเป็นศิษย์อยู่ในสำนักสัญชัยปริพาชกได้พบพระอัสสชิ ซึ่งเป็นหนึ่งในปัญจวัคคีย์ ซึ่งได้ดวงตาเห็นธรรมเป็นองค์สุดท้ายในบรรดาปัญจวัคีย์ทั้งห้า

พระสารีบุตรเห็นพระอัสสชิ มีลักษณะน่าเลื่อมใสนัก จึงถามว่า ใครเป็นศาสดาของท่าน พระอัสสชิตอบว่าพระสมณโคดมเป็นอาจารย์ของเรา พระสารีบุตรถามต่อไปว่า ศาสดาของท่านสอนอะไร พระอัสสชิ ตอบว่า “เย ธัมมา เหตุปปภวา....” ธรรมทั้งหลายเกิดแต่เหตุ พระตถาคตทรงตรัสถึงเหตุ และตรัสถึงความดับแห่งธรรมเหล่านั้น....

คำตอบสั้นๆ แต่เพราะพระสารีบุตรเป็นผู้ทรงปัญญาสูงฟังแล้วเลื่อมใส ในที่สุดจึงตัดสินใจทิ้งสำนักเดิมเข้ามาบวชเป็นพระภิกษุในพระพุทธศาสนา และเป็นกำลังสำคัญของพระพุทธเจ้าในการเผยแผ่พระศาสนา

เมื่อพระพุทธเจ้าล่วงเข้าปัจฉิมวัย สงฆ์ประชุมกันเพื่อหาพระอุปัฏฐากให้พระองค์ท่าน มีผู้เสนอให้พระสารีบุตรรับหน้าที่นี้ แต่พระพุทธเจ้าทรงบอกว่า พระสารีบุตรนั้นเทศนาสั่งสอนได้เสมอท่าน ไม่ควรมารับหน้าที่เป็นอุปัฏฐาก ในที่สุด สงฆ์ก็พร้อมใจกันเลือกพระอานนท์พระพุทธอนุชาเป็นผู้รับหน้าที่ดังกล่าว ส่วนพระสารีบุตรนั้น ท่านถือว่าพระอัสสชิมีบุญคุณแก่ท่านอย่างยิ่ง ทำให้ท่านได้มาบวชในพระพุทธศาสนา จึงไม่ว่าจะอยู่ ณ ที่ใด เมื่อทราบว่าพระอัสสชิอยู่ในทิศใด ท่านก็จะกราบไหว้ไปทางทิศนั้น

คาถาพระอัสสชินี้ ท่านพุทธทาสภิกขุยกย่องว่าเป็นหนึ่งในหัวใจพระพุทธศาสนา เพราะเป็นคาถาสั้นๆ แต่กล่าวถึงแก่นธรรมสำคัญยิ่ง

เข้าใจว่าคุณมนัส แจ่มเวหา (อดีต) อธิบดีกรมบัญชีกลาง และชาวกระทรวงการคลังโดยมาก เป็นชาวพุทธ กรณีที่ท่านจะแก้ปัญหาเรื่องสวัสดิการรักษาพยาบาลข้าราชการ ก็ควรใช้คาถาพระอัสสชินี้เป็นธรรมะนำทาง

ปัญหาค่าใช้จ่ายสวัสดิการรักษาพยาบาลข้าราชการบานปลาย ควบคุมไม่ได้นั้น สาเหตุสำคัญเพราะใช้ระบบ “จ่ายตามการให้บริการ” (Fee-For-Service) และเป็นแบบ “ปลายเปิด” (Open ended) คือ เกือบจะไม่มีเพดานควบคุมเลย นี้คือ “เย ธัมมา ....” ต้นเหตุแห่งปัญหาทั้งปวง การแก้ไขจะต้องพิจารณาแยกแยะเหตุ แล้วดับที่เหตุให้ตรงจุด

แน่นอนว่า จะดับเหตุได้จะต้องขจัด “อวิชชา” และ “กิเลสตัณหา” ทั้งปวงออกไปให้มากที่สุด วิธีการก็ง่ายๆ นั่นคือจะต้องใช้สติปัญญา และยึดถือหลักธรรมาภิบาลเป็นที่ตั้ง

ต้นเหตุสำคัญที่สุดของค่ารักษาพยาบาลแพง ควบคุมไม่ได้ เป็นปัญหาทั่วโลก จากการที่มีการพัฒนาเทคโนโลยีใหม่ๆ ทั้งยา และวิธีการตรวจรักษาออกมาตลอดเวลา ซึ่งเทคโนโลยีเหล่านี้มีแรงดึงดูดใจสูงให้ประชาชนต้องการใช้ประโยชน์ แพทย์และบุคลากรสาธารณสุขโดยมากก็อยากใช้ เพื่อช่วยให้คนไข้รอดชีวิต หรือหาย หรือทุเลาจากโรค

หน้าที่ของกรมบัญชีกลางคือ ต้องมี “ระบบคัดกรอง” ที่ดี ไม่ใช่บริษัทยา / เครื่องมือแพทย์ หรือ “แพทย์ผู้เชี่ยวชาญ” มาเสนออะไร ก็เชื่อเขาง่ายๆ  ไม่เช่นนั้นก็ “กระเป๋าฉีก” แน่ๆ

มีแบบอย่างให้เลือกเดิน 2 แบบ แบบที่ดีคืออังกฤษ มีองค์กรชื่อ “สถาบันแห่งชาติเพื่อความเป็นเลิศของการรักษา” (National Institute for Health and Care Excellence) เรียกย่อๆ ว่า สถาบันไนศ์ (NICE) ทำหน้าที่ประเมิน (assess) อย่างเป็นระบบและตัดสินว่า (1) ยาหรือเทคโนโลยีเหล่านั้นได้ผลดีจริงหรือไม่ และปลอดภัยเพียงพอหรือไม่ (2) คุ้มค่าหรือไม่

วิธีการประเมินจะใช้หลักการของ “การแพทย์อิงหลักฐาน” (Evidence-Based Medicine) โดยพิจารณาจากผลการศึกษาวิจัยที่มีคุณภาพดี เชื่อถือได้ โดยพิจารณาจากผลการศึกษาวิจัยที่เกี่ยวข้องทั้งหมด วิธีการทางสถิติที่ถือว่ามีความน่าเชื่อถือสูงสุดคือวิธีการ “วิเคราะห์อภิมาน” (Meta-analysis) รองลงไป คือ การศึกษาวิจัยแบบสุ่มเปรียบเทียบ (Randomized Controlled Trial) ที่มีการออกแบบและการดำเนินการวิจัยที่มีคุณภาพเชื่อถือได้ สิ่งที่มีน้ำหนักความน่าเชื่อถือต่ำสุด คือ “ความเห็นผู้เชี่ยวชาญ” เพราะผู้เชี่ยวชาญย่อมเป็นปุถุชนซึ่งอาจเป็น “ปราชญ์รู้พลั้ง” และข้อสำคัญคือมีอคติได้ และบางคนยังอาจมี “ผลประโยชน์ทับซ้อน” รับผลประโยชน์โดยตรงหรือโดยอ้อมจากธุรกิจยาหรืออุปกรณ์การแพทย์ด้วย

นอกจากประเมินเรื่องความปลอดภัยและประโยชน์แล้ว จะมีการพิจารณาความคุ้มค่า โดยพิจารณาจากราคาและผลที่จะเกิดขึ้นทั้งในคนไข้แต่ละราย และในภาพรวมของประเทศด้วย

ยาหรืออุปกรณ์การแพทย์ใดที่ผ่านการประเมินของสถาบันไนศ์ ก็จะได้จัดเข้าในชุดสิทธิประโยชน์แก่คนอังกฤษทั้งประเทศเสมอหน้ากัน วิธีการดังกล่าวทำให้รัฐบาลอังกฤษสามารถควบคุมค่าใช้จ่ายใน “ระบบบริการสุขภาพแห่งชาติ” (National Health Service หรือ NHS) ได้ โดยใช้เงินราว 8.6% ของจีดีพี

ตรงข้ามกับอังกฤษ คือ สหรัฐฯ ซึ่งเป็นระบบที่รัฐเข้าไปควบคุมน้อย ปล่อยให้เป็นเรื่องของประชาชน กับบริษัทประกัน ที่เข้าไปเจรจาต่อรองโดยตรงกับโรงพยาบาล ทำให้ค่าใช้จ่ายในระบบบริการสุขภาพของสหรัฐฯ สูงถึง 17.9% ของจีดีพี โดยไม่สามารถให้บริการครอบคลุมคนทั้งประเทศอย่างอังกฤษด้วย โดยก่อนการปฏิรูปโดยประธานาธิบดีโอบามา (โอบามาแคร์) สหรัฐฯ มีประกันสุขภาพครอบคลุมประชากรราวร้อยละ 85 เท่านั้น ปัจจุบันก็ยังไม่ถึง 95%

ในประเทศไทยเอง ระบบบัตรทองโดยสำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ ใช้ระบบเดียวกับอังกฤษ โดยโชคดีที่มีการพัฒนาโครงการประเมินเทคโนโลยีและนโยบายสุขภาพ [Health Intervention and Technology Assessment Program หรือ HITAP (ไฮแทป)] ทำหน้าที่ได้อย่างมีคุณภาพทัดเทียมกับสถาบันไนศ์ของอังกฤษ และความจริงแล้วยังดีกว่าระบบของอังกฤษด้วย เพราะมีระบบคัดกรองอีกหลายชั้น นั่นคือ ยาหรือเทคโนโลยีใหม่ๆ ราคาแพง จะมีการประเมินโดยไฮแทปอย่างเป็นระบบ ทั้งเรื่องความปลอดภัย ประสิทธิผล และความคุ้มค่า แล้วต้องผ่านการพิจารณาจากคณะอนุกรรมการและคณะกรรมการอีกหลายชั้น ก่อนจะตัดสินใจเพิ่มสิทธิประโยชน์ ทำให้บริษัทยา และบรรดา “ผู้เชี่ยวชาญ” กำมะลอ วิ่งเต้นไม่ได้

ระบบและวิธีการดังกล่าว ทำให้ระบบบัตรทองสามารถควบคุมค่าใช้จ่ายได้ดีกว่าสวัสดิการรักษาพยาบาลข้าราชการมาก โดยค่าใช้จ่ายต่อหัวต่ำกว่าถึง 4-5 เท่า โดยสิทธิประโยชน์เรื่องการรักษาพยาบาลแทบไม่ต่างกันเลย หลายกรณีระบบบัตรทองมีการบริหารจัดการทำให้คนไข้ “เข้าถึงการรักษา” มากกว่าด้วยซ้ำ

ตรงกันข้ามกับกรมบัญชีกลางซึ่งจะมีการประกาศรายการยา อุปกรณ์การแพทย์ที่เบิกได้ เพิ่มขึ้นเป็นระยะโดยกรมบัญชีกลางมิได้ใช้ระบบคัดกรองอย่างที่ควรจะเป็น รายการต่างๆ ที่เบิกได้เพิ่มขึ้นจำนวนมาก จึงเกิดจากการ “วิ่งเต้น” และ “ชักจูง” จากผู้มีผลประโยชน์แอบแฝง โดยไม่มีการประเมินประสิทธิผล ความปลอดภัย และความคุ้มค่าอย่างเป็นระบบ

หากมีการตรวจสอบกันอย่างจริงจัง จะพบความไม่ชอบมาพากลมากมาย

…………………….

ผู้เขียน : นพ.วิชัย โชควิวัฒน

เรื่องที่เกี่ยวข้อง

นพ.วิชัย โชควิวัฒน : เย ธัมมา เหตุปปภวา (2) ก่อนจะเป็นวัคซีนในแผนสร้างภูมิคุ้มกันโรค

นพ.วิชัย โชควิวัฒน : เย ธัมมา เหตุปปภวา...(3) ทางแก้ “หมอยิงยา-คนไข้เวียนเทียน”