“นพ.ทวีเกียรติ บุญยไพศาลเจริญ” ปฏิรูปปฐมภูมิคือทางรอดของระบบประกันสุขภาพ

รัฐธรรมนูญ 2540 กำหนดไว้ว่าคนไทยทุกคนมีสิทธิเท่าเทียมกัน ในการรับบริการสาธารณสุขที่มีมาตรฐาน โดยเฉพาะอย่างยิ่ง ผู้ด้อยโอกาสมีสิทธิที่จะได้รับบริการทางการแพทย์ โดยไม่คิดมูลค่าที่จัดโดยรัฐอย่างมีคุณภาพและมีประสิทธิภาพ อีกทั้งกำหนดให้รัฐต้องจัดและส่งเสริมการสาธารณสุขให้ประชาชนได้รับบริการที่ได้มาตรฐานและมีประสิทธิภาพอย่างทั่วถึง

นี่เป็นจุดเริ่มต้นของการรณรงค์ให้รัฐจัดระบบสวัสดิการรักษาพยาบาล ก่อนจะมี พ.ร.บ.หลักประกันสุขภาพแห่งชาติ 2545 และมีสำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ (สปสช.) มาจนถึงทุกวันนี้

อย่างไรก็ตาม โดยหลักการของระบบหลักประกันสุขภาพนั้น ต้องทำควบคู่ไปกับการจัดระบบปฐมภูมิที่เข้มแข็ง แต่ในทางปฏิบัติ งานด้านปฐมภูมิในระยะเวลากว่า 15 ปีที่ผ่านมา ถือว่าพัฒนาไปได้น้อยมากเมื่อเทียบกับการจัดระบบหลักประกันสุขภาพ

อย่างไรก็ดี ในร่างรัฐธรรมนูญฉบับที่เพิ่งผ่านการทำประชามติเมื่อวันที่ 7 ส.ค. 2559 ที่ผ่านมา มีบทบัญญัติในหมวดปฏิรูป ระบุว่า “ให้มีระบบการแพทย์ปฐมภูมิที่มีแพทย์เวชศาสตร์ครอบครัวดูแลประชาชนในสัดส่วนที่เหมาะสม” นับได้ว่าเป็นอีกก้าวสำคัญของงานด้านปฐมภูมิที่ได้รับการรับรองโดยกฎหมายสูงสุดของประเทศ และน่าสนใจเป็นอย่างยิ่งว่าพัฒนาการหลังจากนี้จะเป็นอย่างไรต่อไป

ทั้งนี้ แนวคิดการพัฒนาระบบปฐมภูมิให้เข้มแข็ง เริ่มมีการผลักดันอย่างจริงจังมาได้ระยะหนึ่งแล้ว ตัวอย่างที่เห็นเมื่อเร็วๆนี้ คือนโยบายหมอครอบครัว ซึ่งเริ่มผลักดันในสมัยของ นพ.รัชตะ รัชตะนาวิน อดีต รมว.สาธารณสุข (สธ.) ซึ่งจัดให้มีทีมสหวิชาชีพดูแลประชาชนในทุกพื้นที่

ขณะที่ในยุคของ นพ.ปิยะสกล สกลสัตยาทร รมว.สธ.คนปัจจุบัน ก็ประกาศนโยบายปฏิรูประบบบริการปฐมภูมิ ตั้งเป้ามีคลินิกหมอครอบครัว 2,200 แห่งในปี 2570 ดูแลสุขภาพคนไทยกว่า 65 ล้านคน ด้วยแพทย์เวชศาสตร์ครอบครัวและสหสาขาวิชาชีพ ในอัตราส่วน 1: 10,000 นำร่องสร้างคลินิกหมอครอบครัว 8 แห่ง ใน 8 จังหวัด เน้นในเขตเมืองซึ่งมีหน่วยบริการปฐมภูมิที่อ่อนแอกว่าในเขตชนบท

นพ.ทวีเกียรติ บุญยไพศาลเจริญ อดีตผู้ตรวจราชการกระทรวงสาธารณสุข และเป็นหนึ่งในทีมที่ร่วมบุกเบิกระบบปฐมภูมิยุคแรกๆ สมัย นพ.สงวน นิตยารัมภ์พงศ์ ได้ติดตามพัฒนาการเหล่านี้มาโดยตลอดแม้ปัจจุบันจะเกษียณไปแล้วก็ตาม ซึ่งในมุมมองของ นพ.ทวีเกียรติ ก็สนับสนุนเรื่องคลินิกหมอครอบครัวอย่างเต็มที่

นพ.ทวีเกียรติ บุญยไพศาลเจริญ

ปฐมภูมิยุคบุกเบิก

นพ.ทวีเกียรติ ย้อนรอยความทรงจำถึงจุดเริ่มต้นการบุกเบิกระบบปฐมภูมิในเขตเมืองในช่วง 20 ปีก่อนว่า ช่วงนั้น นพ.สงวน ได้รับทุนวิจัยเรื่องระบบบริการสาธารณสุขจากสหภาพยุโรป (อียู) จึงไปทดลองทำที่ อ.ขุนหาญ จ.ศรีสะเกษ ร่วมกับ นพ.ประวิ อ่ำพันธุ์ โดยเป็นการทดลองจัดระบบในระดับอำเภอเกี่ยวกับการดูแลโรคเรื้อรังและวัณโรค จากนั้นมาขยายผลทำในระดับจังหวัดที่ จ.พระนครศรีอยุธยา ทั้งในเขตเมืองและเขตชนบท

“ตอนนั้นแบ่งเป็น 3 รูปแบบ คือ 1.สถานีอนามัยในชนบท 2.เขตกึ่งเมือง กึ่งชนบท 3.สถานีอนามัยในเขตเมือง ก็รู้สึกว่าเขตเมืองมันขาดช่องว่างไปอันหนึ่ง เขตชนบทยังมีสถานีอนามัยดูแลปฐมภูมิ แต่เขตเมืองไม่มี มีแต่โรงพยาบาลซึ่งดูแลตอนป่วยแล้ว แต่โรคง่ายๆ หรือการป้องกันโรค ให้มาดูแลที่โรงพยาบาลคงไม่สะดวก ก็เลยคิดว่าระบบปฐมภูมิในเขตเมืองมีความจำเป็น” นพ.ทวีเกียรติ กล่าว

นอกจากโจทย์เรื่องทำอย่างไรให้มีหน่วยบริการระดับปฐมภูมิในเขตเมืองแล้ว โจทย์อีกข้อคือเรื่องระบบประกันสุขภาพ ทำอย่างไรให้ค่าใช้จ่ายการรักษาสุขภาพไม่เป็นภาระแก่ผู้ป่วย ซึ่งในช่วงนั้นก็มีบัตรประกันสุขภาพ แต่สังเกตพบว่าคนที่มาซื้อบัตรประกันสุขภาพส่วนใหญ่เป็นคนป่วย ส่วนคนดี (แข็งแรง) ไม่มาซื้อ จึงเป็นที่มาของการก่อตั้งศูนย์แพทย์ชุมชนแห่งแรก โดยมีแนวคิดให้คนมาประกันสุขภาพตั้งแต่ก่อนป่วยเลย แต่กระนั้นชาวบ้านก็ยังไม่นิยม ยังคงมาซื้อประกันสุขภาพเมื่อเกิดการเจ็บป่วยแล้วอยู่ดี

“ก็เลยทำในลักษณะว่ามาทำประกันสุขภาพที่ศูนย์แพทย์ชุมชนแล้ว เวลาเจ็บป่วยจ่าย 70 บาท ตอนนั้นคำนวณแล้ว 70 บาท ถ้าเจ็บไส้ติ่งแล้วต้องไปโรงพยาบาลก็เสีย 70 บาท เพื่อดึงความสนใจว่าถ้ามาหาหมอใกล้บ้านจะประหยัด ไปโรงพยาบาลก็ไม่ต้องเสีย แอดมิดก็ไม่ต้องเสีย ทดลองทำดู ชาวบ้านก็ให้ความสนใจดี เริ่มเห็นว่าศูนย์แพทย์ชุมชนหรือสถานีอนามัยในเขตเมืองก็มีคุณค่าสำหรับเขา นี่ก็เป็นจุดเริ่มต้น” อดีตผู้ตรวจราชการ สธ. กล่าว

ในส่วนของ นพ.ทวีเกียรติ เองนั้น นพ.สงวน แนะนำให้ไปเรียนเรื่องระบาดวิทยาที่กรุงบรัสเซลส์ ซึ่งเมื่อเรียนจบแล้ว อาจารย์ที่นั่นได้แนะนำให้ไปดูงานระบบปฐมภูมิที่ประเทศอังกฤษ ซึ่งในความเข้าใจของ นพ.ทวีเกียรติ ในขณะนั้นเข้าใจว่าระบบปฐมภูมิคืองานสาธารณสุขมูลฐาน เช่น งาน อสม. เลยสงสัยว่าเมืองไทยก็ทำได้ดี ทำไมต้องไปดูที่อังกฤษ

อย่างไรก็ตาม เมื่อได้ไปดูงานแล้วจึงเข้าใจคำว่าปฐมภูมิมากขึ้น เพราะปฐมภูมิที่อังกฤษเป็น professional ไม่ใช่ non-professional แบบ อสม.

“อสม.เป็นส่วนหนึ่งของระบบปฐมภูมิ แต่เป็น non-professional care ไม่ใช่มืออาชีพแต่มาช่วยมืออาชีพ แต่ที่อังกฤษเป็นมืออาชีพเลย ต้องเรียน 6 ปี แล้วเรียนต่ออีก 3 ปี ถึงจะเป็นได้ พอผมกลับมาเลยมาทดลองทำที่ศูนย์แพทย์ฯ นี้ด้วย ตอนนั้นศูนย์แพทย์ฯ ก็เปิดช่วงเช้า ช่วงบ่ายเยี่ยมบ้าน ส่วนช่วงเย็นเราก็เปิดคลินิกนอกเวลา จุดเริ่มต้นของการเปิดคลีนิคนอกเวลาตามโรงพยาบาลใหญ่ๆ ก็มาจากที่นี่แหละ”นพ.ทวีเกียรติ กล่าว

นพ.ทวีเกียรติ ย้ำว่าแนวคิดและการปฏิบัติทั้งหมดนี้ ผู้ที่ผลักดันแนวคิดคือ นพ.สงวน ส่วนตัวเองเพียงแต่ได้ไอเดียจากอังกฤษแล้วมาทดลองทำ และได้ นพ.ยงยุทธ พงษ์สุภาพ ซึ่งขณะนี้ทำงานอยู่กับ สปสช. มาทำหน้าเหมือนเป็นหมอครอบครัวคนแรกที่ศูนย์แพทย์ฯ แห่งนี้

“ตอนแรกที่ทำรูปแบบนี้ คนก็คิดว่ามันจำเป็นต้องมีรึเปล่าศูนย์แพทย์ชุมชนเนี่ย เพราะช่วงนั้นหมอในโรงพยาบาลอำเภอก็ยังขาดแคลน ขณะที่ในเมืองก็มีหมอเยอะแล้ว จะกลายเป็นว่าไปดึงหมอจากบ้านนอกมาอยู่ในเมืองหรือเปล่า ก็ถกเถียงกัน พอทำที่แรกเสร็จ ก็พูดกันอีกว่าคงได้ที่แรกที่เดียวคงขยายไปที่อื่นต่อไม่ได้แล้วมั้ง เราก็เลยไปขยายแห่งที่ 2 และขยายไปเรื่อยๆ ตอนนี้รู้สึกที่อยุธยาจะมี 6 แห่ง ตอนหลังเราก็ไปขยายที่นครราชสีมา มันก็เลยเกิดเป็นแนวโน้มค่อยๆ ขยายไปในหลายๆ จังหวัด” นพ.ทวีเกียรติ กล่าว

ปฎิรูปปฐมภูมิช่วงนี้โอกาสสำเร็จสูง

นพ.ทวีเกียรติ กล่าวอีกว่า เมื่อเทียบบริบทในยุค 20 ปีก่อนกับปัจจุบัน โอกาสที่ตอนนี้จะปฏิรูประบบปฐมภูมิให้เข้มแข็งมีโอกาสสำเร็จสูง

อดีตผู้ตรวจราชการ สธ.ขยายความว่า ตอนที่เริ่มทำสถานีอนามัยในเขตเมืองในปี 2535 นั้น สถานการณ์อาจยังไม่พร้อม แม้จะมีผู้บริหารกระทรวงเห็นด้วย แต่ในทางปฏิบัติก็คิดว่ายังทำได้ยาก เช่น หมอไม่พอ เมื่อก่อนแพทย์จบปีละ 800-1,000 คน หรือทัศนคติของประชาชนเองที่ไม่ศรัทธาไม่นับถือ คนยังอยากพบแพทย์เฉพาะทางอยู่ ส่วนแพทย์เวชศาสตร์ครอบครัวก็ยังถูกมองว่าเป็นแพทย์ชั้น 2

อย่างไรก็ดี เมื่อสังคมเปลี่ยนไป คนเป็นโรคเรื้อรังมากขึ้น โรคพวกนี้ดูแลที่โรงพยาบาลไม่ได้ ต้องดูแลที่บ้าน คนที่ไปดูแลที่บ้านได้ก็ต้องเป็นหมอครอบครัว ส่วนแพทย์เฉพาะทางก็อยู่แต่ในโรงพยาบาล ก็เลยเริ่มมีการยอมรับมากขึ้น

“ไม่ใช่ว่าที่ผ่านมา สธ.ไม่เห็นด้วยนะ เขาก็เห็นด้วย แต่ไม่รู้ว่ามันจะทำอย่างไร มันก็เลยเกิดช้า แล้วงานปฐมภูมิมันไม่เป็นรูปธรรมชัดเหมือนงานในโรงพยาบาล คนไข้มารักษา หายป่วยกลับบ้านได้ แต่งานปฐมภูมิ ฉีดวัคซีนไป 100 คน บอกได้ไหมว่าช่วยชีวิตกี่คน มันบอกไม่ได้ มันไม่โด่งดัง มันทำเงียบๆ ไป ทำอยู่หลังฉาก แต่ตอนนี้เราผลิตหมอปีละประมาณ 3,000 คน และในช่วง 4-5 ปีที่ผ่านมากระแสยอมรับหมอครอบครัวก็เริ่มมากขึ้นเพราะโรคของคนไม่ได้เกิดจากเชื้อโรคอย่างเดียว มันมีปัจจัยอื่นๆ ด้วย ส่วน สธ.ก็เริ่มทำให้ชัดขึ้น ผมก็คิดว่ามันเริ่มเป็นไปได้ที่จะปฏิรูประบบปฐมภูมิให้เข้มแข็ง” นพ.ทวีเกียรติ กล่าว

หลักประกันสุขภาพจะรอดต้องทำปฐมภูมิให้เข้มแข็ง

นพ.ทวีเกียรติ กล่าวอีกว่า หากย้อนกลับไปดูอดีตแล้ว จะพบว่าแนวคิดเรื่องจัดระบบปฐมภูมิเกิดขึ้นมาพร้อมกับระบบหลักประกันสุขภาพ แต่ทุกวันนี้ระบบหลักประกันสุขภาพไปได้เร็วกว่า อย่างไรก็ดี ระบบหลักประกันสุขภาพจะไปรอดได้ต้องมีระบบปฐมภูมิที่เข้มแข็ง เพื่อทำให้คนป่วยน้อยลง ไม่เช่นนั้นค่าใช้จ่ายก็พุ่งขึ้นเรื่อยๆ

“ถ้าพูดถึงไอเดียในอุดมคติ คือค่าใช้จ่ายของระบบหลักประกันสุขภาพที่สูงขึ้น ทางรอดคือต้องกลับไปพัฒนาระบบปฐมภูมิให้เข้มแข็ง ให้คนป่วยน้อยลง ใช้ยาน้อยลง และไม่ต้องไปโรงพยาบาลเยอะ ก็จะประหยัดเงิน นี่คืออุดมคติ แต่จะเป็นไปได้มากน้อยขนาดไหนมันไม่ได้ขึ้นอยู่กับ สธ.อย่างเดียว มันขึ้นอยู่กับความเปลี่ยนแปลงของสังคมด้วย มันก็เหมือนการศึกษา ถ้าอนุบาลไม่เข้มแข็ง อย่าไปหวังว่าอุดมศึกษาจะเข้มแข็ง เจดีย์ต้องสร้างจากฐานไปยอด แต่เราเริ่มจากยอดก่อน เรื่องเฉพาะทางรู้ดีเลย แต่ไม่รู้เรื่องปฐมภูมิ” นพ.ทวีเกียรติ กล่าว

นพ.ทวีเกียรติ กล่าวทิ้งท้ายว่า การที่รัฐธรรมนูญฉบับที่ผ่านการทำประชามติเขียนว่าส่งเสริมให้มีหมอเวชศาสตร์ครอบครัวต่อประชากรในจำนวนที่เหมาะสม ถือเป็นวิวัฒนาการอีกก้าว แต่ก็ต้องพัฒนากันต่อไปเรื่อยๆ จะช้าจะเร็วแล้วแต่จังหวะของสังคม การเมือง และผู้บริหารว่าเห็นคุณค่ามากแค่ไหน

“ถ้าทำให้เห็นคุณค่าของระบบปฐมภูมิ ทำให้หมอทำงานอย่างมีความสุข ทำให้ชาวบ้านป่วยน้อยลง ทำให้ประหยัดเงินค่าใช้จ่ายในระบบบริการสาธารณสุขมากขึ้น ผมเชื่อว่าคนจะเริ่มยอมรับมากขึ้น” นพ.ทวีเกียรติ สรุป

สัมภาษณ์โดย: ภัทรภร นิภาพร pingni1997@gmail.com