30 บาทรักษาทุกโรค...'สร้าง' สุขภาพนำ 'ซ่อม'

3 ปี เศษที่ผู้เขียนได้รับความอนุเคราะห์จาก "หนังสือพิมพ์มติชน" โดยท่านขรรค์ชัย บุนปาน ให้เขียนคอลัมน์แห่งนี้ (ขอกราบขอบพระคุณมา ณ ที่นี้) ผู้เขียนไม่เคยเขียนถึงนโยบายหรือโครงการต่างๆ ที่มีกรณีความขัดแย้งภายในกระทรวงสาธารณสุขเลย (บ้านเก่าของผู้เขียน)

ด้วยความไม่สบายใจโดยเฉพาะประเด็นโครงการ "30 บาท รักษาทุกโรค" ที่ผู้เขียนได้เคยร่วมงานกับท่านอดีตรัฐมนตรีว่าการกระทรวงสาธารณสุข คุณหญิงสุดารัตน์ เกยุราพันธุ์ ประมาณ 10 ปีเศษที่ผ่านมา ต้องเรียกว่าเป็นโครงการที่ถูกใจประชาชนมาก ซึ่งช่วงแรกของการดำเนินการพบว่าจะติด "กับดัก" ของโครงการนี้คือ "รักษา" ทุกโรคเพียง 30 บาท นัยยะ คือ "ป่วย" แล้วไปรักษา เกิดวิกฤตคนไข้เฮโลมาตรวจรักษามากมายจนล้นโรงพยาบาล

จุดนี้เองท่านรัฐมนตรีฯคุณหญิงสุดารัตน์ เปลี่ยนวิกฤตเป็นโอกาส ได้กำหนดนโยบาย "สร้างสุขภาพนำซ่อมสุขภาพ" เน้นการส่งเสริมสุขภาพเป็นหลัก เพื่อให้สุขภาพแข็งแรง ป่วยช้า ตายช้าและประหยัด ด้วย "5 อ" (อาหาร ออกกำลังกาย อารมณ์ อโรคยา อนามัยสิ่งแวดล้อม) นำมาสู่จุดเริ่มต้นของการรณรงค์ "รวมพลังสร้างสุขภาพ" ออกกำลังกายด้วยการเต้นแอโรบิก สร้างกระแสให้เกิดการออกกำลังกายทั่วประเทศถึง 47 ล้านคน และเป็นกระแสต่อเนื่องถึงปัจจุบัน

ในช่วงเวลาดังกล่าวมีการ "ร่วมจ่ายค่าธรรมเนียม 30 บาท" ทุกครั้งที่ไปโรงพยาบาล ตามชื่อโครงการฯ แต่ประชาชนก็ยอมเสียสละ 30 บาทเพราะ "ถูก" มาก กระทั่งมาสู่ยุค "บัตรทอง" คือ "ฟรี" หมด ซึ่งเป็นสิ่งที่ดีสำหรับประชาชน

แต่ทำไมจึงมีปัญหาและประเด็นการขัดแย้งภายในกระทรวงสาธารณสุขเรื่อยมาถึงรัฐบาลยุคสมัยที่นายกรัฐมนตรีชื่อ พลเอกประยุทธ์ จันทร์โอชา และรัฐมนตรีว่าการกระทรวงสาธารณสุขที่ชื่อศาสตราจารย์คลินิก นายแพทย์ปิยะสกล สกลสัตยาทร และมีปลัดกระทรวงสาธารณสุขในอดีตตั้งแต่นายแพทย์ณรงค์ สหเมธาพัฒน์ ถึงนายแพทย์โสภณ เมฆธน กับ "สปสช." ปัจจุบันนี้ (เท่านั้นไม่เกี่ยวกับกองทุน สปส., สวัสดิการของข้าราชการ) นานนับ 10 ปี ซึ่งสาเหตุจากอะไรขออนุญาตไม่ระบุ เชื่อว่าทุกท่านตั้งใจ "ทำดี" อยู่แล้ว

ผู้เขียนมีโอกาสได้พบปะพูดคุยกับ "ศาสตราจารย์ นายแพทย์สำลี เปลี่ยนบางช้าง" อดีตเป็นผู้อำนวยการองค์การอนามัยโลกประจำภาคพื้นเอเชียตะวันออกเฉียงใต้ ซึ่งท่านได้สัมผัสเรื่องนี้ทั้งในประเทศไทยและทั่วโลก และผมขอร้องให้อาจารย์ช่วยเขียนข้อเสนอแนะเกี่ยวกับ "30 บาท รักษาทุกโรค" เพื่อสร้าง "ปัญญา" หรือ "แสงสว่าง" ให้เกิดขึ้นกับ "ครอบครัวสาธารณสุข" ได้ตั้งสติ ช่วยกันคิดทำ ปรับปรุงแก้ไขให้ดำเนินต่อไปได้ ซึ่งท่านอาจารย์ได้ส่งให้ผู้เขียนเมื่อ 31 ธันวาคม 2558...(ขอให้อ่านวิเคราะห์ให้ละเอียดได้ข้อมูลดีมาก)

"เรียน ท่านคณบดีวิชัย เทียนถาวร ตามที่ได้สัญญาไว้ ผมได้เขียนบทความในหัวข้อข้างบนนี้แล้วและแนบมาพร้อมกันนี้ ด้วยเพื่อโปรดทราบ" ความว่า...

รัฐบาลในอดีตได้เริ่มโครงการ "สามสิบบาทรักษาทุกโรค" ในความพยายามที่จะอำนวยความสะดวกให้ประชาชนทุกๆ คน สามารถเข้าถึงบริการการดูแลสุขภาพโดยสถานบริการต่างๆ ได้อย่างทั่วถึง โดยผู้รับบริการจ่ายเงินเพียง 30 บาทต่อครั้งของการมารับบริการ โครงการนี้ต่อมามีการปรับปรุงให้เหมาะสมยิ่งขึ้น จนเป็นการดำเนินงานในรูปของ "บัตรทอง" ในปัจจุบัน

ทั้งนี้โดยที่รัฐบาลจัดสรรงบประมาณแก่สถานบริการที่มีการดำเนินงานตามโครงการนี้ในอัตราที่กำหนด เริ่มจากรัฐบาลจ่ายเงินประมาณ 2,000 บาทต่อหัวประชากร (Capitation) และหน่วยงานให้บริการได้เงินงบประมาณส่วนนี้จากรัฐบาลตามจำนวนประชากรที่อยู่ในการดูแลของตน จำนวนประชากรเป็นไปตามเขตการปกครอง โดยเฉพาะอำเภอและจังหวัด

เงินส่วนใหญ่ในโครงการนี้ถูกใช้ไปในการรักษาพยาบาลผู้เจ็บป่วยและการฟื้นฟูสมรรถภาพในกรณีที่มีความพิการ เพียงส่วนน้อยเท่านั้นที่ใช้ไปในการปกป้องคุ้มครองสุขภาพของประชาชน นั่นคือการส่งเสริมสุขภาพและการป้องกันโรค

ความเจ็บไข้ได้ป่วยเป็นปัญหาสำคัญ และเพิ่มจำนวนมากขึ้นเรื่อยๆ ตามจำนวนประชากรที่เพิ่มขึ้น และตามการเปลี่ยนแปลงด้านประชากรศาสตร์และระบาดวิทยา เมื่อการส่งเสริมสุขภาพและการป้องกันโรค (งานหลักของการสาธารณสุข) มีไม่เพียงพอ ก็จะทำให้สถานการณ์ของความเจ็บไข้ได้ป่วยในประชากรทวีความรุนแรงยิ่งขึ้น ภาระในเรื่องงบประมาณเพื่อการรักษาพยาบาลก็จะมีเพิ่มมากขึ้นอย่างไม่มีที่สิ้นสุด (Skyrocketing) จนในปัจจุบัน รัฐบาลเริ่มตระหนักว่าจะแบกรับสภาพเช่นนี้ต่อไปด้วยความยากลำบากหรืออาจแบกรับต่อไปอีก ไม่ไหว ด้วยเหตุนี้ "บัตรทอง" จึงกลายเป็นประเด็นด้านงบประมาณว่า รัฐบาลจะสามารถดำเนินการต่อไปได้อย่างไร

อะไรคือทางออกที่เหมาะสมที่จะสามารถทำให้โครงการนี้ดำเนินไปได้อย่างมีประสิทธิภาพในขอบเขตความสามารถด้านงบประมาณของรัฐบาล

โครงการ "สามสิบบาทรักษาทุกโรค" หรือ "บัตรทอง" เกิดจากแนวคิดของ Universal Health Coverage (UHC) ในระดับนานาชาติที่ต้องการให้มีบริการการดูแลสุขภาพที่มีคุณภาพอย่างพอเพียง ที่จะทำให้ประชาชนทุกๆ คนสามารถเข้าถึงบริการได้เพื่อการมี "สุขภาพดีถ้วนหน้า-Health for All"

สุขภาพดีถ้วนหน้าเป็นเป้าหมายทางสังคมที่กำหนดขึ้นโดยสมัชชาอนามัยโลกเมื่อ พ.ศ.2520 มีจุดประสงค์ที่จะยกระดับสุขภาพของประชาชนทุกคนในโลกให้อยู่ในระดับที่จะสามารถดำรงชีวิตอยู่ได้อย่างเป็นอิสระ ไม่เป็นภาระแก่สังคม ในขณะเดียวกันก็สามารถช่วยเหลือผู้อื่นและประเทศชาติได้อย่างมีประสิทธิภาพ ทั้งด้านสังคมและเศรษฐกิจ

เป้าหมายสุขภาพดีถ้วนหน้ามุ่งที่จะปิด หรือลดช่องว่างในเรื่องสุขภาพระหว่างประเทศที่พัฒนาแล้ว ประเทศที่กำลังพัฒนา และประเทศด้อยพัฒนา ปิดช่องว่างในเรื่องสุขภาพระหว่างประชาชนกลุ่มต่างๆ ร่ำรวย ยากจน และด้อยโอกาส เป้าหมายสุขภาพดีถ้วนหน้าต้องการที่จะให้เกิดความเสมอภาคและความยุติธรรมด้านสุขภาพในสังคมได้อย่างแท้จริง

ในการประชุมนานาชาติเรื่องสาธารณสุขมูลฐาน (Primary Health Care) ที่เมืองอัลมา อตา ประเทศสหภาพโซเวียต เมื่อ พ.ศ. 2521 ได้มีการตกลงกันระหว่างประเทศต่างๆ ทั่วโลกว่า Primary Health Care approach เป็นกุญแจที่จะนำไปสู่เป้าหมายสุขภาพดีถ้วนหน้า

ความสนใจของประเทศภาคีสมาชิกขององค์การอนามัยโลกในขณะนั้น ส่วนใหญ่มุ่งไปที่การดำเนินงานให้มีบริการสุขภาพที่มีคุณภาพเพียงพอแก่ความต้องการของประชาชนทุกๆ คน และประเทศส่วนใหญ่ก็ตีความความต้องการนี้ไปที่ความต้องการในเรื่องการรักษาพยาบาลของผู้ที่เจ็บป่วย ในขณะเดียวกัน ทุกประเทศก็ยอมรับว่า การจัดบริการสุขภาพเพื่อตอบสนองความต้องการของประชาชนทุกๆ คนต้องใช้งบประมาณจำนวนมหาศาลเพื่อปรับปรุงและพัฒนาระบบบริการสุขภาพแห่งชาติให้มีขีดความสามารถในการจัดหาบริการสุขภาพดังกล่าว

ในการประชุมสมัชชาองค์การอนามัยโลกต่อมาอีกหลายครั้ง ที่มีหลายประเทศให้ความเห็นว่า การจัดหาบริการสุขภาพให้เพียงพอดังกล่าวโดยกำลังของรัฐบาลเพียงฝ่ายเดียวมีความเป็นไปได้ยาก หรือเป็นไปไม่ได้ จะไม่มีรัฐบาลของประเทศใดในโลก ที่สามารถจัดหาบริการให้เพียงพอกับความต้องการของประชาชนทุกๆ คนในประเทศได้ รัฐไม่มีงบประมาณเพียงพอ ถึงแม้ว่ารัฐจะสามารถจัดหาบริการสุขภาพให้มีอยู่ทั่วไป (Availability) ได้ แต่การเข้าถึงบริการเหล่านั้น (Accessibility) ก็จะไม่เป็นจริงสำหรับประชาชนทุกๆ คน การมีบริการไม่ได้ประกันการเข้าถึงบริการเหล่านั้นเสมอไป มีเหตุผลหลายประการเกี่ยวกับประเด็นนี้ รวมทั้งช่องว่างในด้านจิตวิทยาสังคมระหว่างผู้ให้ และผู้รับบริการอันเป็นอุปสรรคที่สำคัญ

ดังนั้น โครงการ "บัตรทอง" จึงยังไม่ครอบคลุมทุกมิติของ Universal Health Coverage โดยเฉพาะในแง่ความเสมอภาคและความยุติธรรมด้านสุขภาพ ซึ่งไม่จำเป็นจะต้องเป็นเรื่องงบประมาณเท่านั้น แต่ยังเป็นเรื่องของศักดิ์ศรี ความเป็นธรรม และความเท่าเทียมในฐานะของความเป็นมนุษย์ ในการเข้าถึงบริการสุขภาพอย่างทั่วถึง

ทุกฝ่ายต้องยอมรับว่า สุขภาพเป็นสิทธิขั้นพื้นฐานของมนุษย์ทุกๆ คนโดยไม่มีข้อยกเว้นใดๆ และประการสำคัญ การรักษาพยาบาลเท่านั้นไม่ได้เป็นการประกันคุณภาพชีวิตที่ดีที่สุดของประชาชนทุกๆ คน

ดังนั้น โครงการ "บัตรทอง" จะต้องเน้นยุทธศาสตร์เชิงรุก (การส่งเสริมสุขภาพและการป้องกันโรค) ให้มาก ซึ่งจะเป็นยุทธศาสตร์สำคัญในการลดจำนวนผู้เจ็บป่วย ผู้พิกลพิการ และเป็นการลดภาระด้านงบประมาณของรัฐบาลเพื่อการรักษาพยาบาล การเน้นการส่งเสริมสุขภาพและการป้องกันโรคเป็นวิธีที่ดีที่สุดในอันที่จะช่วยยกระดับคุณภาพชีวิตของประชาชนทุกๆ คนที่คุ้มค่ากว่ามาก (Cost-effectiveness)

อีกประการหนึ่ง การส่งเสริมสุขภาพและการป้องกันโรค (Public health interventions) จะนำไปสู่สถานการณ์ที่ประชาชนจะไม่เจ็บป่วยง่าย เจ็บป่วยบ่อย และแม้เจ็บป่วยก็จะไม่รุนแรง ไม่ต้องใช้เวลาและงบประมาณในการรักษาพยาบาลมาก ประชากรที่มีสุขภาพดี (Healthy population) เป็นต้นทุนมนุษย์ (Human capital) ที่สำคัญที่สุดของการพัฒนาประเทศในทุกๆ ด้าน

"บัตรทอง" หรือ UHC เพื่อให้บรรลุเป้าหมายสุขภาพดีถ้วนหน้า ต้องการความร่วมมือและการมีส่วนร่วมจากทุกภาคส่วน ทั้งรัฐ    และเอกชน รัฐควรพิจารณาให้ภาคเอกชนเข้ามามีส่วนร่วมอย่างเป็นระบบในแผนงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ ซึ่งมี "บัตรทอง" เป็นหัวหอกสำคัญในขณะนี้ ภาคเอกชนน่าจะสนใจมีส่วนร่วมในการให้บริการสุขภาพระดับทุติยภูมิและตติยภูมิ (Secondary and tertiary care, Specialized care) สำหรับผู้ที่จะสามารถจ่ายได้และเต็มใจที่จะรับบริการสุขภาพจากสถานบริการภาคเอกชน

ในขณะเดียวกัน รัฐบาลต้องมีกลไกที่มีประสิทธิภาพในการป้องกันการเอารัดเอาเปรียบผู้รับบริการของภาคเอกชนในทุกๆ ขั้นตอนของกระบวนการ นี่คือ Public-Private Partnership (PPP) ในระบบสุขภาพแห่งชาติ โดยทั่วไป PPP จะมีประสิทธิภาพมากหากมีกลไกควบคุม กำกับ และดูแลการดำเนินงานของสถานบริการภาคเอกชนที่เป็นอิสระอย่างแท้จริง

อีกประการหนึ่ง โดยหลักการของเป้าหมายสุขภาพดีถ้วนหน้าและการสาธารณสุขมูลฐาน การมีสุขภาพในระดับที่สูงที่สุดที่จะเป็นไปได้ คือ ระดับสุขภาพที่จะทำให้ทุกคนมีกำลังผลิตเพื่อตนเองและประเทศชาติทั้งด้านสังคมและเศรษฐศาสตร์ (Social and economic productivity) ประชาชนทุกๆ คนต้องมีความตระหนักและมีความรับผิดชอบในการช่วยเหลือตนเองในเรื่องสุขภาพให้ได้ (Self-care and selfreliance) แทนที่จะหวังให้รัฐจัดหาและจัดการทุกสิ่งทุกอย่างให้ ซึ่งในความเป็นจริงไม่สามารถเป็นไปได้ ประชาชนต้องช่วยเหลือและพึ่งตนเองให้ได้ทั้งในระดับบุคคล ครอบครัว และชุมชน การมีส่วนร่วมของประชาชนต้องกระทำในทุกรูปแบบและกระทำแบบเบ็ดเสร็จ ทั้งนี้รวมถึงความรับผิดชอบเรื่องค่ารักษาพยาบาล (Co-payment) ที่เหมาะสม การมีส่วนร่วมในลักษณะนี้ทำให้ประชาชนตระหนักถึงคุณค่าของการมีสุขภาพดี การไม่เจ็บป่วยง่ายหรือเจ็บป่วยบ่อย รวมทั้งตระหนักถึงคุณค่าของการมีส่วนร่วมในการพัฒนาสุขภาพ อย่างน้อยในระดับครอบครัวและชุมชน ทั้งนี้ขึ้นอยู่กับศักยภาพของแต่ละบุคคล แต่ละครอบครัว และแต่ละชุมชน นี่คือการ "พัฒนาสุขภาพที่ยั่งยืน" รัฐบาลไม่ควรรีรอที่จะร้องขอและเรียกร้องให้ประชาชนเข้ามามีส่วนร่วมในการดูแลสุขภาพในทุกระดับ ทั้งนี้รวมถึงการมีส่วนร่วมในด้านค่ารักษาพยาบาลและค่าใช้จ่ายอื่นๆ ด้วย

ที่สำคัญอีกประการหนึ่งในแนวความคิดนี้ คือ รัฐบาลต้องพัฒนาระบบดูแลสุขภาพของประชาชนที่ยากจนและด้อยโอกาสเป็นการเฉพาะอย่างดีที่สุด จัดสรรงบประมาณให้เพียงพอเพื่อประกันว่า ประชาชนกลุ่มนี้จะได้รับบริการสุขภาพที่มีคุณภาพอย่างเพียงพอในทุกระดับของการให้บริการ นั่นคือ ขั้นปฐมภูมิ ทุติยภูมิ และตติยภูมิ ในขณะที่ให้ความสนใจและจัดลำดับความสำคัญของการดูแลสุขภาพประชาชนกลุ่มนี้ระดับปฐมภูมิไว้ในลำดับต้นหรือลำดับสูงสุด และให้รวมทั้งการจัดให้มีระบบส่งต่อที่มีประสิทธิภาพสูงสุดด้วย

แผนงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติต้องการความร่วมมือ และการมีส่วนร่วมจากทุกฝ่าย เน้นสถานบริการทุกระดับ ทุกหน่วยงานในกระทรวงสาธารณสุขต้องมีส่วนร่วมรับผิดชอบในแผนงาน และประการสำคัญ ทุกฝ่ายควรมีส่วนในการตัดสินใจ (Decentralized decision making) ในการกระจายและการใช้ทรัพยากรในแผนงานนี้ ซึ่งครอบคลุมทั้งงานด้านการแพทย์และสาธารณสุข ในสัดส่วนที่จะทำให้เกิดประสิทธิภาพและประสิทธิผลสูงสุด ขณะนี้เป็นเวลาที่เหมาะสมที่จะมีการทบทวนการดำเนินงานของแผนงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติและขอให้พิจารณา 5 ประเด็นดังต่อไปนี้ด้วย

1.เพิ่มงานส่งเสริมสุขภาพและการป้องกันโรค (Public health interventions) ให้มากขึ้น

2.ทำการศึกษาว่า "การมีบริการ" (Availability) เกิดขึ้นควบคู่ไปกับ "การเข้าถึง" (Accessibility) ของประชาชนหรือไม่

3.ให้โอกาสภาคเอกชนมีส่วนร่วมในแผนงานฯ อย่างเป็นระบบ (PPP) พร้อมกับมีกลไกปกป้องผู้รับบริการ (Consumer protection) ที่มีประสิทธิภาพ

4.ให้ความสนใจและให้ความสำคัญแก่สุขภาพของคนยากจนและผู้ด้อยโอกาสเป็นพิเศษ

5.ทำการวิเคราะห์ผลลัพธ์จากการให้บริการเปรียบเทียบกับต้นทุนที่ใช้ไป (Cost-efficiency and cost-effectiveness analysis)

ทั้งหมดนี้คือ สิ่งที่ท่านอาจารย์ลำลี ได้อนุเคราะห์ให้ ซึ่งมีสาระทรงคุณค่ามาก ผมต้องกราบขอบพระคุณอาจารย์มา ณ ที่นี้ และผมขออนุญาตท่านแล้วเพื่อเผยแพร่ต่อมายัง "ผู้อ่าน" เพราะเห็นว่าน่าจะเป็นประโยชน์ต่อผู้เกี่ยวข้องโดยเฉพาะ "รัฐบาล" รวมถึงผู้บริหารทุกระดับของกระทรวงสาธารณสุข เจ้าหน้าที่ รพ.สต. รวมถึง "ภาคเอกชน" และ "ประชาชน" ช่วยกันตริตรองพิจารณาดูให้รอบคอบ และร่วมด้วยช่วยกัน "สร้างสุขภาพ นำซ่อมสุขภาพ" และร่วมช่วยเหลือซึ่งกันและกันตามสมควรทุกภาคส่วนตามหลัก PPP เพื่อองค์กรหลักของเราคือ "ประเทศชาติ" และ "ความสุขของประชาชน" ให้ไปได้ด้วยดีนะครับ

ผู้เขียน นพ.วิชัย เทียนถาวร อดีตปลัดกระทรวงสาธารณสุข ปัจจุบันเป้นคณบดีคณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยพะเยา

ที่มา: หนังสือพิมพ์มติชน วันที่ 13 มกราคม 2559