ใช้บัตรทองตายเยอะกว่า ขรก.? เรื่องวุ่นๆ ของการตีความงานวิจัย

ช่วงเดือนที่ผ่านมา มีประเด็นถกเถียงเกี่ยวกับงานวิจัยเรื่องผลลัพธ์ทางสุขภาพและความเป็นธรรมทางสุขภาพ ซึ่งจัดทำโดยสถาบันวิจัยเพื่อการพัฒนาประเทศไทย(ทีดีอาร์ไอ) และถูกนำไปตีความในทางลบกับสำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ (สปสช.) จนทั้งผู้วิจัยและ สปสช. ต้องออกมาชี้แจง ถึงขั้นที่ทั้ง 2 ฝ่ายต้องไปออกรายการสนทนาทางสถานีโทรทัศน์เพื่อชี้แจงกันให้รู้เรื่อง

ดร.วรวรรณ ชาญด้วยวิทย์

ที่มาของดราม่าดังกล่าว เริ่มจากงานประชุมระดมความคิดเห็นผู้มีส่วนได้ส่วนเสียภายใต้โครงการกลไกกลางเพื่อการบูรณาการระบบหลักประกันสุขภาพ ซึ่งจัดขึ้นโดย สปสช. และ ทีดีอาร์ไอ เมื่อต้นเดือน มิ.ย. ที่ผ่านมา โดยในงานนี้ ดร.วรวรรณ ชาญด้วยวิทย์ ผู้อำนวยการวิจัยด้านประกันสังคมของทีดีอาร์ไอ ได้เปิดข้อมูลวิจัยเกี่ยวกับโอกาสการอยู่รอดของผู้ป่วยโรคเรื้อรัง 5 โรค ระหว่างระบบข้าราชการกับระบบประกันสุขภาพถ้วนหน้า ติดตามตั้งแต่อายุ 60 ปี

ข้อมูลดังกล่าว ระบุว่า หลังการเข้ารับการรักษา 10 วัน ผู้ป่วยระบบข้าราชการยังคงมีชีวิตอยู่ 82% ส่วนผู้ป่วยหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้ายังคงมีชีวิตอยู่ 68% แต่ถ้าหลังจาก 40 วันไปแล้ว พบว่าผู้ป่วยระบบข้าราชการยังคงมีชีวิตอยู่ 57% และ ผู้ป่วยระบบหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้ายังคงมีชีวิตอยู่ 29%

ดร.อานนท์ ศักดิ์วรวิชญ์

ข้อมูลดังกล่าวถูก ดร.อานนท์ ศักดิ์วรวิชญ์ สาขาวิชาวิเคราะห์ธุรกิจและการวิจัย สาขาวิชาวิทยาการประกันภัยและการบริหารความเสี่ยง คณะสถิติประยุกต์ สถาบันบัณฑิตพัฒนบริหารศาสตร์ (นิด้า) และ ศ.ดร.นพ.อภิวัฒน์ มุทิรางกูร คณะแพทยศาสตร์ จุฬาลงกรณ์มหาวิทยาลัย นำไปอ้างอิงในบทความโดยระบุว่า การที่ผู้ใช้บัตรทองตายถึง 71% เทียบกับ สิทธิราชการ 43% เป็นเรื่องที่น่าเป็นห่วงมาก เพราะผู้ใช้สิทธิบัตรทองมีจำนวนนับล้านคน จำนวนผู้ตาย 28% ที่มากกว่าข้าราชการนี้ถือเป็นจำนวนคนตายผิดปกติมหาศาล และควรหาสาเหตุอย่างเร่งด่วน

บทความดังกล่าวยังระบุว่า ได้นำข้อมูลในรายงานฉบับสมบูรณ์มาวิเคราะห์และพบว่าค่าอัตราการตายของโรคความดันโลหิตสูง โรคหัวใจขาดเลือด โรคหลอดเลือดในสมอง โรคมะเร็ง สูงผิดปกติ ฯ โดยสูงถึง 1.7 หมายความว่าถ้าป่วยด้วยโรคกลุ่มนี้ ถ้าผู้ถือสิทธิข้าราชการตาย 10 คน ผู้ถือบัตรทองจะตายถึง 17 คน และการตายมากกว่าผู้ป่วยที่ได้รับการรักษาตามปกติถึง 70%

ศ.ดร.นพ.อภิวัฒน์ มุทิรางกูร

ผู้เขียนบทความยังแสดงความเห็นด้วยว่า มาตรการยับยั้งการตายแบบผิดปกติที่ได้ผลแน่นอนที่สุด คือการนำปัจจัยที่ผู้ใช้สิทธิบัตรทองได้รับร่วมกันในการเข้ารับการรักษาออกไป ดังนั้นถ้า สปสช.มอบการจัดการโรคต่างๆ ที่มีลักษณะแบบเหมาโหลทั้งหมดให้แก่กระทรวงสาธารณสุข  (สธ.) และ สธ.ใช้การบริหารการรักษาตามหลักวิชาการทางการแพทย์ตามปกติ จะเป็นบุญกุศลแก่ประชาชนชาวไทยเป็นอย่างยิ่ง

หลังบทความดังกล่าวเผยแพร่ออกไป ดร.วรวรรณ ออกมาชี้แจงว่า งานวิจัยดังกล่าวเป็นงานวิจัยที่ใช้ข้อมูลผู้ป่วยในจาก สปสช. และกรมบัญชีกลาง ผู้ป่วยเหล่านี้เป็นโรคเรื้อรังโรคใดโรคหนึ่งจาก 5 โรค คือ ความดันโลหิตสูง หลอดเลือด เบาหวาน มะเร็ง และหัวใจ หรือเป็นหลายโรคในกลุ่มเดียวกัน โดยได้เปรียบเทียบค่าใช้จ่ายปีสุดท้ายก่อนตาย และพบว่ามีความเหลื่อมล้ำสูงมากในผู้ป่วยในโรคกลุ่มเดียวกันแต่มีสิทธิสุขภาพต่างกัน อาทิ ข้าราชการมีอายุเฉลี่ยที่ยืนยาวกว่าประชาชนทั่วไป ซึ่งก็อาจจะมีปัจจัยอื่นๆ มาอธิบายได้ด้วยนอกจากเรื่องการรักษาพยาบาล เช่น มีอาชีพที่เป็นพิษภัยกับสุขภาพต่ำกว่า มีความรู้ความสามารถในการดูแลสุขภาพส่วนตัวมากกว่า มีรายได้เฉลี่ยสูงกว่า เป็นต้น

นอกจากนี้ งานวิจัยยังพบว่าผู้ป่วยในที่เป็นประชาชนทั่วไป มีอาการของโรครุนแรงกว่าเมื่อเข้ารับการรักษาในช่วงปีสุดท้ายก่อนตาย และบางรายที่เข้ารับการรักษาเป็นครั้งแรกในช่วง 5 ปีก่อนตาย ซึ่งอาจเป็นเหตุหนึ่งที่ทำให้อัตราการรอดต่ำ ขณะที่ข้าราชการมีการเข้าถึงสวัสดิการรักษาพยาบาลที่ทั่วถึงกว่า การที่มีรายได้สูงกว่า มีบำเหน็จบำนาญ ก็ทำให้มีความสามารถในการเดินทางมารักษาได้ดีกว่าด้วย

ดังนั้น การที่ผลที่ได้จากงานวิจัยระบุว่า สิทธิข้าราชการมีอัตราการตายต่ำกว่าสิทธิอื่นนั้น ไม่สามารถนำมาใช้เป็นข้อมูลได้ว่าเป็นเพราะสิทธิหลักประกันสุขภาพที่ สปสช.ดูแลอยู่มีการจัดการที่ไม่มีประสิทธิภาพ หรือที่มีการนำงานวิจัยไปอ้างว่าเป็นเพราะการรักษาแบบเหมาโหลทำให้ผู้ป่วยบัตรทองตายมากกว่าสิทธิข้าราชการนั้น ก็เป็นการนำข้อมูลไปวิเคราะห์ไม่ถูกต้อง เนื่องจากต้องคำนึงถึงตัวแปรหรือปัจจัยอื่นๆ อีกมาก เรียกได้ว่าการเอางานวิจัยนี้ไปอ้างเพื่อสรุปผลบางอย่างนั้น เป็นการบีบบังคับข้อมูลที่มีอยู่เล็กน้อยให้ตอบคำถามที่มากเกินไป

ดร.นพ.วิโรจน์ ตั้งเจริญเสถียร

เช่นเดียวกับ ดร.นพ.วิโรจน์ ตั้งเจริญเสถียร ที่ปรึกษาสำนักงานพัฒนานโยบายสุขภาพระหว่างประเทศ (IHPP) ที่ให้ความเห็นว่า การนำผลการวิจัยดังกล่าวไปอ้างอิงต้องดูข้อมูลอื่นประกอบในหลายมิติ นอกจากข้อมูลของทีดีอาร์ไอแล้ว ยังมีงานวิจัยของ IHPP ซึ่งศึกษาในผู้ป่วยโรคหลอดเลือดสมองตีบและโรคกล้ามเนื้อหัวใจตายแบบ ST elevation (STEMI) พบว่าอัตราการรอดชีวิตหลังจากการรักษา 1 ปีของผู้ป่วยบัตรทองดีขึ้นอย่างชัดเจน และอัตราความเสี่ยงต่อการเสียชีวิตก็มีแนวโน้มลดลง เมื่อเปรียบเทียบกับผู้ป่วยระบบสวัสดิการรักษาพยาบาลข้าราชการ

อย่างไรก็ตาม ผลวิจัยดังกล่าว แม้พบว่าอัตราการรอดชีวิตของผู้ป่วยยังต่ำกว่าระบบสวัสดิการข้าราชการ แต่ระดับการศึกษา และเศรษฐานะก็มีผลต่อการดูแลผู้ป่วยต่อเนื่องหลังออกจากโรงพยาบาล โดยเฉพาะในกลุ่มผู้ป่วยโรคหลอดเลือดสมองตีบที่ต้องได้รับการดูแลอย่างใกล้ชิดโดยครอบครัว ดังนั้น อัตราการรอดชีวิตและความเสี่ยงต่อการเสียชีวิต ไม่ได้มีผลมาจากการรักษาพยาบาลเพียงอย่างเดียว แต่ขึ้นกับปัจจัยหลายด้านรวมทั้งเศรษฐกิจ การศึกษา สังคมของครัวเรือนและการดูแลต่อเนื่องหลังการรักษา และปัจจัยที่ส่งผลต่อความแตกต่างของอัตราการอยู่รอดและอัตราการเสียชีวิตของผู้ป่วยซึ่งถูกตีความโดยนักวิชาการบางคนว่าเกิดจากความไม่เท่าเทียมกันในการรักษาพยาบาลระหว่าง 2 สิทธิจึงไม่เป็นความจริง

“สิ่งที่ผมกังวลในฐานะนักวิชาการด้านสุขภาพคือการวิเคราะห์ข้อมูลที่ไม่ถูกต้องและการนำผลการวิจัยไปตีความ อธิบายสาเหตุ อย่างไม่รอบด้าน โดยไม่ดูข้อมูลให้ครบทุกมิติ อีกทั้งยังมีการรีบร้อนนำไปขยายความต่อ ถือเป็นเรื่องที่อันตรายมาก เพราะจะทำให้สังคมสับสนอาจเกิดความเสียหายต่อระบบสุขภาพโดยรวม และส่งผลกระทบต่อความเชื่อมั่นของประชาชนใน” นพ.วิโรจน์ กล่าว

อนึ่ง หลังจากที่ ดร.วรวรรณ ชี้แจงและยืนยันว่าไม่สามารถนำตัวเลขการเสียชีวิตมาใช้เป็นข้อมูลบ่งชี้ว่า สปสช.มีการจัดการที่ไม่มีประสิทธิภาพ อีกด้านหนึ่งทาง สปสช.ก็เตรียมประชุมอภิปรายการตีความงานวิจัยดังกล่าวในวันที่ 23 มิ.ย. ด้วย

ทั้งนี้ ก่อนถึงกำหนดวันประชุมดังกล่าว ดร.อานนท์ ก็ออกมาสำทับอีกครั้งว่าผลวิจัยฉบับเต็มของทีดีอาร์ไอพบว่าผู้ป่วยสิทธิบัตรทองอัตราการตายสูงกว่าข้าราชการมาก แต่ สปสช.ซึ่งเป็นผู้จ้างให้ทำวิจัยไม่อยากให้สังคมรับรู้ จึงเลือกเผยแพร่แต่ผลวิจัยที่ให้เป็นผลดีออกมา และเรียกร้องให้ทีดีอาร์ไอส่งข้อมูลผลการวิจัยฉบับเต็มออกมา เพื่อแสดงความบริสุทธิ์ใจว่าตนและ ศ.ดร.นพ.อภิวัฒน์ตีความผิดจริงหรือไม่

อย่างไรก็ดี ก่อนการประชุมอภิปรายตีความงานวิจัยในวันที่ 23 มิ.ย. เพียง 1 วัน ทางสปสช.ก็ตัดสินใจเลื่อนกำหนดการออกไปเป็นวันที่ 24 มิ.ย. และเปลี่ยนรูปแบบโดยไปอภิปรายกันผ่านรายการตอบโจทย์ของสถานีโทรทัศน์ไทยพีบีเอสแทน โดย ทพ.อรรถพร ลิ้้มปัญญาเลิศ โฆษก สปสช. ให้เหตุผลว่ายกเลิกงานเพราะตั้งใจจะคุยกันเฉพาะนักวิชาการที่เกี่ยวข้องเท่านั้น แต่ปรากฏว่ามีการขอเพิ่มรายชื่อบุคคลอื่นๆ มาอีกกว่า 20 คน จึงขอเลื่อนงานออกไปเพราะไม่อยากให้เป็นเวทีมาโต้หรือถกเถียงกัน

นอกจากนี้ หลังจากไปออกรายการตอบโจทย์แล้ว ทั้ง ดร.อานนท์ และ ศ.ดร.นพ.อภิวัฒน์ ก็ให้สัมภาษณ์พิเศษกับ Hfocus อีกครั้ง โดยยืนยันว่าได้ขอให้เพื่อนในทีดีอาร์ไอหารายงานฉบับเต็มมาให้ และอ่านตั้งแต่หน้าแรกจนถึงหน้าสุดท้าย ดังนั้นการจะบอกว่ามีการวิเคราะห์คลาดเคลื่อน คงเป็นไปได้ยาก เพราะข้อมูลส่วนใหญ่ที่นำมาวิเคราะห์ก็ได้จากคนใน สปสช. และทีดีอาร์ไอเองที่ทยอยส่งข้อมูลออกมาให้ ถ้าหากข้อมูลเหล่านี้ไม่ถูกต้อง แสดงว่า สปสช. หรือทีดีอาร์ไอทำงานผิดพลาด

ส่วนที่มีการท้วงติงว่างานวิจัยทีดีอาร์ไอที่นำมาอ้างอิงในบทความยังขาดการศึกษาถึงตัวแปรอื่นๆ เช่น เศรษฐานะ การศึกษา การดูแลหลังการรักษา ฯลฯ นั้น ยืนยันว่าไม่ได้บอกว่าตัวแปรอื่นไม่มีผลต่ออัตราการตาย แต่อัตราการตายโดยรวมของผู้ใช้สิทธิบัตรทองสูงกว่า 30% ทำให้อัตราการตายบางกลุ่มโรค เช่น หัวใจขาดเลือด มะเร็ง สูงแตกต่างกันมากถึง 70% เกิดจากตัวแปรอื่นๆ มีโอกาสเป็นไปได้น้อยมาก 

“เราไม่ได้บอกว่าตัวแปรอื่นไม่มีผลต่ออัตราการตาย และในรายงานของ TDRI ก็ไม่ได้ศึกษาตัวแปรอื่นๆ บอกแค่ว่า ความเหลื่อมล้ำได้เงินมากกว่ากัน ทำให้ตายมากกว่า เพราะไม่มีเงิน อันนี้ก็ไม่สมเหตุสมผลเช่นเดียวกัน จากการศึกษางานวิจัย ที่มีการรวบรวมตัวอย่างทั่วประเทศจากผู้ป่วยนับล้าน อัตราการตายโดยรวมของผู้ใช้สิทธิบัตรทองสูงกว่า 30% ทำให้อัตราการตายบางกลุ่มโรค เช่น หัวใจขาดเลือด มะเร็ง สูงแตกต่างกันมากถึง 70% เกิดจากตัวแปรอื่นๆ  มีโอกาสเป็นไปได้น้อยมาก สำหรับปัจจัยส่งเสริมการตายของคนเราที่จะทำให้ตายแตกต่างกันสรุปง่ายๆ คือ 1.มีอัตราการป่วยมากกว่าอยู่แล้วแต่เดิม 2.การป่วยเดิมนั้นหนักกว่ากัน 3.สุขภาพโดยรวมของร่างกายแข็งแรงไม่เท่ากัน หรือ 4.รักษาไม่ได้ดีแตกต่างกัน สำหรับสามอย่างแรกจะแก้ไขนั้นใช้เวลามากเหลือเกินและทำในเวลาสั้นๆ ไม่ได้ ในขณะที่อย่างหลัง แก้ไขได้ทันที ทำได้ในทันที และช่วยชีวิตคนได้ทันที เรื่องนี้สำคัญต่อชีวิตของคนไทยทุกคน” เป็นคำให้สัมภาษณ์จาก ดร.อานนท์ และ ศ.ดร.นพ.อภิวัฒน์

ดร.สมเกียรติ ตั้งกิจวานิชย์

ขณะที่ ดร.สมเกียรติ ตั้งกิจวานิชย์ ประธานสถาบันวิจัยเพื่อการพัฒนาประเทศไทย (ทีดีอาร์ไอ) ก็ออกโรงชี้แจงในรายการคิดยกกำลัง 2 กับ COMMENTATORS : สิทธิการรักษาพยาบาลผู้สูงอายุ ช่องไทยพีบีเอส วันที่ 29 มิถุนายน 2558 ว่า การศึกษาของทีดีอาร์ไอครั้งนี้เพื่อศึกษาว่าผลลัพธ์การรักษาพยาบาลของ 2 กองทุนหลัก คือ สิทธิสวัสดิการข้าราชการ และ สิทธิหลักประกันสุขภาพ (บัตรทอง) เป็นอย่างไร โดยใช้การเปรียบเทียบ แต่อย่างไรก็ตามการเปรียบเทียบที่ดีที่สุด คือการศึกษาโดยใช้ฝาแฝด เพราะมีความเหมือนกันทั้งสภาพร่างกาย อายุ และสถานะทางสังคม แต่ในโลกความจริงไม่ได้มีฝาแฝดเพื่อมาเปรียบเทียบมากขนาดนั้น จึงต้องศึกษาจากผู้ป่วยที่มีอยู่ ซึ่งมีความแตกต่างกันทั้งสภาพสังคม อาการของโรค

“ขอชี้แจงว่าการศึกษาของทีดีอาร์ไอ ไม่ได้ศึกษาเพื่อแสดงให้เห็นว่าระบบไหนดีกว่ากัน เพราะระบบสิทธิรักษาพยาบาลมีความแตกต่างกัน แต่ต้องการทำความเข้าใจว่ามีความเป็นธรรมในระบบการรักษาพยาบาลหรือไม่เท่านั้น” ดร.สมเกียรติ กล่าว

ดร.สมเกียรติ กล่าวว่า การเสียชีวิตที่มากกว่าในโรงพยาบาลนั้นอาจจะเกิดจากการที่ผู้ป่วยบัตรทองเข้ารับการรักษาที่โรงพยาบาลช้ากว่า ในปีสุดท้าย คือ ในช่วง 3 เดือนสุดท้าย ก่อนเสียชีวิตผู้ป่วยบัตรทองเข้ารับการรักษาในโรงพยาบาลช้าถึง 95% แต่ผู้ป่วยสิทธิข้าราชการเข้ารับการรักษาช้า เพียง 49% และจำนวนวันที่ผู้ป่วยเข้ารับการรักษาตัวในโรงพยาบาลในช่วง 1 ปีสุดท้ายของชีวิต พบว่าผู้ป่วยสิทธิข้าราชการรักษาตัวในโรงพยาบาล 22.8 วัน ส่วนผู้ป่วยสิทธิบัตรทองรักษาตัวในโรงพยาบาลเพียง 14.3 วัน และยังพบว่าในช่วงสุดท้ายก่อนเสียชีวิตค่ารักษาพยาบาลจะเพิ่มสูงมากขึ้น และค่าใช้จ่ายในระบบราชการจะสูงกว่าบัตรทองมากเท่านั้น

“การศึกษาพบว่ามีความเหลื่อมล้ำในการใช้งบประมาณเพื่อรักษาพยาบาลของระบบหลักประกันสุขภาพและสิทธิสวัสดิการข้าราชการ ดังนั้นจึงต้องเพิ่มงบประมาณให้ระบบหลักประกันสุขภาพแห่งชาติให้เพียงพอ พร้อมๆ กับส่งเสริมให้ผู้ป่วยสิทธิบัตรทองเข้ามารับบริการรักษาพยาบาลให้เร็วขึ้น” ดร.สมเกียรติ กล่าว