ผู้ป่วยล้น รพ. เหตุ รัฐพัฒนาระบบไม่ทันความต้องการ แนะกระจายอำนาจ-ลงทุนโครงสร้างพื้นฐานสุขภาพ

“หมอมงคล” ชี้ปัญหาระบบสาธารณสุขไทย ยังพัฒนาระบบบริการไม่ทันรองรับกับความต้องการของประชาชนตามสิทธิ แม้จะมีสิทธิหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า แต่คนไทยควรได้รับการดูแลดีกว่านี้ ทุกวันนี้ยังมีปัญหาคิวนาน ผู้ป่วยล้น รพ. ขณะที่ผู้ให้บริการก็ภาระงานล้น ค่าตอบแทน สวัสดิการไม่พอ ไม่จูงใจ แนะรัฐต้องลงทุนพัฒนาโครงสร้างพื้นฐานสาธารณสุขให้เข้มแข็ง ส่งเสริมบุคลากร ทั้งค่าตอบแทน ขวัญกำลังใจ เพื่อให้เพียงพอรองรับกับความต้องการของประชาชน เสนอทางออกต้องกระจายอำนาจ รพ.ออกนอกระบบ

นพ.มงคล ณ สงขลา

นพ.มงคล ณ สงขลา อดีตรัฐมนตรีว่าการกระทรวงสาธารณสุขและในฐานะอดีตปลัดกระทรวงสาธารณสุขในช่วงผลักดันระบบหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ ได้สะท้อนมุมมองการบริหารงบประมาณโครงการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ  ในช่วงนำร่องระบบหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าปี 2544 ว่า ก่อนมีการจัดตั้งสำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ (สปสช.) ในการดำเนินโครงการ เป็นการใช้งบประมาณกระทรวงสาธารณสุข (สธ.) เป็นหลัก โดยรัฐบาลที่นำเสนอนโยบายตอนนั้นให้งบน้อยมาก ซ้ำยังอยากให้เริ่มต้นเพียงแค่ 2-3 จังหวัดเท่านั้น แต่เนื่องจากเป็นโครงการที่เป็นประโยชน์ต่อประชาชน สธ.ขณะนั้นจึงได้ดึงงบมาจากทุกกรมในสังกัด ที่ไม่ใช่งบเงินเดือนและงบผูกพัน เพื่อเดินหน้านำร่องโครงการ 13 จังหวัด โดยต่อมาหลังมี พ.ร.บ.หลักประกันสุขภาพแห่งชาติ พ.ศ. 2545 และมี สปสช. เพื่อดำเนินระบบหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าทั่วประเทศ งบประมาณในระบบจึงได้เพิ่มขึ้น

นพ.มงคล กล่าวว่า ในกรณีของโรงพยาบาลสภาพคล่องนั้น ต้องบอกว่าช่วงแรกของการดำเนินโครงการหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า ที่นำร่อง 13 จังหวัดโดย สธ. ก็ได้มีการจัดสรรเงินเพื่อแก้ไขปัญหาให้กับหน่วยบริการที่มีปัญหาสภาพคล่องอยู่แล้ว โดยเฉพาะโรงพยาบาลที่ตั้งอยู่ในพื้นที่ประชากรน้อย เพราะในอดีตมีโรงพยาบาลชุมชนจำนวนไม่น้อยที่เกิดขึ้นเพราะการเมือง ที่ให้ก่อสร้างโรงพยาบาลในพื้นที่ตนเองโดยไม่ดูความจำเป็นด้านสุขภาพ ทำให้บางพื้นที่มีโรงพยาบาลกระจุกตัว ส่งผลต่อจำนวนประชากรที่เมื่อคำนวณกับอัตรางบเหมาจ่ายรายหัวแล้วทำให้งบประมาณที่ได้รับน้อยมาก บางแห่งยังไม่เพียงพอต่อการจ่ายเงินเดือนบุคลากรด้วยซ้ำ เหล่านี้เป็นปัญหาตั้งแต่แรกเริ่ม ซึ่งขณะนั้นตนเป็นปลัด สธ.ก็รู้ว่ามีปัญหานี้อยู่ จึงต้องมีการกันงบประมาณส่วนหนึ่งไปเลี้ยงโรงพยาบาลกลุ่มนี้ได้ดำเนินอยู่ได้ อย่างเช่น โรงพยาบาลหนองม่วงไข่ จ.แพร่, โรงพยาบาลพระทองคำเฉลิมพระเกียรติ์ 80 พรรษา จ.นครราชสีมา เป็นต้น ซึ่งมีประชากรเพียง 11,000 คนเท่านั้น

“ตั้งแต่ปี 2544 ก่อนมีการจัดตั้ง สปสช. เราต้องนำเงินไปช่วยโรงพยาบาลเหล่านี้อยู่แล้ว และเรื่องนี้ไม่ควรนำมาระบุว่าเรื่องของกำไรขาดทุน เพราะถือเป็นบริการสุขภาพของภาครัฐในการดูแลคุณภาพชีวิตประชาชน ตรงไหนที่มีปัญหาสภาพคล่อง รัฐต้องมีหน้าที่ดูแลโดยนำเงินส่วนอื่นไปช่วยเพิ่มเติม ไม่ใช่ผูกมัดอยู่กับงบรายหัวอย่างเดียว” นพ.มงคล กล่าวและว่า ก่อนมี สปสช. ในการบริหารของ สธ. เรารู้ปัญหานี้อยู่แล้ว จึงนำเงินกองกลางเจียดไว้ส่วนหนึ่งเพื่อเพิ่มเติมให้กับเครือข่ายบริการที่ไม่สามารถเลี้ยงตัวเองได้ ซึ่งหากไม่มีเงินส่วนนี้หน่วยบริการก็จะลำบาก

หลังมีการจัดตั้ง สปสช. ในการทำหน้าที่บริหารกองทุนหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ นพ.มงคล กล่าวว่า งบประมาณเพื่อดำเนินการระบบหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าก็ได้รับเพิ่มขึ้น แต่ก็ยังเป็นจำนวนที่น้อยมากในช่วง 5 ปีแรก และได้เพิ่มเติมในช่วงรัฐบาล พล.อ.สุรยุทธ์ จุลานนท์ นายกรัฐมนตรี ที่ได้เพิ่มเติมงบประมาณปีเดียวกับเท่าการขยับเพิ่มในช่วง 5 ปี แต่ทั้งนี้งบประมาณที่ได้รับไม่ใช่ค่าบริการเพียงอย่างเดียว แต่รวมทั้งเงินเดือนบุคลากร และค่าใช้จ่ายของน่วยบริการด้วย ดังนั้นจึงเหลือเพียงส่วนเดียวสำหรับเป็นค่าใช้จ่ายในการรักษาให้กับผู้มีสิทธิในระบบหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า ดังนั้นเมื่องบประมาณถูกนำไปในใช้ในเรื่องอื่นมากจึงส่งผลให้ค่ารักษาพยาบาลเหลือไม่มาก ส่งผลให้ระบบมีปัญหา

“เราต้องมีเงินกองกลางเพื่อดูแลหน่วยบริการที่มีปัญหาสภาพคล่อง แต่หลังจากที่มี พ.ร.บ.หลักประกันสุขภาพแห่งชาติ กำหนดให้ต้องกระจายเงินไปตามรายหัวประชากร ทำให้ไม่มีเงินกองกลางที่จะมาเพิ่มเติมให้กับหน่วยบริการพื้นที่มีปัญหาเหมือนแต่ก่อนได้ ดังนั้นจึงขอให้แต่ละพื้นที่พิจารณาหน่วยบริการในพื้นที่โดยเป็นการรีดไขมัน ทำให้ขณะนั้นมีโรงพยาบาลที่ขอคืนอาคารก่อสร้างที่ได้รับการอนุมัติแล้ว 30-40 อาคาร แต่ภายหลังนักการเมืองให้ยกเลิกหลักเกณฑ์การรีดไขมันนี้ ดังนั้นเมื่อการจัดบริการไม่เป็นไปตามหัวประชาการก็ต้องมีเงินอื่นมาเสริมเพื่อให้หน่วยบริการอยู่ได้”

ต่อข้อซักถามว่า แสดงว่างบเหมาจายรายหัวที่ได้รับในปัจจุบันยังไม่เพียงพอ นพ.มงคล กล่าวว่า งบเหมาจ่ายรายกว่า 3,000 บาทที่ได้รับนี้เป็นการคิดรวมค่าจ้างบุคลากร แพทย์ พยาบาล และค่าซ่อมอาคารต่างๆ ซึ่งหลังหักจึงเหลือเป็นค่ารักษา ทำให้งบรักษาพยาบาลไม่เพียงพอ อย่างไรก็ตามหากในหน่วยบริการมีบุคลากรเป็นข้าราชการมาก ก็อาจทำให้เงินในส่วนค่ารักษาเหลืออยู่มาก แต่หากหน่วยบริการใดส่วนใหญ่เป็นลูกจ้างชั่วคราว งบค่ารักษาก็คงเป็นปัญหา นอกจากนี้ในการบริหารโรงพยาบาลควรให้ผู้ที่เป็นนักบริหารจริงๆ แต่ที่ผ่านมาเราผูกติดว่าต้องเป็นแพทย์ และบางแห่งยังให้แพทย์จบใหม่เป็นผู้อำนวยการทั้งที่ไม่มีความรู้บริหารเลย เหล่านี้ล้วนเป็นปัญหา

ทั้งนี้ในช่วง 14 ปีที่ผ่านมา แม้ว่างบเหมาจ่ายจะขยับเพิ่มจาก 1,200 บาท เป็น 3,000 บาท แต่ก็ไม่มากเมื่อดูสัดส่วนประชากร ภาระโรค สิทธิประโยชน์การรักษาพยาบาล เงินเดือนและอัตราเงินเฟ้อ ดังนั้นที่ทำได้คือการบริหารงบที่มีอยู่เท่าที่เป็นไปได้ อย่างไรก็ตามหากรัฐบาลเห็นความสำคัญและเพิ่มการลงทุนด้านสุขภาพก็เป็นเรื่องที่ดี เพราะจะเป็นการลงทุนที่ได้กำไรสูงสุด โดยการวิจัยของมหาวิทยาลัยฮาร์วาร์ดระบุว่าการลงทุนสุขภาพจะได้ผลกำไรคืนมา 12-20 เท่า เพราะเป็นการเพิ่มคุณภาพชีวิตที่นำมาสู่การพัฒนาประเทศ เพียงแต่ไม่มีใครนึกถึงและขึ้นอยู่กับรัฐบาลว่าจะให้ความสำคัญต่อการพัฒนาอุตสาหกรรมหรือเน้นการพัฒนาคุณภาพชีวิตคน

ส่วนในแง่การบริหารกองทุนหลักประกันสุขภาพโดย สปสช. นพ.มงคล กล่าวว่า ต้องยอมรับว่า 14 ปี สิ่งต่างๆ ได้เปลี่ยนไปมาก ไม่ว่าจะเป็นประชากร สิ่งแวดล้อม ซึ่งการบริหารจะต้องปรับตามไปด้วย แต่องค์กรส่วนใหญ่ในประเทศไทย การปรับตัวทำได้อยากและช้า ไม่ทันต่อเหตุการณ์จึงทำให้เกิดปัญหา โดยเฉพาะองค์กรที่เป็นระบบราชการ ซึ่งส่วนตัวเห็นด้วยที่จะมีการปรับองค์กรให้เหมาะสมกับสถานการณ์ ที่ต้องมีความยืดหยุ่น ซึ่งจะทำให้องค์กรมีความยั่งยืน เช่นเดียวกับ สปสช.ที่ต้องปรับการบริหารให้เกิดประสิทธิภาพและประสิทธิผลสูงสุด เพียงแต่จะเป็นด้านใดนั้นคงต้องไปศึกษาดู  

“แม้ว่าวันนี้จะมีระบบหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า แต่คนไทยควรได้รับการดูแลด้านบริการสาธารณสุขได้ดีกว่านี้ แต่ทุกวันนี้เรายังเห็นภาพการรอคิว ผู้ป่วยล้นโรงพยาบาล สะท้อนให้เห็นว่าระบบบริการยังมีปัญหา การบริหารจัดการยังไม่ดีพอ และยังมีจุดอ่อนอีกมากที่ต้องแก้ไข เนื่องจากหลังมีระบบนี้สิ่งต่างๆ เรายังพัฒนารองรับบริการไม่ทัน คือที่ผ่านมา ระบบสาธารณสุขบ้านเราประสบความสำเร็จที่ให้ประชาชนมีสิทธิหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า และยังทำให้เข้าถึงสิทธิได้เป็นอย่างดีแล้ว แต่ทีนี้ในการพัฒนาระบบ ต้องพัฒนาคู่กับระบบการให้บริการด้วย แต่ปรากฎว่า 14 ปี ที่ผ่านมาระบบการให้บริการพัฒนารองรับไม่ทัน เรียกได้ว่าโครงสร้างพื้นฐานด้านสาธารณสุขของไทยเติบโตไม่ทัน เราจึงมีปัญหาเรื่อง ผู้ป่วยรอคิวนาน รพ.แออัด บุคลากรสาธารณสุขที่ไม่พอให้บริการ ภาระงานที่ล้นเกิน ขวัญกำลังใจ ค่าตอบแทน ตำแหน่งที่ไม่พอ ทำให้ไหลออกนอกระบบภาครัฐซ้ำเข้าไปอีก ถ้าไม่เร่งพัฒนาระบบบริการรองรับให้ทันกับความต้องการของประชาชนตามสิทธิ ก็จะเป็นปัญหาอยู่แบบนี้ไปเรื่อยๆ” นพ.มงคล กล่าวและว่า ทางออกในเรื่องนี้มองว่าต้องกระจายอำนาจ กระจายโรงพยาบาลออกนอกระบบเช่นเดียวกับโรงพยาบาลบ้านแพ้ว หรือกระจายให้กับท้องถิ่น เพื่อให้ประชาชนมีส่วนร่วมและรู้สึกเป็นเจ้าของ เพราะจะทำให้เกิดการพัฒนาระบบที่มีความเข้มแข็ง ต่างจากการบริหารหน่วยบริการที่ส่วนกลาง

นอกจากนี้ นพ.มงคล กล่าวถึงการรวม 3 กองทุนรักษาพยาบาล คือ ระบบสวัสดิการข้าราชการ ระบบประกันสังคม และระบบหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าว่า เป็นไปได้ยากมาก เพราะที่มาของงบประมาณ 3 กองทุนมีความแตกต่างกัน ดังนั้นที่ผ่านมา ในที่นี้รวมถึงการดำเนินงานของคณะกรรมการประสานงาน 3 กองทุนที่มี ศ.ดร.อัมมาร สยามวาลา เป็นประธาน จึงเป็นเพียงการรวมบริหาร เพื่อให้ประชาชนทุกลุ่มได้รับสิทธิประโยชน์รักษาพยาบาลที่เท่าเทียมกัน เสมอภาค ทำให้ประหยัดงบประมาณมากขึ้น แต่ทั้งนี้การบริหารจะต้องมีประสิทธิภาพ การรวมบริหารกองทุนจึงจะสัมฤทธิ์ผล

นพ.มงคล ได้กล่าวทิ้งท้ายว่า ที่ผ่านมาระบบหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า มักถูกตีตราว่าเป็นโครงการประชานิยม แต่ต้องบอกว่าเรื่องนี้ไม่ใช่การจำนำข้าวหรือการจำนำยาง จึงไม่ใช่ประชานิยมแน่นอน แต่เป็นการให้หลักประกันสิทธิขั้นพื้นฐานด้านการรักษาพยาบาลให้กับประชาชน ซึ่งถือเป็นหน้าซึ่งรัฐบาลต้องดูแลอโดยใช้งบจากภาษีที่จัดเก็บ อีกทั้งเรื่องนี้ยังถูกกำหนดไว้ในรัฐธรรมนูญ ดังนั้นการเข้ารับบริการรักษาพยาบาลของประชาชนจึงเป็นการใช้สิทธิที่ไม่ใช่การสงเคราะห์ โดยรัฐบาลมีหน้าที่จัดบริการและเข้าถึงเพื่อไม่ให้เกิดความเหลื่อมล้ำ