คปภ.-สปสช.เชื่อมระบบทำเคลมออนไลน์ ลดเบิกเงินผู้ประสบภัยจากรถซ้ำซ้อน

คปภ.จับมือ สปสช. เชื่อมข้อมูลการเคลมสินไหมอัตโนมัติ หรืออีเคลม ค่ารักษาพยาบาลเบื้องต้น 5 หมื่นบาท ของประชาชนที่ประสบภัยจากรถ หรือเคลมจากประกันภัยภาคบังคับ เพื่อเบิกจ่ายประสิทธิภาพ ลดปัญหาเบิกซ้ำซ้อน ชี้ความร่วมมือดังกล่าวจะช่วยให้ สปสช.ไม่ต้องจ่ายค่ารักษาซ้ำซ้อนให้ทั้งโรงพยาบาลและประชาชน กรณีค่ารักษาพยาบาลเกินสิทธิ 5 หมื่นบาท เพราะที่ผ่านมาเกิดปัญหาการเบิกจากประกันแล้ว แต่ก็ยังไปเบิกจาก สปสช.

นสพ.สยามธุรกิจ : นายประเวช องอาจสิทธิกุล เลขาคณะกรรมการกำกับและส่งเสริมการประกอบธุรกิจประกันภัย (คปภ.) เปิดเผยภายหลังการลงนามความร่วมมือในการเชื่อมข้อมูลอิเล็กทรอนิกส์กับสำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ (สปสช.) ว่า การเชื่อมข้อมูลของสปสช. ซึ่งเป็นฐานข้อมูลใหญ่ ที่จะทำให้ทราบข้อมูลของผู้ประสบภัย รวมถึงการใช้สิทธิ์ของผู้ประสบภัยมากขึ้น ซึ่งจะเป็นการช่วยพัฒนาระบบอีเคลม รวมไปถึงพัฒนาประกันพ.ร.บ.ให้มีความคุ้มครองที่ครอบคลุมขึ้น

"เรากำลังดำเนินการแก้ไข พ.ร.บ. คุ้มครองผู้ประสบภัยจากรถ ตามที่บอร์ดคปภ.มีมติเห็นชอบ ทั้งการรวมกรมธรรม์ประกันภัยรถยนต์ภาคบังคับและภาคสมัครใจไว้ในฉบับเดียว การเพิ่มคุ้มครองประกันพ.ร.บ.ในส่วนค่ารักษาพยาบาลจาก 50,000 บาทเป็น 100,000 บาท และกรณีเสียชีวิต ทุพพลภาพจาก 200,000 บาท เป็น 500,000 บาท และการปรับเบี้ยรถจักรยานยนต์เพิ่มขึ้นอีกคันละ 100 บาท จากเดิมเก็บอยู่ที่คันละ 300 บาท ซึ่งเก็บอัตรานี้มานาน แม้ขาดทุนแต่นำเบี้ยจากประกันพ.ร.บ. รถยนต์ส่วนบุคคล ซึ่งยังมีกำไรมาช่วย เป็นสิ่งที่ไม่ถูกต้อง ก็จะถือเป็นการปรับให้สอดคล้องกับความเป็นจริงมากขึ้น"

ส่วนการขยายความคุ้มครองไปถึงบุคคลภายนอก เพื่อให้เท่าเทียมกับประเทศเพื่อนบ้าน ตามหลักสากลและรับเปิดเออีซีนั้น คงต้องใช้เวลาในการปรับ เพราะต้องแก้ไขกฎหมาย

ด้าน นพ.วินัย สวัสดิวร เลขาธิการ สปสช. กล่าวว่า ปัจจุบัน สปสช.ดูแลสมาชิกบัตรทองประมาณ 48 ล้านคน โดยในจำนวนนี้มีผู้ใช้บริการเป็นผู้ป่วยนอก (OPD) ถึง 170 ล้านครั้ง เป็นผู้ป่วยใน (IPD) 6 ล้านครั้งต้องใช้งบประมาณด้านค่ารักษาพยาบาลประมาณ 2,000 ล้านบาทต่อปี

แหล่งข่าวจากสำนักงาน คปภ. กล่าวว่า การเชื่อมข้อมูลกับสปสช.ครั้งนี้ จะทำให้คปภ.ได้ข้อมูลการรักษาพยาบาลที่กว้างขึ้น ซึ่งจะทำให้สามารถนำมาพัฒนา ประกันพ.ร.บ.ให้มีความคุ้มครอง และวงเงินค่ารักษาพยาบาลที่เหมาะสมมากขึ้น

"เราสามารถนำข้อมูลของสปสช.มาวิเคราะห์ค่ารักษาพยาบาลของผู้ประสบภัยจากรถได้ว่า แต่ละเคสควรจะเป็นค่าใช้จ่ายเท่าไหร่ อนาคตอาจจะกำหนดเป็นความคุ้มครองมาตรฐาน เช่น กรณีบาดเจ็บแบบนี้ หากต้องผ่าตัด จะเพิ่มวงเงินค่าผ่าตัดให้เท่านี้ เป็นต้น เพราะหากเรายังใช้วิธีเพิ่มวงเงิน คุ้มครองไปเรื่อยๆ อนาคตก็อาจจะกลายเป็นเงินเฟ้อได้ เพราะทุกเคสค่ารักษาไม่เท่ากัน เช่น ที่เราเก็บสถิติก่อนจะเพิ่มวงเงินค่าเสียหายเบื้องต้นเป็น 30,000 บาท ค่ารักษาที่เกินจากค่าเสียหายเบื้องต้น 90% จะกระจุกตัวอยู่ที่เฉลี่ยไม่เกิน 15,000 บาทต่อรายเท่า นั้น และเราก็จะวิเคราะห์ถึงเพิ่มวงเงินค่าเสียหายเบื้องต้น 50,000 บาท เป็น 100,000 บาทด้วยว่าจะได้ผลออกมาเป็นอย่างไร"

ทั้งนี้ ในปี 2557 ข้อมูลจากระบบ อีเคลม มีผู้ประสบภัยจากรถที่บาดเจ็บประมาณ 400,000 ราย และเสียชีวิต 13,000 คน ซึ่งการเพิ่มความคุ้มครองค่าเสียหายเบื้องต้นจาก 15,000 บาท เป็น 30,000 บาท น่าจะทำให้ค่ารักษาที่สปสช.ดูแลอยู่ลดลงไปได้อีกประมาณ 700-800 ล้านบาท ยิ่งปรับเพิ่มจาก 50,000 บาทเป็น 100,000 บาท ก็จะยิ่งทำให้สปสช.ลดภาระลงได้อีกเยอะ

ด้าน นายนพดล สันติภากรณ์ กรรมการผู้จัดการ บริษัท กลางคุ้มครองผู้ประสบภัยจากรถ จำกัด กล่าวว่า ปัจจุบันบริษัทกลางฯ ดูแลการเบิกจ่ายค่าสินไหมทดแทนผ่านระบบอีเคลมได้รวดเร็วขึ้นจากเดิมภายใน 15 วัน เป็นภายใน 3-7 วันเท่านั้น ยิ่งช่วงสงกรานต์ 40% ของเคลมที่เกิดขึ้น 300 ราย ในช่วงนั้น สามารถดูแลเบิกจ่ายได้ภายใน 24 ชั่วโมงอีกด้วย

"ปัจจุบัน มีบริษัทประกันภัยใช้ระบบอีเคลม 37 บริษัท และมีสถานพยาบาลทั้งรัฐและเอกชนกว่า 2,076 แห่ง ทั่วประเทศ รวมถึงมูลนิธิกู้ชีพกู้ภัยกว่า 1,762 หน่วยงาน เชื่อว่าจะเพิ่มขึ้นในอนาคต โดยเราได้จัดพิธีมอบรางวัลการใช้ระบบสินไหมอัตโนมัติดีเด่น หรือ e-Claim Awards ประจำปี 2014 โดยมีโรงพยาบาล และบุคลากรที่เกี่ยวข้องเข้ารับรางวัลทั้งสิ้น 176 รางวัล"

ที่มา : นสพ.สยามธุรกิจ ฉบับวันที่ 30 พ.ค. - 5 มิ.ย. 2558