นพ.สมศักดิ์ เทียมเก่า : ความเห็น 8 ประเด็นเรื่องประกันสุขภาพถ้วนหน้า

รศ.นพ.สมศักดิ์ เทียมเก่า ภาควิชาอายุรศาสตร์ คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยขอนแก่น โพสต์ข้อความใน facebook ส่วนตัว เมื่อวันที่ 6 ก.ค.58 ความเห็น 8 ประการเกี่ยวกับระบบหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าของไทย ซึ่ง นพ.สมศักดิ์ ระบุว่าหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้านั้น ทุกคนเห็นพ้องว่าสิทธิ์รักษานี้เป็นหลักการที่ดี และเป็นส่วนหนึ่งที่ทำให้คนด้อยโอกาสในอดีตเข้าถึงการรักษามากขึ้น แต่ปัญหาการขาดทุนใน รพ.หลายแห่งนั้นก็เกิดขึ้นจริง ไม่ใช่การสร้างภาพว่าขาดทุน มีข้อเสนอการบริหารจัดการงบประมาณไปยัง สปสช. อาจต้องแยกงบเงินเดือนบุคลการภาครัฐของ สธ.ออกจากงบรายหัว ปรับวิธีการเบิกจ่ายให้เป็นธรรม ที่สำคัญ สปสช.ต้องชี้แจงเรื่องข้อครหาการใช้งบประมาณไม่เหมาะสม ขณะเดียวกันการประชาสัมพันธ์ต่างๆ ต้องให้ข้อมูลที่เป็นจริง บอกถึงข้อจำกัดที่มี เพื่อไม่ให้เกิดความเข้าใจผิด และเกิดความคาดหวังที่ไม่ตรงกันระหว่างผู้ให้บริการ และผู้รับบริการ

สำนักข่าว Health Focus จึงขออนุญาตนำมาเผยแพร่ต่อในคอลัมน์ ไม่มีผิด ไม่มีถูก ดังนี้

รศ.นพ.สมศักดิ์ เทียมเก่า

“ผมต้องขอขอบคุณเพื่อนๆ ทาง facebook ที่ได้ให้ความสนใจในบทความที่ผมได้นำเสนอเกี่ยวกับ 30 บาทรักษาทุกโรค มีการเข้ามาแชร์มากกว่า 500 ครั้ง มีข้อเสนอมากมาย ทำให้ผมต้องสรุปข้อเสนอแนะต่างๆ ดังบทความข้างล่างนี้นะครับ ผมขอย้ำว่าไม่ได้เป็นตัวแทนของ สปสช.นะครับ

แต่ผมเขียนและแสดงความคิดเห็นในมุมของแพทย์ผู้ให้บริการ ดูแลผู้ป่วยที่ขอนแก่นมา 25 ปี และทำงานร่วมเครือข่ายการบริการโรคที่มีอัตราการเสียชีวิตสูงของเขต 7 เดินทางไปตามโรงพยาบาลต่างๆ พอสมควร ได้เห็นความตั้งใจ ความทุ่มเทของทีมสาธารณสุขในพื้นที่ เห็นความลำบากของผู้ป่วยทุกคนทั้งที่มีฐานะดี ยากจน หรือแม้กระทั้งญาติไม่มีเงินจะซื้อข้าวทานตอนที่มาเฝ้าผู้ป่วย ผมขอเล่าความคิดเห็นของผมผ่านบทความนี้นะครับ

"แนวทางการพัฒนาระบบการรักษา 30 บาทรักษาทุกโรค จาก Facebook"

ที่มาของบทความนี้เกิดจากที่ผมได้นำเสนอแนวคิดเกี่ยวกับการรักษาด้วยสิทธิ์การรักษา 30 บาทรักษาทุกโรค vs ข้าราชการ ผ่านทาง facebook ไปเมื่อวันที่ 4 กรกฏาคม 2558 ที่ผ่านมา พบว่าได้รับการแชร์มากกว่า 500 ครั้งภายใน 24 ชั่วโมงและมีผู้เสนอความคิดเห็นต่างๆ เป็นจำนวนมาก ผมรู้สึกมีความหวังขึ้นมาทันทีว่าระบบสาธารณสุขไทยต้องก้าวไกลไปกว่านี้ และต้องดีขึ้นอย่างแน่นอน เพราะไม่ว่าจะเป็นคนที่ไม่อยู่ในสายวิชาชีพสาธารณสุข เพื่อนร่วมวิชาชีพเดียวกัน และเพื่อนๆ ร่วมสหสาขาวิชาชีพต่างให้ความคิดเห็นที่เป็นประโยชน์อย่างมากต่อระบบดังกล่าว ผมพอที่จะสรุปแนวทางได้ดังนี้ คือ

1.ระบบสิทธิ์การรักษาหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า หรือ 30 บาทรักษาทุกโรคนั้น ทุกคนไม่มีใครปฏิเสธว่าไม่ดี ทุกคนเห็นพ้องกันว่าสิทธิ์การรักษาดังกล่าวนั้นเป็นหลักการที่ดี ทำให้คนไทยเข้าถึงระบบการรักษาได้ดีขึ้น ไม่เกิดการล้มละลายของครอบครัว ไม่ก่อให้เกิดหนี้สินที่เกิดจากการเสียค่าใช้จ่ายในการนำมาจ่ายค่ารักษาพยาบาล แต่ต้องอาศัยการบริหารจัดการที่ดีกว่านี้และเน้นเรื่องการพัฒนาคุณภาพการรักษาให้ดีขึ้น

2.สิทธิ์การรักษา 30 บาทรักษาทุกโรคเป็นส่วนหนึ่งที่ทำให้ประชาชนไทยเข้าถึงระบบการรักษาได้ดีขึ้น แต่ไม่ใช่ทั้งหมด ส่วนหนึ่งเกิดจากการรักษาของวงการแพทย์ไทย สุขภาพหรือเศรษฐานะของคนไทยดีขึ้น จึงทำให้คนไทยเข้าถึงระบบการรักษาได้มากขึ้น อย่างไรก็ตามผมยังมีความเชื่อส่วนตัวว่าเพราะระบบการรักษาด้วยสิทธิ์การรักษาทั้ง 3 สิทธิ์นั้น เป็นเหตุหลักที่ทำให้คนไทยเข้าถึงระบบการรักษาได้มากขึ้น โดยเฉพาะสิทธิ์บัตรทองที่ทำให้ผู้ด้อยโอกาสในอดีต สามารถเข้าถึงระบบการรักษาที่เป็นมาตรฐานได้มากขึ้น ถึงแม้หลายต่อหลายเสียงบอกว่ายังมีคุณภาพไม่ดีนัก แต่ความเห็นของผมเห็นว่าส่วนใหญ่ก็เป็นไปตามมาตรฐานการรักษาที่ดี

3.ปัญหาการขาดทุนในโรงพยาบาลหลายต่อหลายแห่งเกิดขึ้นจริงๆ ไม่ใช่การสร้างภาพว่าขาดทุน การขาดทุนนั้นเกิดจากค่ารักษาพยาบาล ค่าบริหารจัดการ ค่าเงินเดือน เงินตอบแทนต่างๆ มีมูลค่าสูงขึ้นมากกว่างบประมาณที่ได้จากรัฐและ สปสช. โดยเฉพาะการจ่ายค่ารักษาพยาบาลที่ไม่ได้รับตามการเรียกเก็บหรือค่าใช้จ่ายจริง เป็นการจ่ายค่ารักษาพยาบาลตามกลุ่มโรค (DRG) รวมทั้งมีกฏเกณฑ์การจ่ายค่ารักษาพยาบาลที่เคร่งครัด ถ้าการรักษานั้นแตกต่างไปจากแนวทางที่ระบุก็ไม่สามารถเรียกเก็บค่ารักษาพยาบาลได้ รวมทั้งงบประมาณรายหัวประชากรของสิทธิ์บัตรทอง โรงพยาบาลก็ไม่ได้รับเต็มตามงบประมาณที่จัดสรรไว้ มีการแบ่งหมวดหมู่ของการจ่ายเงินมายังสถานบริการในหลายหมวดหมู่ และมีปัญหาการส่งข้อมูลที่ไม่สมบูรณ์ ทำให้เรียกเก็บค่ารักษาพยาบาลได้ไม่ครบถ้วน ด้วยหลายๆ สาเหตุข้างต้น ทำให้เกิดปัญหาการขาดทุนอย่างต่อเนื่อง และเป็นปัญหาสะสมมานาน จนทำให้บางสถานพยาบาลเกิดปัญหาในการบริหารงานบุคคล การสั่งซื้อยาและจ่ายค่าตอบแทนเจ้าหน้าที่ในโรงพยาบาล

4. ส่วนใหญ่เสนอว่าน่าจะจัดการให้มีการบริหารจัดการงบประมาณที่มีประสิทธิภาพ และตรงตามงานบริการที่เกิดขึ้นจริงๆ รวมทั้งการแยกงบประมาณเงินเดือนของบุคคลากรออกจากงบรายหัวประชากร รวมทั้งงบประมาณด้านการส่งเสริมสุขภาพ วัคซีนควรแยกออกจากงบประมาณส่วนที่ สปสช.ดูแล เป็นต้น

5. ส่วนหนึ่งระบุว่าทาง สปสช. มีการบริหารงบประมาณที่ไม่เหมาะสม ควรมีการลดปรับค่าใช้จ่ายในบางหมวด โดยเฉพาะค่าตอบแทน ค่าเบี้ยประชุม การศึกษาดูงานในต่างประเทศ การใช้จ่ายงบประมาณที่ไม่ตรงตามวัตถุประสงค์หรือหน้าที่ของ สปสช. ตรงข้อนี้ผมว่าทาง สปสช. น่าจะต้องชี้แจงให้ประชาชนทั่วไปทั้งประเทศ เจ้าหน้าที่สาธารณสุข ทีมแพทย์ พยาบาล และทุกๆ คนในแวดวงสาธารณาสุขทราบข้อมูลที่แท้จริงว่าเป็นอย่างไร วิธีการได้มาถึงฐานเงินเดือนต่างๆ ค่าเบี้ยประชุม ซึ่งผมเชื่อว่าเรื่องนี้น่าจะทำเป็นอันดับต้น เพราะทุกอย่างต้องมีที่มาที่ไปอย่างเป็นหลักการที่ดีตั้งแต่ต้น

6. ระบบ 30 บาทรักษาทุกโรคนั้น ทาง สปสช.นั้นต้องให้ข้อมูลที่เป็นจริง ตรงไปตรงมากับสังคม ไม่เน้นการประชาสัมพันธ์ว่าทุกโรครักษาได้และฟรี ต้องบอกข้อจำกัดด้วยว่าในแต่ละกรณีมีข้อจำกัดอย่างไร เนื่องจากในปัจจุบันนั้นการประชาสัมพันธ์เกี่ยวกับสิทธิ์การรักษามีแต่ระบุข้อสิทธิประโยชน์ แต่ไม่บอกข้อจำกัด ถึงแม้ทาง สปสช. อาจบอกว่าการประชาสัมพันธ์ใดๆ ก็มีแต่การบอกข้อดีทั้งนั้น ไม่มีใครบอกข้อจำกัด แต่ผมขอเห็นต่างว่า การประชาสัมพันธ์เรื่องสิทธิ์การรักษานั้นต้องละเอียด ต้องบอกถึงข้อจำกัดด้วย มิฉะนั้นจะก่อให้เกิดความเข้าใจผิดของประชาชนเมื่อมารับบริการ ก่อให้เกิดความขัดแย้งกับผู้ให้บริการได้ เช่น การรักษาในผู้ป่วยฉุกเฉิน เพราะความเข้าใจภาวะฉุกเฉินในมุมของผู้รับบริการ และผู้ให้บริการไม่ตรงกัน 

7.การแก้ปัญหาการขาดทุนนั้น ผมสรุปได้ว่าต้องมีการแยกงบประมาณด้านการบริหาร เงินเดือนออกหรืออืนๆ ที่ไม่ได้เกี่ยวข้องกับการรักษาพยาบาลโดยตรงออกจากงบรายหัว รวมทั้งการปรับวิธีการเบิกจ่ายหรือเรียกเก็บค่าใช้จ่ายของโรงพยาบาลให้เกิดความเป็นธรรมมากที่สุด

8.ในส่วนของความคิดเห็นอื่นๆ ที่ผมพอจะตอบได้เนื่องจากมีความเข้าใจไม่ตรงกัน เช่น โรงเรียนแพทย์จะได้รับค่ารักษาพยาบาลเต็มจำนวน แตกต่างจากโรงพยาบาลสังกัดกระทรวงสาธารณสุขนั้น กรณีนี้ขอตอบว่าทางโรงพยาบาลที่เป็นโรงเรียนแพทย์ของทุกมหาวิทยาลัย หรือทุกโรงพยาบาลของรัฐไม่ว่าสังกัดกระทรวงไหน หน่วยงานไหนก็ได้รับค่ารักษาพยาบาลแบบเหมาจ่ายตามกลุ่มโรคเหมือนกัน ไม่แตกต่างกัน เพียงแต่ว่ามีค่าเหมาจ่ายที่ไม่เท่ากัน ทั้งในส่วนของผู้ป่วยนอกและผู้ป่วยใน ส่วนการใช้ยาต้นแบบ (original) หรือยาชื่อสามัญ (generic) นั้น ทางโรงพยาบาลมหาวิทยาลัยก็ใช้ยาชื่อสามัญเป็นอันดับแรกเช่นเดียวกัน ยกเว้นในยาบางกลุ่ม เช่น ยากันชักที่ส่วนหนึ่งจะใช้ยาต้นแบบ เพราะมีการศึกษาอย่างมากว่ายากันชักชื่อสามัญอาจไม่สามารถควบคุมการชักได้ดีเท่ากับยาต้นแบบ

ผมขอสนับสนุนการใช้ยาชื่อสามัญอย่างเหมาะสมให้มากที่สุดครับ โดยต้องคำนึงถึงผลการรักษาและผลแทรกซ้อนร่วมด้วยเสมอ หมายความว่าการใช้ยาชื่อสามัญนั้น ทางรัฐบาลควรกำหนดเป็นนโยบายที่ชัดเจน เพื่อให้ผู้ให้บริการ แพทย์ เภสัช และผู้รับการรักษา ผู้ป่วยรับทราบว่า สิ่งนี้เป็นนโยบายของประเทศ เพราะจะได้ลดค่าใช้จ่ายได้เป็นอย่างมาก โดยไม่เกี่ยวข้องกับสิทธิ์การรักษาทั้ง 3 สิทธิ์ เพื่อเป็นการลดความแตกต่างระหว่างสิทธิ์ทั้ง 3 สิทธิ์นี้ด้วย จะได้ไม่เกิดปัญหาระหว่างผู้ให้บริการ ผู้รับบริการและปัญหาความไม่เข้าใจของผู้มีสิทธิ์การรักษาข้าราชการด้วย แต่ถ้ามีปัญหาว่ายาชื่อสามัญชนิดใดมีข้อมูลว่าไม่มีประสิทธิภาพ หรือมีผลแทรกซ้อนมากกว่า ก็ต้องปรับเปลี่ยนเป็นยาต้นแบบได้ทั้ง 3 สิทธิ์เช่นเดียวกัน ผมเองยังแอบหวังไว้ว่าการประกาศนโยบายยาชื่อสามัญเป็นยาลำดับแรกที่ต้องใช้ (generic first policy) ก่อนนั้นจะไม่มีการต่อต้านจากผู้ใช้สิทธิ์ข้าราชการ

ผมเองดีใจมากครับ ที่ทุกคนมีความเห็นหลากหลาย แตกต่างกัน ทั้งส่วนที่สนับสนุนและไม่เห็นด้วย หรือมีความเห็นที่แตกต่างกันออกมามากมายแบบนี้ เพราะเป็นสิ่งที่ชี้ให้เห็นว่าทุกคนนั้นมีความหวังดี และเป็นห่วงระบบสาธารณสุขของประเทศ มีความหวังดีและใส่ใจต่อการรักษาผู้ป่วยสิทธิ์หลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า ผมเองนั้นก็เพียงทำหน้าที่สะท้อนความคิดเห็นต่างๆ รวมทั้งความคิดเห็นส่วนตัว โดยทุกคนก็มีความหวังดีกับระบบสุขภาพของประเทศไทยทั้งนั้น สุดท้ายหวังว่าผู้กำหนดนโยบายของประเทศ ผู้บริหารลำดับสูงนั้นจะเห็นข้อเสนอแนะของพวกเรา คนไทยที่รักประเทศบ้างนะครับ
โชคดีถ้วนหน้าครับคนไทย”