ชี้ประกันสังคมเพิ่มวงเงินค่าทำฟัน 900 บ.ไม่ดีจริง สร้างภาระผู้ประกันตน

อุปนายกทันตแพทยสภา ชี้ปัญหาขยายวงเงินเบิกทำฟัน 900 บาทของประกันสังคม สร้างภาระให้ผู้ประกันตนต้องร่วมจ่ายเพิ่ม ไม่ได้ดีจริงอย่างที่คิด

หลังจากสำนักงานประกันสังคม (สปส.) ได้ปรับปรุงหลักเกณฑ์การจ่ายค่าบริการทันตกรรมใหม่จากเดิมที่เบิกได้ 600 บาทต่อปี เป็น 900 บาทต่อคนต่อปีบังคับใช้ไปเมื่อวันที่ 12 ส.ค.ที่ผ่านมา ทำให้มีเสียงวิจารณ์ว่า มีการกำหนดเงื่อนไขในประกาศแนบท้าย ให้การเข้าถึงบริการเบิกทำฟันยากยิ่งขึ้น และสุดท้ายจะเป็นการถอยหลังเข้าคลอง  

ทพ.ธงชัย วชิรโรจน์ไพศาล อุปนายกทันตแพทยสภา กล่าวว่า หลักการเดิมของ สปส. สามารถเบิกค่าทำฟันในเพดาน 600 บาทต่อปีโดยไม่มีเงื่อนไขใดๆ โดยผู้ประกันตนจะทำฟันได้ทั้งของโรงพยาบาลรัฐ หรือเอกชนก็ได้ แต่เมื่อขยับเพดานมาเป็น 900 บาท สปส.ก็ใส่เงื่อนไขในแนบท้ายประกาศลงวันที่ 12 ส.ค. 2559 ที่ยากขึ้น เช่น การรักษาแต่ละประเภทไม่ควรเบิกเกินตามวงเงิน เช่น ขูดหินปูน เบิกได้ 400 บาท สมมติเดิมของเก่าผู้ประกันตนเบิกได้ 600 บาท ก็เบิก 600 ได้หมด แต่สิทธิ์ใหม่จ่าย 600 ก็เบิกได้แค่ 400 บาท อุดฟันด้วยวัสดุอุดฟัน 1 ด้าน 300 บาท สองด้านห้ามเบิกเกิน 450 บาท สมมติว่า ผู้ประกันตนไปอุดฟันที่คลินิก 500 บาท ก็เบิกได้แค่ 300 บาท ต้องจ่ายเอง 200 บาท เท่ากับว่า สร้างเงื่อนไขทำให้ไปใช้บริการแล้วผู้ประกันตนต้องร่วมจ่ายด้วย

"ประกันสังคมไม่ควรกำหนดเงื่อนไข เงินที่เพิ่มมา 600 เป็น 900 มันไม่ได้เพิ่มมากมาย เข้าใจว่า เวลา สปส.ตั้งราคาอย่างนี้เพื่อป้องกันไม่ให้คลินิกปรับราคาเพิ่มจนเกินความจำเป็น แต่เขาสร้างเงื่อนไข ในการเบิกจ่ายที่ทำให้ยุ่งมากจนเป็นอุปสรรคสำหรับผู้ประกันตน” ทพ.ธงชัย กล่าว

สำหรับคลินิกนำร่องที่เข้าร่วมโครงการสำรองเบิกจ่าย โดยที่ผู้ประกันตนสามารถเข้าไปบริการได้ทันที ซึ่งบอร์ด สปส.ได้ให้ความเห็นชอบ 30 แห่ง แยกเป็นในกรุงเทพฯ 12 หน่วย และต่างจังหวัด 18 หน่วย อาทิ ปทุมธานี อ่างทอง จันทบุรี ร้อยเอ็ด ยโสธร ชัยภูมิ เชียงใหม่ ทพ.ธงชัย กล่าวว่า ประเด็นนี้ยิ่งหนักกว่าเดิม กล่าวคือ สมมติว่ามีผู้ประกันตนจะมาใช้บริการทำฟัน คลินิกเหล่านี้ต้องโทรไปที่คอลเซ็นเตอร์ สปส. 1506 ก่อน เพื่อให้มีการตรวจสอบสิทธิ์ที่ชัดเจนแล้วแจ้งผลมาว่า ผู้ประกันตนรายนั้นมีสิทธิ์หรือไม่ ถ้ามี คลินิกถึงจะให้บริการได้ และถ้าผู้ประกันตน เกิดเปลี่ยนใจ ไม่ใช้สิทธิ์นั้นก็ต้องแจ้งยกเลิกที่ 1506 ด้วย ถ้าไม่โทรไปยกเลิกก็แสดงว่า ได้ใช้สิทธิ์นั้นแล้ว ทั้งที่ตัวเอง ไม่ได้ใช้สิทธิ์นั้น

"ระบบที่ต้องผ่านคอลเซ็นเตอร์จะเกิดปัญหา เช่น ถ้าเกิดมีผู้ประกันตนมาใช้บริการแล้วโทรไปที่ 1506 แล้วไม่มีเจ้าหน้าที่รับสาย คนไข้ก็ทำฟันไม่ได้ คลินิกที่นำร่องก็ไม่กล้าให้บริการเพราะกลัวเบิกเงินไม่ได้ มันก็เหมือนว่า เป็นระบบที่ซับซ้อน จะใช้บริการทีหนึ่งต้องโทรไปที่ 1506 คนไข้เปลี่ยนใจไม่ใช้บริการก็ต้องโทรยกเลิก มิฉะนั้นก็ถูกบันทึกว่า ใช้สิทธิ์นั้นไปแล้ว อีกอย่างถ้าเกิดว่า มีผู้ประกันตนพร้อมใจกัน 2 พันคนไปใช้บริการคลินิกที่นำร่อง แล้วต้องโทรไปที่ 1506 เชื่อว่า โกลาหล จนผู้ประกันตนอาจไม่ได้ทำฟันแน่ และถ้า 1506 ไม่รับสาย ไม่ยืนยันสิทธิ์มา ทางคลินิกก็ไม่ทำฟันให้ผู้ประกันตนแน่ เพราะทำแล้วเบิกไม่ได้" ทพ.ธงชัย กล่าว

ทพ.ธงชัย เสนอว่า นโยบายนี้ถ้าจะให้สัมฤทธิ์ผล ทาง สปส.ต้องยกเลิกราคากลาง เพดานรายการทำฟันแต่ละประเภท ถ้าประกันสังคมไม่พร้อมเปิดให้เหมือนระบบบัตรทอง หรือ สวัสดิการแบบข้าราชการ ก็ไม่ควรมีอัตราค่าบริการกลาง ที่แนบท้ายมา ขณะเดียวกัน ประกันสังคมควรคิดระบบที่ไม่ต้องสำรองจ่ายที่ง่ายกว่าการใช้โทรตรวจสอบรายชื่อผู้ประกันตนผ่านคอลเซ็นเตอร์ 1506

ทพ.ธงชัย กล่าวว่า ประกันสังคมมักสร้างเงื่อนไขและข้อจำกัดให้กับผู้ประกันตน เช่น ในสมัยแรกของการเบิกค่าทำฟันกำหนดให้วงเงินแค่ 400 บาท และบังคับต้องทำ 2 ครั้งใน 1 ปี และต้องแบ่งเป็นครั้งละ 200 บาท

ทั้งนี้ หลักการของระบบประกันสังคมควรจะรับรักษาตามโรคที่ผู้ประกันตนเป็นจริง สมมติว่า คนไข้คนหนึ่งมีฟันผุ 5 ซี่ ถ้าเขาอยู่ในสิทธิบัตรทองไปรักษาโรงพยาบาลรัฐก็จะได้รับการรักษาครบ 5 ซี่โดยไม่ต้องจ่ายเงิน ถ้าเป็นสวัสดิการของข้าราชการก็เหมือนกัน แต่ถ้าเป็นประกันสังคมใน 5 ซี่ อุดได้ ไม่เกิน 300 บาท ต่อ 1 ซี่ เช่น ถ้า 1 ซี่ โรงพยาบาลคิดค่าอุด 500 บาท ผู้ประกันตนก็ต้องร่วมจ่าย 200 บาท และถ้าอุด 3 ซี่ ครบที่เบิกได้ 900 บาท แต่ก็ต้องร่วมจ่าย 600 บาท เหลืออีก 2 ซี่ก็ต้องไปรออุดปีหน้า กรณีนี้คือความไม่เท่าเทียมของระบบ ซึ่งไม่ควรต่างขนาดนี้เพราะผู้ประกันตนต้องจ่ายเงินสมทบทุกเดือน ประกันสังคมจึงเป็นระบบที่ไม่เป็นธรรมอย่างยิ่ง ดังนั้นทางที่ดี ประกันสังคมควรยกเลิก อัตราท้ายประกาศออก การเบิกจ่ายค่าทำฟัน 900 บาทต้องไม่มีเงื่อนไข และในระยะยาวจะต้องคิดหาวิธีที่ว่า ทำอย่างไรให้ผู้ประกันตนมีสิทธิ์รักษาทำฟันที่เท่าเทียมกับระบบบัตรทองหรือสิทธิ์ข้าราชการ

อนึ่ง อัตราค่าบริการทางการแพทย์แนบท้ายประกาศคณะกรรมการการแพทย์ตาม พ.ร.บ.ประกันสังคม พ.ศ. 2533 เรื่อง หลักเกณฑ์ในการเบิกจ่ายค่าทำฟัน ลงวันที่ 12 สิงหาคม พ.ศ. 2559 ประกอบด้วย

1.ขูดหินปูนทั้งปาก อัตราค่าบริการ (เท่าที่จ่ายจริง) 400 บาท

2.อุดฟันด้วยวัสดุ Amalgam 1 ด้าน 300 บาท 2 ด้าน 550 บาท

3.อุดฟันด้วยวัสดุสีเหมือนฟัน 1 ด้าน (ฟันหน้า) 350 บาท (ฟันหลัง) 400 บาท 2 ด้าน (ฟันหน้า) 400 บาท (ฟันหลัง) 400 บาท

4.ถอนฟัน (ฟันแท้) 250 บาท ถอนฟันที่ยาก 450 บาท

และ 5.ผ่าฟันคุด 900 บาท

ข่าวที่เกี่ยวข้อง

ประกันสังคมเพิ่มสิทธิ เบิกค่าทำฟันได้ปีละ 900 บ.จากเดิม 600 บ.เริ่ม 12 ส.ค.นี้

จี้ สปส.แก้ปัญหาเบิกจ่ายทันตกรรม ชี้สร้างปัญหาซ้ำให้ผู้ประกันตน ไม่ได้เพิ่มสิทธิจริง