“จอน อึ้งภากรณ์” มุมมอง 14 ปี หลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า “แยกคนรวยจากระบบ เท่ากับล้มบัตรทอง”

จากกรณีที่ผู้บริหารประเทศ ไม่ว่าจะเป็น พล.อ.ประยุทธ์ จันทร์โอชา นายกรัฐมนตรี รวมถึงสมาชิกสภาปฏิรูปแห่งชาติ (สปช.) ได้แสดงความเห็นต่อ “ระบบหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า” ในประเด็นต่างๆ ทั้งในแง่ของภาระงบประมาณ รวมทั้งข้อเสนอการร่วมจ่าย ที่มีแนวโน้มต่อทิศทางการดำเนินนโยบายระบบหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าในอนาคต สำนักข่าว Health Focus ได้มีโอกาสพูดคุยกับ นายจอน อึ้งภากรณ์ ที่ปรึกษากลุ่มคนรักหลักประกันสุขภาพ หนึ่งในแกนนำภาคประชาชนที่ร่วมผลักดันระบบหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าตั้งแต่ในยุคเริ่มต้น

จอน อึ้งภากรณ์

มองอย่างไรกับระบบหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าภายหลังการจัดตั้งเมื่อปี 2545 มาจนถึงปัจจุบัน?

จอน :  ที่ผ่านมาระบบหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้ามีความก้าวหน้าสำคัญในหลายด้าน ส่วนใหญ่เกิดจากการผลักดันของภาคประชาชนที่เข้ามีส่วนร่วมในการบริหารทั้งในระดับคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติและในระดับจังหวัด ส่งผลให้การรักษาครอบคลุมแม้แต่โรคค่าใช้จ่ายสูง ไม่ว่าจะเป็นเอชไอวี ไตวายเรื้อรัง มะเร็ง และผ่าตัดหัวใจ เป็นต้น โดยมีกลไกสำคัญคือการต่อรองราคายา ที่ทำให้ผู้ป่วยเข้าถึงการรักษา ขณะเดียวกันยังมีระบบเยียวยาความเสียหายกรณีได้รับผลกระทบจากการรักษา ตาม ม.41 พ.ร.บ.หลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า พ.ศ.2545 นับเป็นระบบที่มีประสิทธิภาพในการดูแลด้านการรักษาพยาบาลให้กับคนทั้งประเทศ

คนในสังคมเข้าใจในระบบหลักประกันสุขภาพแค่ไหน ล่าสุดนายกรัฐมนตรีออกมาประกาศให้คนรวยเสียสละการใช้สิทธิระบบนี้ให้กับคนจน ?

จอน : คนจำนวนมากยังไม่เข้าใจระบบหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าเกิดจากหลายสาเหตุ หากเป็นคนวัยหนุ่มสาวที่ไม่เคยป่วยจะยังไม่เห็นคุณค่า แต่ในกลุ่มคนที่เริ่มสูงอายุจะเริ่มมองเห็น เช่นเดียวกับครอบครัวที่มีผู้ป่วยเรื้องรังที่จะเริ่มมองเห็นคุณค่าของหลักการเฉลี่ยทุกข์เฉลี่ยสุข ซึ่งคนจำนวนมากยังไม่เข้าใจว่าเรื่องนี้เป็นระบบการประกันสิทธิรักษาพยาบาลให้กับทุกคน เป็นหลักการที่ทั่วโลกใช้อยู่ ซ้ำมองว่าเป็นระบบสงเคราะห์ที่มีไว้สำหรับคนจน ทั้งนี้อาจมาจากภาพการรอคิวรักษาที่ยาวมาก แต่ปัญหาเหล่านี้กำลังถูกแก้ไขให้ดีขึ้น ด้วยการจัดระบบคิวและการขยายคลินิกบริการ

“หากพูดถึงระบบสงเคราะห์ แต่เดิมที่ประชาชนไม่มีเงินค่ารักษา การช่วยเหลือจะอยู่ที่การตัดสินใจของผู้บริหารโรงพยาบาล หรือต้องขอความช่วยเหลือจากนักสังคมสงเคราะห์ ทำให้การไปหาหมอแต่ละครั้งจะรู้สึกลำบากใจ บางคนต้องรอให้ป่วยหนัก แต่หลังมีระบบหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าเหตุการณ์เหล่านี้ได้หายไป เพราะทำให้ทุกคนมีสิทธิในการเข้ารักษาพยาบาลได้”

ต้องใช้เวลานานแค่ไหน คนในสังคมจะเข้าใจและตัดคำว่าสงเคราะห์ออกจากระบบหลักประกันสุขภาพได้?

จอน : ผมคิดว่าสังคมค่อยๆ พัฒนาความเข้าใจต่อระบบหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้ามากขึ้น เห็นได้จากจำนวนการรับบริการที่มากกว่าแต่ก่อน ขณะที่ในส่วนของผู้บริหารระดับนโยบายมีทั้งผู้ที่เข้าใจและยังไม่เข้าใจ โดยผู้บริหารที่เข้าใจจะให้การสนับสนุน แต่ผู้ที่ไม่เข้าใจจะเข้าใจผิด คิดว่าเป็นระบบที่เปลืองเงิน และคิดว่าสาเหตุส่วนหนึ่งมาจากคนมีเงินที่เข้ามารับบริการ ซึ่งข้อเท็จจริงหากมีการแยกคนมีเงินออกจากระบบ คุณภาพการรักษาจะลดลง ส่งผลให้ระบบหลักประกันสุขภาพไม่ยั่งยืน ดังนั้นโดยหลักการคือต้องมีผู้เข้ามาร่วมระบบ ไม่ว่าจะมีฐานะใด ระบบจึงจะมีประสิทธิภาพ ที่เป็นการเฉลี่ยทุกข์เฉลี่ยสุข ตรงนี้เป็นเรื่องที่ต้องมีคนอธิบายให้ผู้บริหารประเทศเข้าใจ

จากข้อเสนอร่วมจ่ายของ สปช. หรือการออกมาระบุของนายกรัฐมนตรีล่าสุด อาจทำให้ระบบหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าถูกเปลี่ยนไปเป็นระบบการรักษาสำหรับคนจน?

จอน : เชื่อว่าภาคประชาชนจะต่อสู้และไม่ยอม หากดูปรากฎการณ์ทั่วโลก ทุกครั้งที่จะมีการลดค่าใช้จ่ายในระบบหลักประกันสุขภาพ หรือการทำให้กลายเป็นระบบสงเคราะห์ ประชาชนจะลุกขึ้นมาคัดค้าน เพราะไม่มีประเทศใดในโลกที่ตั้งระบบหลักประกันสุขภาพขึ้นมาแล้วจะมีรัฐบาลไหนมาล้มได้ เพราะประชาชนต่างเห็นคุณค่าของระบบหลักประกันสุขภาพ ดังนั้นจึงเชื่อว่าระบบหลักประกันสุขภาพของประเทศไทยก็คงไม่สามารถล้มได้เช่นกัน เพียงแต่ยังต้องต่อสู้ในหลักการ ซึ่งภาคประชาชนอาจต้องแสดงออกในเรื่องนี้ให้ชัดเจนมากขึ้น

กรณีการระบุของนายกฯ อาจไม่ใช่การล้ม เพียงแต่เป็นการปรับให้เป็นระบบเฉพาะคนจนเท่านั้น?

จอน :  ผมเรียกตรงนั้นว่าล้ม หากเมื่อไหร่ดึงคนมีเงินออกมาจากระบบก็จะเรียกว่าล้ม ซึ่งภาคประชาชนคงยอมไม่ได้ เพราะระบบต้องจำเป็นต้องนำคนมีเงินเข้ามา เพื่อถัวเฉลี่ย และต้องได้สิทธิการรักษาที่เท่าเทียมกัน ถ้าเราให้เขาจ่ายเงินแต่ไม่ให้สิทธิ ในที่สุดคนเหล่านี้ก็จะไม่ยอมจ่ายเงินเข้าระบบ ดังนั้นจึงต้องให้เป็นระบบที่เปิดให้ทุกคนร่วมจ่ายตามความสามารถที่จ่ายได้

มองอย่างไรกับวาทกรรมที่ผ่านมา ที่ระบุว่าระบบหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าเป็นภาระงบประมาณรัฐบาลที่ต้องแบกรับ และมีแนวโน้มเพิ่มมากขึ้น?

จอน : เป็นวาทกรรมที่ใช้ไม่ได้ คำถามคือ รัฐมีไว้ทำไม งบประมาณประเทศไว้ทำอะไร เพราะหลักการสำคัญของการบริหารงบประมาณประเทศ คือต้องได้ทำให้คนในประเทศมีคุณภาพชีวิตที่ดี ไม่ว่าที่อยู่อาศัย อาหารการกิน การศึกษา และการดูแลสุขภาพ เหล่านี้เป็นปัจจัยพื้นฐาน ไม่ใช่ซื้อเรือดำน้ำมาก่อน แล้วค่อยมาดูเรื่องค่าใช้จ่ายสุขภาพประชาชน พูดง่ายๆ คือ งบประมาณประเทศจะต้องนำมาใช้ในการประกันคุณภาพชีวิตประชาชนที่เป็นงานอันดับหนึ่ง และเรื่องอื่นค่อยตามหลังมา อย่างไรก็ตามค่าใช้จ่ายด้านสุขภาพของประเทศยังไม่สูงมากนัก โดยเฉพาะในระบบหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า ซึ่งหากจะประหยัดก็ควรจะลดค่าใช้จ่ายในกองทุนรักษาพยาบาลสวัสดิการข้าราชการ โดยให้มีมาตรฐานเดียวกับระบบหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า

ทิศทางการรวม 3 กองทุนรักษาพยาบาลจะมีความเป็นไปได้หรือไม่ ?

จอน : ทุกครั้งที่มีการพูดถึงเรื่องนี้จะมีการคัดค้าน โดยเฉพาะจากข้าราชการ เพราะคิดว่าเขามีสิทธิประโยชน์มากกว่า ซึ่งเมื่อดูพบว่า ระบบรักษาพยาบาลสวัสดิการข้าราชการเป็นระบบที่ใช้เงินมากกว่าระบบหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าถึง 5 เท่าเมื่อเฉลี่ยค่าใช้จ่ายรายหัว แต่สิทธิประโยชน์ที่ได้รับกลับไม่ต่างกันมากนัก อย่างไรก็ตามคิดว่าการรวมกองทุนอาจต้องทำแบบค่อยเป็นค่อยไป อาจให้สำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ (สปสช.) บริหารกองทุนสวัสดิการข้าราชการ เช่นเดียวกับการบริหารกองทุนรักษาพยาบาลข้าราชและพนักงานส่วนท้องถิ่น (อปท.) เพราะผมคิดว่ากรมบัญชีกลางไม่มีประสบการณ์การบริหารกองทุนสุขภาพ โดยยังคงความเหลื่อมล้ำในสิทธิประโยชน์ที่ได้รับ แต่ด้วยการรวมบริหารที่จะทำให้มีประสิทธิภาพมากขึ้น จะทำให้เกิดการพัฒนาร่วมกันในทุกระบบ และในที่สุดจะรวมได้เอง โดยอยู่ในระดับที่ทุกคนต่างพอใจ

ที่ผ่านมาเริ่มมองเห็นแนวโน้มการรวมกองทุนรักษาพยาบาลบ้างหรือไม่ ?

จอน : ผมว่ายังขึ้นๆ ลงๆ เพราะแต่ละรัฐบาลมีนโยบายระบบรักษาพยาบาลที่ต่างกัน และต้องทำความเข้าใจอย่างสูง และเท่าที่ดูการรวม 3 กองทุนยังห่างไกล แต่ด้วยระบบหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าบางส่วนที่มีความก้าวหน้ากว่าระบบประกันสังคมอาจทำให้เป็นจุดเริ่มต้นที่พอคุยกันได้ เพราะปัจจุบันผู้ประกันตนยังต้องเสียค่าใช้จ่ายด้านสุขภาพ 2 ต่อ คือ ค่าบริการสุขภาพที่เป็นการร่วมจ่ายประกันตนและการจ่ายภาษีให้ภาครัฐที่ส่วนหนึ่งนำมาใช้ในระบบสุขภาพ โดยอาจนำค่าบริการสุขภาพในการ่วมจ่ายประกันตนมาใช้ในสิทธิประโยชน์อื่นแทน 

หมายความว่ามีความเป็นไปได้ที่จะรวมกองทุนในส่วนของประกันสังคมก่อน?

จอน : ผมคิดว่าเราสามารถให้ สปสช.เข้าไปบริหารกองทุนรักษาพยาบาลทั้งระบบประกันสังคมและสวัสดิการข้าราชการได้ ซึ่งจะช่วยเพิ่มประสิทธิภาพและลดค่าใช้จ่ายให้ระบบ เพียงแต่ผู้มีสิทธิทั้ง 2 กองทุนนี้ ยังไม่เชื่อใจสิทธิในระบบหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า และยังคิดว่าเขายังใช้สิทธิในโรงพยาบาลเอกชนได้ ดังนั้นต้องทำให้โรงพยาบาลเอกชนต้องเข้าร่วมให้บริการในระบบหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า โดยกำหนดเป็นเงื่อนไขในการให้ใบอนุญาตว่า โรงพยาบาลเอกชนต้องรับดูแลผู้ป่วยในระบบหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า และให้มีการกันเตียงผู้ป่วยส่วนหนึ่งสำหรับดูแลผู้ป่วยกลุ่มนี้

มีความเห็นอย่างไรต่อการปรับเพิ่มงบเหมาจ่ายรายหัวกว่า 1,800 บาทในช่วง 15 ปีที่ผ่านมา เป็นการปรับเพิ่มที่ก้าวกระโดดหรือไม่

จอน : ผมมองว่าการปรับเพิ่มงบเหมาจ่ายเป็นไปอย่างสมเหตุสมผล ซ้ำอาจยังไม่พอด้วยซ้ำ เพราะเมื่อดูภาพรวมงบประมาณทั้งหมด สัดส่วนค่าใช้จ่ายด้านสุขภาพของภาครัฐยังอยู่เท่าเดิม เพียงแต่ต้องปรับเพิ่มขึ้นตามสถานการณ์และอัตราค่าครองชีพ อีกทั้งในช่วงเริ่มงบเหมาจ่ายในอัตรา 1,202 บาทต่อคน ในปี 2545 สิทธิประโยชน์ต่างๆ ยังไม่ครอบคลุม โดยได้มีการปรับเพิ่มในภายหลัง ไม่ว่าจะเป็นสิทธิประโยชน์ด้านเอชไอวี ไตวายเรื้อรัง มะเร็ง เป็นต้น ตามข้อเสนอจากภาคประชาชน นอกจากนี้ถือว่าเป็นการปรับเพิ่มงบที่มีความคุ้มค่าเพราะช่วยผู้ป่วยเหล่านี้ให้มีชีวิตที่ยืนยาวขึ้น สร้างความเท่าเทียมในการเข้าถึงการรักษา และยังช่วยลดจำนวนครัวเรือนไม่ให้ต้องล้มละลายจากค่ารักษาพยาบาลลงได้ โดยประชาชนต่างพึงพอใจในระบบหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า ดังนั้นการเพิ่มขึ้นของงบประมาณจึงเป็นไปอย่างสมเหตุผลและคุ้มค่า

ที่ผ่านมามีข้อเสนอร่วมจ่ายเพื่อลดภาระงบประมาณด้านสุขภาพภาครัฐ มองเรื่องนี้อย่างไร ?

จอน : ทุกวันนี้ทุกคนร่วมจ่ายอยู่แล้ว ตรงนี้ต้องทำความเข้าใจให้ชัดเจน โดยการจ่ายภาษีก็เป็นเงินส่วนหนึ่งที่ประชาชนได้ร่วมจ่าย อย่างไรก็ตามหากเดินหน้าในเรื่องนี้จริง ผมไม่เห็นด้วยกับการร่วมจ่าย ณ จุดบุริการ แต่ควรกำหนดให้เป็นการจัดเก็บภาษีเฉพาะเพื่อนำมาใช้ในระบบหลักประกันสุขภาพโดยตรง แต่จากสถานการณ์งบประมาณและรายจ่ายด้านสุขภาพของประเทศขณะนี้ มองว่ายังไม่จำเป็น แต่อาจเป็นทางเลือกในอนาคตเมื่อประเทศไทยมีผู้สูงอายุเพิ่มจำนวนมากขึ้น

ในอนาคตอยากเห็นระบบหลักประกันสุขภาพถ้วนเป็นอย่างไร?

จอน : สิ่งที่อยากเห็นมากที่สุดคือการรวมกองทุน การดึงให้สถานพยาบาลภาคเอกชนให้เข้ามีส่วนร่วมในระบบหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า ให้มีกฎหมายบังคับเข้ามามีส่วนร่วมในระบบเพื่อแบ่งทรัพยากร เพื่อแก้ปัญหาการกระจายทรัพยากรที่ไม่เป็นธรรม และอยากเห็นหน่วยบริการท้องถิ่นเกิดขึ้นจริง นอกจากนี้อยากเห็นการมีส่วนร่วมของประชาชนในระบบหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าพัฒนาขึ้นไปอีกจากนี้.