นพ.วิชัย โชควิวัฒน : รพ.เอกชนค่ารักษาแพง ปัญหาและทางออก (จบ)

ข้อเขียนจาก นพ.วิชัย โชควิวัฒน ที่นำเสนอทางออกในการแก้ไขปัญหาค่ารักษา รพ.เอกชนที่ถูกร้องเรียนว่ามีราคาแพงเกินจริง มีทั้งหมด 4 ตอน ตอนแรกนั้น (ดู ที่นี่) นพ.วิชัย ได้อธิบายถึงสาเหตุที่ทำให้ ค่ายา และค่ารักษาพยาบาลใน รพ.เอกชนมีราคาแพง โดยระบุว่า มีต้นเหตุทั้งที่สมควรและไม่สมควร ซึ่ง นพ.วิชัยระบุว่า การที่ รพ.เอกชนจะมีกำไรนั้น เป็นเรื่องไม่ผิด และเป็นส่วนที่สมควรและยอมรับได้ ถ้าไม่เป็นการค้ากำไรจนเกินควร ขณะเดียวกัน จากเหตุที่ไม่สมควร คือ ระบบบริการที่ฉ้อฉล และระบบการควบคุมตรวจสอบล้มเหลว ตรงนี้เป็นส่วนที่สำคัญที่ทำให้ค่ารักษามีราคาแพงเกินจริงด้วย

ตอนที่ 2 (ดู ที่นี่) นพ.วิชัย อธิบายถึงสาเหตุที่ทำให้ค่ารักษามีราคาแพงว่า เกิดจากการสั่งตรวจรักษา ผ่าตัด และใช้ยาที่เกินจำเป็นและไม่สมควร ถ้าสั่งใช้ยาเท่าที่จำเป็นและสมควร โดยไม่มุ่งสั่งใช้ยาราคาแพง จะลดราคาลงได้มาก ทั้งระบุว่า การหวังพึ่งแพทยสภาในปัจจุบันหวังอะไรไม่ได้ เพราะมุ่งปกป้องวิชาชีพมากกว่าประชาชน และยกคัวอย่างว่า ด้วยเหตุนี้ อังกฤษจึงไม่ยอมให้แพทย์ควบคุมกันเอง กฎหมายอังกฤษกำหนดว่า ต้องมีภาคประชาชนเข้าไปเป็นกรรมการแพทย์ครึ่งหนึ่งด้วย

สำหรับตอนที่ 3 (ดู ที่นี่) นพ.วิชัย ระบุว่า ปัญหานี้ต้องแก้เชิงระบบ แม้ค่อนข้างยาก แต่ก็ต้องทำให้ได้ สาเหตุที่ยาก เป็นเพราะ การปล่อยให้ รพ.เอกชนเข้าตลาดหุ้น ขณะที่ระบบควบคุมไม่มีประสิทธิภาพ หรือไม่ทำงาน ระบบควบคุม ได้แก่ 1) แพทยสภา ซึ่งคุมบุคลากรวิชาชีพที่เป็น “ต้นเหตุปัญหา” ที่สำคัญคือแพทย์ นอกจาก “ไม่ทำงาน” แล้วยังมีผลประโยชน์ทับซ้อน  2) กลไกใน สธ.ที่ดูแลสถานพยาบาล นอกจากไร้ประสิทธิภาพแล้วยังฉ้อฉล 3) องค์กรคุ้มครองผู้บริโภค และกลไกควบคุมราคาใน พณ.ขาดความรู้ ขาดพลัง และขาดประสิทธิภาพ ขณะเดียวกันกลไกภาคประชาชนก็อ่อนแอด้วย

ต่อไปนี้เป็นตอนที่ (จบ) รพ.เอกชนค่ารักษาแพง : ปัญหาและทางออก (จบ)

นพ.วิชัย โชควิวัฒน

อันที่จริงช่วง 2-3 ทศวรรษที่ผ่านมา โรงพยาบาลของรัฐมีการพัฒนาไปมาก ทั้งขนาดและคุณภาพ แต่ก็ยังไม่พอเพียงกับความต้องการใช้บริการที่เพิ่มขึ้นมากกว่ามาก การพัฒนาคุณภาพโดยสถาบันพัฒนาและรับรองคุณภาพโรงพยาบาลก็ทำได้อย่างน่าชื่นชม แต่ก็ยังเป็นส่วนของ “คุณภาพ” ไม่เกี่ยวกับเรื่องปริมาณ และต่อมากระทรวงสาธารณสุขยังพยายามจำกัดบทบาทของสถาบันแห่งนี้ให้ทำหน้าที่ “รับรอง” คุณภาพของโรงพยาบาลเท่านั้น โดยกระทรวงสาธารณสุขยังคง “หวงก้าง” เรื่องการพัฒนาคุณภาพไว้เป็นของตนเอง

ต่อไปเป็นประเด็นเรื่องการควบคุมการเรียกเก็บค่าใช้จ่ายในโรงพยาบาล โดยเฉพาะของเอกชน

กรณีตัวอย่างจากญี่ปุ่น เป็นเรื่องที่น่าศึกษา เพราะญี่ปุ่นใช้ระบบการเบิกจ่ายแบบ “จ่ายตามการให้บริการ” (Fee-For-Service) ทั้งประเทศ ญี่ปุ่นจึงต้องมีระบบควบคุมตรวจสอบที่ใหญ่โตมโหฬารมาก ญี่ปุ่นกำหนดให้ประชาชน “ร่วมจ่าย” โดยประชาชนจ่ายล่วงหน้าเฉลี่ยรวมราว 28.3% และจ่ายเมื่อไปใช้บริการเฉลี่ย 13.5% รวมส่วนที่ประชาชนจ่ายสูงถึง 41.8% ส่วนที่นายจ้างจ่ายสมทบเฉลี่ยรวม 20.1% รัฐบาลกลางจ่ายเพียงร้อยละ 25.9 และรัฐบาลท้องถิ่นจ่าย 12.2% รวมส่วนที่รัฐบาลจ่าย 38.1% เท่านั้น แต่รัฐบาลเป็นผู้ลงทุนในการควบคุมตรวจสอบการเบิกจ่ายทั้งหมด ทั้งเพื่อประโยชน์ของการจ่ายงบประมาณ และเพื่อปกป้องเงินที่ประชาชนและนายจ้างร่วมจ่าย ซึ่งรวมแล้วสูงถึง 61.9%

ญี่ปุ่นมีกลไกตรวจสอบรวม 3 ระบบ ได้แก่ 1) การกำหนดอัตราค่ารักษาพยาบาล ซึ่งประกอบด้วยระบบย่อย 2 ระบบ ได้แก่ 1.1) การคิดค่าใช้จ่ายตามการวินิจฉัยโรคร่วม (Diagnosis-Related Group หรือ DRG) 1.2) การกำหนดรายการยา บริการทางเภสัชกรรม ทันตกรรม ค่าผ่าตัด ค่าการให้ยาระงับความรู้สึก ค่าตรวจวินิจฉัย ฯลฯ ที่ให้เบิกจายได้  2) ระบบการตรวจสอบรายการเบิกจ่าย และ 3) ระบบการตรวจสอบมาตรฐานบริการ

ระบบการตรวจสอบรายการเบิกจ่าย ดำเนินการโดยหน่วยงาน 2 หน่วย ได้แก่ 1) สำนักงานตรวจสอบการเบิกจ่ายประกันสุขภาพ ดำเนินการมาตั้งแต่ พ.ศ. 2491 ปัจจุบันมีสถานภาพเป็นองค์กรเอกชนที่ไม่แสวงหากำไร ตั้งขึ้นตามกฎหมายเฉพาะ ทำหน้าที่ตรวจสอบการเบิกจ่ายจาก 3 กองทุนใหญ่ คือ กลุ่มธุรกิจขนาดใหญ่ กลุ่มธุรกิจขนาดกลางและขนาดย่อม และกลุ่มข้าราชการ ครอบคลุมประชากรราวร้อยละ 60 ในปี 2556 มีการตรวจสอบการเบิกจ่าย 950 ล้านราย จากสถานพยาบาลราว 230,000 แห่ง มีเจ้าหน้าที่ประจำราว 4,600 คน มีกรรมการฝ่ายเทคนิคในคณะกรรมการอีกราว 4,600 คน  2) สำนักงานประกันสุขภาพแห่งชาติ ทำหน้าที่ตรวจสอบในส่วนที่เหลือราวร้อยละ 40 ดำเนินการมาตั้งแต่ ปี 2481 ในปี 2556 มีเจ้าหน้าที่กว่า 3 พันคน มีกรรมการผู้เชี่ยวชาญประกอบด้วยแพทย์อีก 3,046 คน ทันตแพทย์ 550 คน และเภสัชกร 125 คน

เพราะมีระบบตรวจสอบก่อนการเบิกจ่ายที่เข้มแข็ง ทำให้ทุกโรงพยาบาลต้องมีระบบการตรวจสอบของตนเองที่เข้มงวดก่อนส่งเบิก เพราะหากมีกรณีผิดพลาด เบิกเกินบ่อยๆ จะถูกเพ่งเล็งหรือถูกลงโทษทางการบริหารด้วย

ในส่วนของการตรวจสอบมาตรฐานบริการ มีสำนักงานตรวจราชการและกำหนดแนวทางปฏิบัติทางการแพทย์ (Office of Medical Guidance and Inspection) ทำหน้าที่ทั้งตรวจการ (Inspection) และตรวจสอบ (Auditing) ทุกปีจะมีการตรวจสถานพยาบาลปีละครั้ง ตามเกณฑ์ประมาณ 300 ข้อ และตรวจตามข้อร้องเรียน หรือกรณีพบการทุจริต สถิติปี 2554 มีกรณีแจ้งเตือน 3,955 ราย มีกรณีเพิกถอนสถานพยาบาลออกจากการให้บริการ 45 แห่ง เพิกถอนสิทธิผู้ประกอบวิชาชีพ 34 ราย

โชคดีของประเทศไทย ที่ระบบการเงินการคลังเป็นระบบเหมาจ่ายรายหัวกว่าร้อยละ 90 ดังกล่าวแล้ว จึงเหลือที่ต้องทำการตรวจสอบในลักษณะเดียวกับของญี่ปุ่น เฉพาะใน 2 ระบบ คือ  1) สวัสดิการข้าราชการ  ซึ่งใช้ระบบ “จ่ายตามการให้บริการเหมือนญี่ปุ่น และ  2) ระบบบริการของเอกชน ซึ่งเป็นระบบ “จ่ายตามการให้บริการ” เหมือนกัน ซึ่งมักมีลักษณะเป็นการเรียกเก็บ “ตามใจชอบ”ด้วย

รัฐบาลญี่ปุ่นจ่ายเงินในระบบหลักประกันสุขภาพเพียงร้อยละ 38.1 เท่านั้น แต่รัฐบาลถือเป็นหน้าที่ต้องควบคุม ตรวจสอบ ตรวจตรา การเบิกจ่าย ทั้งเพื่อปกป้องเงินงบประมาณในส่วนนี้ และปกป้องในส่วนของเงินที่ประชาชนจ่ายเองร้อยละ 41.8 กับที่นายจ้างร่วมจ่ายสมทบอีกร้อยละ 20.1 ทั้งนี้เพราะทราบดีว่า กลไกการตรวจสอบนี้ต้องมีค่าใช้จ่ายสูง ต้องใช้ความรู้ ทักษะ และอำนาจรัฐ ไม่สามารถปล่อยให้ประชาชนปกป้องตนเองตามยถากรรมได้ แต่รัฐบาลไทยโดยหน่วยงานที่เกี่ยวข้องในกระทรวงสาธารณสุข กระทรวงพาณิชย์ สำนักงานคณะกรรมการคุ้มครองผู้บริโภค ยังทำหน้าที่นี้น้อยมาก ในส่วนขององค์กรวิชาชีพ โดยเฉพาะ แพทยสภา นอกจากแทบไม่ได้ทำหน้าที่เชิงรุกเลย ยังมีบทบาทและท่าที่ไม่เอื้อต่อการควบคุมตรวจสอบด้วย

โรงพยาบาลและคลินิกของญี่ปุ่นเป็นของเอกชนราวร้อยละ 80 แต่เพราะกลไกควบคุมตรวจสอบของรัฐ ทำหน้าที่ที่พึงทำ จึงสามารถ “จัดระเบียบ” สถานพยาบาลเหล่านั้นได้ แห่งใดที่มีปัญหาก็ถูกเพิกถอนจากระบบ บุคลากรวิชาชีพใดที่มีปัญหารุนแรงก็ถูกเพิกถอนสิทธิ์การเข้าอยู่ในระบบ ขณะที่ในประเทศไทย โรงพยาบาลเอกชนกลายสภาพเป็น “สัตว์ประหลาด” ที่ทรงอำนาจและอิทธิพล เช่นในระบบประกันสังคมมีสถานพยาบาลเอกชนให้บริการเกินร้อยละ 50 แล้ว โดยมีตัวแทนทั้งโดยตรงและโดยอ้อมเข้าไปควบคุมระบบ จนสามารถกำหนด “ผลประโยชน์” ให้เป็นไปตามที่ต้องการได้เป็นส่วนมาก เมื่อมีปัญหาก็สามารถใช้ผู้ประกันตนเป็นตัวประกัน ออกข่าว “ข่มขู่” ที่จะถอนตัวจากการให้บริการ

สมัยรัฐบาลที่แล้ว มีนโยบาย “หาเสียง” แบบไม่ฉลาด ด้วยการประกาศนโยบาย “ป่วยฉุกเฉิน เข้ารักษาได้ทุกที่” เมื่อประชาชนไปรับบริการจากโรงพยาบาลเอกชนหลายแห่งตามนโยบายนี้ กลับถูกเรียกเก็บค่ารักษาราคาแพงมาก จนเป็นคดีถึงโรงศาลก็หลายราย แต่รัฐบาลก็ไม่สามารถ “จัดการ” กับโรงพยาบาลเหล่านั้นได้

ก็ต้องดูว่ารัฐบาลภายใต้อำนาจรัฐประหารจะทำอะไรได้

สุดท้ายก็คือ การสร้างความเข้มแข็งภาคประชาชน

ช่วงหลายทศวรรษที่ผ่านมา ประชาชนมีการพัฒนาจนเข้มแข็งระดับหนึ่ง กล่าวคือ สามารถเป็น “กองหน้า” ต่อสู้ คัดค้านอำนาจรัฐที่ฉ้อฉลจนอ่อนแอ แต่สุดท้ายก็ต้องจบลงโดยการรัฐประหาร ซึ่งมักจะ “เสียของ” เพราะไม่สามารถสร้างกลไกคุ้มครองสิทธิประชาชนได้อย่างเข้มแข็งเพียงพอ ตัวอย่างที่ชัดเจน คือ การผลักดันจนมีการบัญญัติไว้ในรัฐธรรมนูญตั้งแต่ปี 2540 ให้มีองค์การอิสระเพื่อผู้บริโภค แต่ผ่านไป 17 ปี แม้มีการตอกย้ำไว้อีกครั้งในรัฐธรรมนูญฉบับ 2550 องค์การอิสระดังกล่าวก็ยังไม่เกิดขึ้น ก็ต้องดูต่อไปว่า รัฐประหารครั้งนี้ จะทำให้มีองค์การอิสระดังกล่าวขึ้นได้หรือไม่

กรณีประเทศอังกฤษ สามารถปฏิรูประบบราชการครั้งใหญ่เมื่อ พ.ศ. 2396 (ก่อนสนธิสัญญาบาวริง พ.ศ. 2398 สองปี) เปลี่ยนจาก “ระบบอุปถัมภ์” (Patronage System) เป็น “ระบบคุณธรรม” (Merit System) ทำให้ระบบราชการของอังกฤษมีคุณภาพและประสิทธิภาพ สามารถขจัดคอรัปชั่นลงได้มาก ต่อมามีการปฏิรูปใหญ่อีกครั้งในสมัยนายกรัฐมนตรีฮาโรลด์ วิสสัน เมื่อราว พ.ศ. 2511 แต่ทำได้เพียงบางส่วน จนถึงสมัยนายกรัฐมนตรีมาร์กาเร็ต แทตเชอร์ ก็มีการปฏิรูปใหญ่อีกครั้ง สิ่งหนึ่งที่นายกฯ แทตเชอร์ ใช้เป็นเครื่องมือสำคัญ คือ การประกาศ “กฏบัตรพลเมือง” (Citizen’s Charter) เมื่อ พ.ศ. 2524 ประกอบด้วย 1) ให้หน่วยงานรัฐกำหนดมาตรฐานบริการ และ ประกาศโดยเปิดเผย (Explicit Standards) 2) ให้มีข้อมูลสารสนเทศที่ถูกต้อง ใช้ภาษาง่ายๆ พร้อมเปิดเผยต่อสาธารณะ (Information and Openness)  3) เปิดให้ประชาชนมีทางเลือกและให้คำปรึกษาแก่ผู้ใช้บริการอย่างสม่ำเสมอ (Choice and Consultation) 4) ให้บริการที่สะดวกแก่ผู้ใช้บริการ มิใช่เพื่อความสะดวกของผู้ให้บริการ (Courtesy and Helpfulness)  5) พร้อมรับการร้องเรียน และแก้ไข (Putting things right)  และ  6) ให้บริการที่มีประสิทธิภาพ คุ้มค่าเงินงบประมาณ (Value for money)

รัฐบาลไทย เคยตื่นเต้นกับความสำเร็จของนายกฯ แทตเชอร์ สำนักงาน ก.พ. เคยเชิญผู้เชี่ยวชาญจากอังกฤษมาเป็นที่ปรึกษาประจำ แต่ก็ทำอะไรไม่ได้มาก แม้มีการริเริ่มผลักดันเรื่อง “กฏบัตรพลเมือง” แต่ก็มีสถานะเป็นเพียง “ลมปาก” (Lip Service) เท่านั้น แทบไม่มีผลจริงในทางปฏิบัติ น่ายินดีที่สภานิติบัญญัติแห่งชาติได้ออกพระราชบัญญัติในเรื่องนี้ออกมาแล้วฉบับหนึ่งเมื่อต้นปีนี้ คือ พ.ร.บ. การอำนวยความสะดวกในการพิจารณาอนุญาตของทางราชการ พ.ศ. 2558  รัฐธรรมนูญที่กำลังร่างอยู่เวลานี้ดูจะให้ความสำคัญกับเรื่องนี้มาก ประชาชนต้องผลักดันให้รัฐบาลทำเรื่องนี้ และทำให้สำเร็จ ข้อสำคัญคือจะต้องปฏิรูประบบราชการให้เปลี่ยนจาก “ระบบอุปถัมภ์” เป็น “ระบบคุณธรรม” อย่างแท้จริง

สุดท้าย ประชาชนต้องผนึกกำลังกันใช้อาวุธที่ทรงพลังที่สุดที่ประชาชนมีอยู่นั่นคือ ไม่ไปใช้บริการของโรงพยาบาลเอกชนที่ให้บริการเกินความจำเป็น และราคาแพง หันมาใช้บริการตามสิทธิ เมื่อพบปัญหาไม่เป็นไปตาม “กฎบัตรพลเมือง” ที่ประเทศไทยก็เคยประกาศแล้ว ก็ต้องผลักดันให้มีการแก้ไข

ผู้เขียนเคยไปอยู่ญี่ปุ่นเป็นเวลาเดือนเศษ เมื่อราว 40 ปีมาแล้ว โดยไปพักที่โรงเรียนอนุบาลแห่งหนึ่ง เจ้าของโรงเรียนเล่าว่า ในญี่ปุ่น ห้ามพ่อแม่ขับรถไปส่งลูกที่โรงเรียนอนุบาล แปลว่า เด็กทุกคนต้องเดินไปเรียนในโรงเรียนอนุบาลใกล้บ้าน ชุมชนจึงมีหน้าที่ต้องพัฒนาโรงเรียนอนุบาลให้ดีสำหรับลูกหลาน และต้องพัฒนาถนนหนทางจากทุกบ้านเรือนให้ปลอดภัยเพียงพอให้เด็กอนุบาลเดินไปโรงเรียนด้วย

ประชาชนคนไทยต้องเอาอย่างญี่ปุ่นในเรื่องเช่นนี้ ถ้าโรงพยาบาลตามสิทธิมีปัญหา ก็ต้องช่วยกันพัฒนาให้ดีขึ้นได้