เวที “ทิศทางบัตรทอง ก้าวต่ออย่างไรให้มั่นคง” สะท้อนปัญหาเงินในระบบไม่พอ

เวที “ทิศทางบัตรทอง ก้าวต่ออย่างไรให้มั่นคง” ผู้ช่วยปลัด สธ. แจงผลดำเนินงาน รพ.สธ. ปี 58 กำไรเพียง 4 พันล้านบาท จากปี 55 เคยกำไรสูงถึง 1.4 หมื่นล้านบาท แนวโน้มลดลงต่อเนื่องทุกปี แถมเงินบำรุงสะสมร่อยหรอ ล่าสุดเหลือ 1.2 หมื่นล้านบาท ยอมรับต้นเหตุเงินเดือนบุคลากรเพิ่มสูง ค่าสาธารณูปโภคขยับเพิ่ม สะท้อนปัญหาเงินเข้าระบบไม่เพียงพอ หวั่นสถานการณ์ต่อเนื่อง 4-5 ปี ทำ สธ.หมดกระเป๋าแน่ เผย สธ.-สปสช. ร่วมหารือแก้ไขปัญหา ด้าน “ชมรม รพศ./รพท.” ระบุต้องปรับการบริหารกองทุนบัตรทอง เพิ่มงบเข้าสู่หน่วยบริการเพิ่ม ย้ำต้องแยกเงินเดือน ยุบกองทุนย่อย และเลิกเรียกเงินคืน ขณะที่ “รองเลขาธิการ สปสช.” รับงบบัตรทองไม่พอ ต้องร่วมส่งเสียงถึงรัฐบาลแก้ปัญหา พร้อมเสนอแก้ พ.ร.บ.หลักประกันสุขภาพแห่งชาติ หลังใช้ต่อเนื่อง 13 ปี      

ในเวทีการอภิปรายเรื่อง “ทิศทางบัตรทอง ก้าวต่ออย่างไรให้มั่นคง” จัดโดยคณะกรรมาธิการสาธารณสุข สภานิติบัญญัติแห่งชาติ (สนช.) เมื่อวันที่ 17 กุมภาพันธ์ 2559 นพ.พิทักษ์พล บุณยมาลิก ผู้ช่วยปลัดกระทรวงสาธารณสุข กล่าวว่า เป้าประสงค์ระบบหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า นอกจากจัดบริการที่มีคุณภาพให้ประชาชนเข้าถึงอย่างเท่าเทียมแล้ว ประสิทธิภาพของระบบยังเป็นส่วนสำคัญ โดย 2 ส่วนนี้ต้องก้าวไปด้วยกันเพื่อนำระบบไปสู่ความยั่งยืน นั่นหมายถึงระบบต้องสามารถเลี้ยงตัวเองได้ โดยต้องอาศัยกลไก 4 P ขับเคลื่อนไปด้วยกัน ทั้งจาก

1. Purchaser ผู้ซื้อบริการสุขภาพในการบริหารและจัดหางบประมาณเพื่อเติมเข้าสู่ระบบ

2. Provider ผู้ให้บริการสุขภาพที่ต้องพัฒนาบริหารการเงินให้เกิดประสิทธิภาพสูงสุด จากเดิมเคยบริหารระดับอำเภอ จังหวัด ได้ปรับบริหารระดับเขต รวมถึงการปรับระบบบริการปฐมภูมิให้มีประสิทธภาพเพิ่มขึ้น

3. Promoter ผู้สนับสนุน เป็นบทบาทของกระทรวงสาธารณสุข (สธ.) และหน่วยงานอื่นที่เกี่ยวข้องกับบริการสุขภาพ รวมถึงองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น (อปท.) เพื่อจัดการระบบให้เกิดความมั่นคง ส่งเสริมมาตรฐานและคุณภาพบริการ

4. People ประชาชนที่มีบทบาทดูแลสุขภาพตนเอง ไม่รอให้เจ็บป่วย   

นพ.พิทักษ์พล กล่าวว่า จากตัวเลขดำเนินงานของ รพ.สังกัด สธ. 12 เขต ในไตรมาส 4 ปี 2558 ซึ่งเป็นตัวเลขรวมทุกกองทุนรักษาพยาบาล ไม่แต่เฉพาะหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า โดยจำนวน รพ.ที่มีสภาพคล่องระดับ 7 ที่มีความลำบากของสภาพคล่องทางการเงิน ไม่ใช่ล้มละลาย มีจำนวน 136 แห่ง หรือคิดเป็นร้อยละ 16 ของ รพ.ทั้งหมด แม้ว่าบางเขตจะมีตัวแดงทางบัญชี ในเขต 3, 4 และ 12 แต่การเงินยังเป็นบวกอยู่ ทั้งนี้เกิดจาก 2 ปัจจัย คือ ผลประกอบการที่ขัดสน หรือเกิดจากการตัดบัญชีที่แตกต่างกัน คงต้องเข้าไปดู อย่างไรก็ตามเมื่อดูผลประกอบการภาพรวมทั้งหมดยังคงเป็นบวก 4,164 ล้านบาท ขณะที่เงินบำรุง รพ.คงเหลือหลังหักหนี้แล้วอยู่ที่ 12,694 ล้านบาท โดยเขต 11 มีเงินบำรุงติดลบ 58 ล้านบาท

สถานการณ์นี้สะท้อนให้เห็นว่า การบริการประชาชน รพ.สธ.ไม่ได้สบายมาก เราพยายามปรับระบบให้มีประสิทธิภาพมากที่สุด ทุกส่วนกำลังช่วยกัน เมื่อย้อยหลังพบว่าเงินบำรุง รพ.แนวโน้มลดลง จากเคยสูงถึง 18,000 ล้านบาท เริ่มปี 2555 เหลือเพียง 10,826 ล้านบาท แม้ในปี 2556-2557 จะขยับขึ้นมาอยู่ที่ 14,558-15,114 ล้านบาท แต่ในปี 2558 ลงกลับลดไปอยู่ที่ 12,694 ล้านบาท หากสถานการณ์ยังเป็นเช่นนี้ต่อเนื่อง 4-5 ปี เงินบำรุง สธ.คงหมดกระเป๋าแน่ ซึ่งคงต้องติดตามต่อเนื่อง หากสาเหตุการลดของเงินบำรุงเกิดจากการลงทุนก็ถือเป็นเรื่องที่ดี

นพ.พิทักษ์พล กล่าวว่า เมื่อดูรายได้และค่าใช้จ่าย รพ.สธ. ภาพรวมรายได้ยังเป็นผลบวกอยู่ โดยไตรมาส 4 ของปี 2558 รพ.สธ.มีรายได้ทั้งหมด 204,116 ล้านบาท หลังหักค่าใช้จ่าย 199,951 ล้านบาท ยังคงมีรายได้ที่ 4,165 ล้านบาท แม้ว่าจะบ่งบอกว่าการให้บริการประชาชนของ รพ.สธ.ยังมั่นคง แต่เมื่อย้อนดูรายได้ที่มากกว่าค่าใช้จ่ายนั้นลดลงทุกปี โดยปี 2555 อยู่ที่ 14,083 ล้านบาท จาก รพ. 826 แห่ง, ปี 2556 อยู่ที่ 8,838 ล้านบาท จาก รพ. 826 แห่ง, ปี 2557 อยู่ที่ 8,376 ล้านบาท จาก รพ. 844 แห่ง และในปี 2558 เหลือเพียง 4,166 ล้านบาท จาก รพ.864 แห่ง

อย่างไรก็ตามเมื่อดูการเติบโตของสินทรัพย์และรายได้หน่วยบริการ สธ. ที่ยังสูงกว่าค่าใช้จ่าย แม้ว่าบ่งบอกว่า การให้บริการประชาชนยังมั่นคง แต่จำนวนรายได้ที่มากกว่าค่าใช้จ่ายที่ลดลงต่อเนื่อง ยังต้องเฝ้าระวังใกล้ชิด โดยส่วนหนึ่งสะท้อนให้เห็นว่า ที่ผ่ามมามีการเติมเงินเข้าสู่ระบบไม่พอ หรือเกิดจากประสิทธิภาพการบริหารระบบไม่ดีพอ โดยระบบหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้ามีส่วนสำคัญต่อรายได้หน่วยบริการ สธ.ถึงร้อยละ 65 ส่วนอีกร้อยละ 35 มาจากแหล่งอื่น ซึ่งใน รพ.ขนาดเล็กอาจเป็นสัดส่วนรายได้ถึงร้อยละ 90 ทั้งนี้ในส่วนของ รพ.ที่ขาดทุน ในภาพรวม สธ.ได้ช่วยกันในระดับเขตเพื่อให้ทุก รพ.อยู่ได้

นพ.พิทักษ์พล กล่าวว่า สาเหตุที่เป็นเช่นนี้ เพราะที่ผ่านมาต้นทุนการดำเนินงานของ รพ.สูงขึ้น โดยเฉพาะต้นทุนค่าแรง ที่ได้เพิ่มตั้งแต่ปี 2556 เป็นต้นมา และเพิ่มต่อเนื่อง เนื่องจากได้มีการปรับค่าแรงบุคลากรให้เกิดความเป็นธรรมมากขึ้น โดยเป็นสัดส่วนที่เพิ่มสูงมากกว่าค่ายา ขณะที่ค่าสาธารณูปโภคได้เพิ่มขึ้นทุกปีเช่นกัน โดยงบประมาณที่สำนักงบประมาณจัดไว้ไม่เพียงพอ ทำให้ รพ.ต้องรับภาระเพิ่มเติม  

“ปัญหาที่เกิดขึ้นนี้เราต้องช่วยกันทั้งในระดับเขตและในระดับชาติ ซึ่ง สธ.และ สปสช.ได้มีกลไกแก้ไขปัญหาการเงิน รพ.ร่วมกันทั้งในระดับเขตและส่วนกลาง โดยคณะกรรมการ 5 คูณ 5 และ 7 คูณ 7 ที่ได้มีการประชุมร่วมกันทุกเดือน ส่งผลให้ความร่วมมือจากหลายภาคส่วนดีขึ้น” ผู้ช่วยปลัด สธ.กล่าว

ด้าน นพ.ธานินทร์ ศรีวราภรณ์สกุล ประธานชมรมโรงพยาบาลศูนย์/โรงพยาบาลทั่วไป (รพศ./รพท.) กล่าวว่า การเพิ่มเงินเข้าสู่กองทุนหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าเป็นสิ่งที่จำเป็น แต่ขณะเดียวกันต้องหันกลับมาดูการบริหารจัดการระบบเพื่อให้ระบบเกิดความมั่นคง และให้หน่วยบริการมีรายได้สมดุลกับรายจ่าย ทั้งการผูกเงินเดือนบุคลากรเข้ากับกองทุน รวมถึงปัญหาที่ รพ.ไม่สามารถเรียกเก็บค่าบริการ ซึ่งจากค่ารักษาที่เรียกเก็บ ภาพรวมสามารถจัดเก็บได้เพียงแค่ร้อยละ 60 เท่านั้น ส่วนใหญ่จะเป็นปัญหาในโรงพยาบาลขนาดใหญ่ ที่ผ่านมาความเสี่ยงในการบริหารกองทุนหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าจึงตกอยู่ที่หน่วยบริการ ส่งผลให้ รพ.สธ. จึงมีวิกฤตสภาพคล่องระดับ 6 และ 7 ซึ่งที่ผ่านมา รพ.สธ.ต้องปรับเกลี่ยยและช่วยกันเอง โดยมีการยกหนี้ให้กันประมาณ 8,000 ล้านบาท ไม่รวมการเกลี่ยงบประมาณเพื่อช่วยเหลือกัน ซึ่งหากเป็นแบบนี้ ต้องถามว่าจะมีกองทุนบัตรทองไปทำไม เพราะในที่สุดระดับข้างล่างต้องมาบริหารจัดการกันเอง

“ที่ผ่านมา รพ.สธ.ต้องทำตัวเป็นโรบินฮู้ด นำเงินกองทุนอื่นมารวมบริหาร เพราะหากแยกกองทุนบัตรทองเดี่ยวๆ คงล้มไปแล้ว ซึ่งหากเราปรับการบริหารจัดการให้มีการดึงงบประมาณเข้าสู่ระบบ 20,000 ล้านบาทก็อยู่ได้แล้ว นอกจากนี้ควรให้ สธ.เข้ามีส่วนร่วมบริหารกองทุนเพิ่มขึ้น ซึ่งหากมีส่วนร่วมความขัดแย้งในช่วง 2-3 ปีมานี้คงไม่เกิดขึ้น”  

นพ.ธานินทร์ กล่าวต่อว่า งบเหมาจ่ายรายหัวเป็นงบปลายปิดและต้องส่งไปยังหน่วยบริการ แต่ที่ผ่านมาได้มีการแยกบริหารเป็นหลายกองทุนจนกลายเป็นงบปลายเปิด อย่างงบผ่าตัดตาต้อกระจก ดังนั้นจึงต้องเลิกการแยกกองทุนแบบนี้ รวมถึงการจ่ายแบบเหมาจ่ายเฉพาะ นอกจากนี้ยังต้องยกเลิกการหักเงินคืนจากการจ่ายเงินตามผลงาน โดยปล่อยให้ สธ.เป็นผู้ควบคุม เพราะไม่เช่นนั้นจะกระทบ รพ.

ขณะที่ นพ.วีระวัฒน์ พันธ์ครุฑ รองเลขาธิการสำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ (สปสช.) กล่าวว่า ปัญหาที่เกิดขึ้นมองว่าเกิดจาการสื่อสารที่น้อยไป ขณะนี้ สธ. และ สปสช.ได้หารือเพื่อร่วมกันแก้ไขปัญหา รวมถึงการ Set Zero ของหน่วยบริการ แต่ยังไม่ได้ข้อสรุป ซึ่งปัญหางบประมาณที่เกิดขึ้นนี้ หากเป็นเมื่อ 5 ปีก่อน สปสช.อาจเถียงว่างบเหมาจ่ายรายหัวที่ได้รับนั้นเพียงพอ แต่ตอนนี้เรายอมรับว่างบประมาณที่ได้รับไม่พอแล้วสำหรับการบริการของหน่วยบริการเพื่อดูแลประชาชนอย่างมีคุณภาพ ซึ่งเราต้องร่วมกันจัดทำข้อมูลที่มีน้ำหนักเพียงพอเพื่อนำเสนอต่อนายกรัฐมนตรี สำนักงบประมาณ เพื่อหาทางเพิ่มเติมงบประมาณในระบบหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า

“วันนี้เราต้องช่วยกันส่งเสียงไปยังรัฐบาลว่า เงินในระบบหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าที่ได้รับน้อยเกินไป ทั้งนี้เพื่อให้ประชาชนได้รับบริการสุขภาพที่ดี โดยหน่วยบริการต้องช่วยกันส่งเสียงนี้ เพราะ สปสช.เพียงเสียงเดียวคงไม่พอ” รองเลขาธิการ สปสช. กล่าวและว่า นอกจากนี้ถึงเวลาแล้วที่ต้องมีการทบทวน พ.ร.บ.หลักประกันสุขภาพแห่งชาติ หลังจากที่บังคับใช้มา 13 ปี และไม่เคยมีการแก้ไข ซึ่งในต่างประเทศจะมีการทบทวนและแก้ไขทุก 3 ปี โดยเรามี 3-4 มาตราที่ต้องปรับแก้ อาทิ ที่มาของบอร์ด สปสช.เพื่อให้เกิดการมีส่วนร่วมมากขึ้น รวมถึงการดึงท้องถิ่นเข้ามีส่วนร่วมในการจัดระบบสุขภาพให้กับประชาชน

นพ.วีระวัฒน์ กล่าวว่า ที่ผ่านมาต้องบอกว่าขิงก็รา ข่าก็แรง แต่จากนี้อยากให้มองก้าวต่อไป โดยเฉพาะกลไกการเงินเพื่อสนับสนุนระบบหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าที่ต่างประเทศต่างชื่นชม ซึ่งวันนี้เราบริหารยิ่งกว่าพอเพียง นอกจากนี้ยังต้องทำให้สำนักงานตรวจเงินแผ่นดินเข้าใจการบริหารกองทุนหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า เพราะบางครั้งการใช้จ่ายงบประมาณไม่สามารถใช้วิธีการตีตามระเบียบและกฎหมายได้ ซึ่งเป็นเรื่องที่ทำให้ผู้บริหาร รพ.ต่างเหน็ดเหนื่อยกับเรื่องนี้ ขณะเดียวกันภาพรวม สปสช.เองต้องมีการปรับเปลี่ยนตัวเองเช่นกัน เพราะไม่เช่นนั้นก็จะอยู่ยาก