เปิดปัจจัยเพิ่ม 'งบบัตรทอง' การปรับต้องสอดรับความจริง

ในช่วง 12 ปี ของการจัดตั้ง "ระบบหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า" เพื่อให้ประชาชนทั้งประเทศมีหลักประกันสุขภาพและเข้าถึงการรักษากันอย่างทั่วถึง การเพิ่มขึ้นของ "งบเหมาจ่ายรายหัว" ในแต่ละปีดูเหมือนจะเป็นประเด็นสำคัญที่มักถูกนำมาวิเคราะห์  วิพากษ์ และวิจารณ์กันอย่างต่อเนื่องใน แง่มุมต่างๆ  โดยต่างเกรงว่าจะส่งผลต่อภาระงบประมาณของประเทศ โดยมีการอ้างอิงตัวเลขต่างๆ เพื่อเปรียบเทียบ ทั้งสัดส่วนรายจ่ายงบประมาณของรัฐบาล สัดส่วนรายจ่ายด้านสุขภาพเมื่อเปรียบเทียบกับ "จีดีพี" หรือ ผลผลิตมวลรวมภายในประเทศ (Gross Domestic Product : GDP) 

หรือแม้แต่การเปรียบเทียบล่าสุดกับ "ดัชนีราคาผู้บริโภค" หรือ "อัตราเงินเฟ้อ" ที่ชี้ให้เห็นถึงการปรับงบเหมาจ่ายรายหัวที่สัดส่วนเพิ่มขึ้นหลายเท่าตัวเมื่อนำมาวัดกับอัตราเงินเฟ้อ แต่ในแง่เศรษฐศาสตร์สาธารณสุข อัตราเงินเฟ้อ ไม่ได้เป็นเพียงปัจจัยเดียวของการปรับเพิ่มงบเหมาจ่ายรายหัว 

ประเด็นนี้ นพ.จเด็จ ธรรมธัชอารี ประธานกลุ่มภารกิจยุทธศาสตร์และการประเมินผล สำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ (สปสช.) อธิบายว่า อัตราเงินเฟ้อเป็นเพียงหนึ่งในเหตุผลของการเสนอปรับเพิ่มงบเหมาจ่ายรายหัวเท่านั้น ซึ่งยังมีอีก 3 ปัจจัยขั้นต้น ที่ต้องนำมาประกอบเพื่อปรับเพิ่มงบประมาณในแต่ละปี ได้แก่ 1.ค่าแรงบุคลากรในหน่วยบริการ ซึ่งแต่ละปีมีการปรับเพิ่มอย่างน้อย  6% ที่เป็นไปตามเกณฑ์การขึ้นเงินเดือนในระบบราชการ ซึ่งบางปีเพิ่มขึ้น ถึง 10%  2.การปรับเพิ่มสิทธิประโยชน์และเทคโนโลยีการรักษาที่มีการพัฒนาเพิ่ม 3.อัตราโครงสร้างของประชากรที่ปัจจุบันประเทศไทยกำลังก้าวเข้าสู่สังคมผู้สูงอายุ ซึ่งจะทำให้มีผู้ป่วยที่ต้องเข้ารับบริการเพิ่ม

นอกจากนี้ในส่วนอัตราเงินเฟ้อ แม้ว่าจะมีการนำมาใช้ในการคำนวณงบเหมาจ่ายรายหัวอยู่บ้าง แต่เป็นเพียงแค่ส่วนน้อย โดยมีการใช้อ้างอิงเฉพาะราคายา  (เน้นยาสามัญ) ครุภัณฑ์ทางการแพทย์ และสาธารณูปโภคเท่านั้น จึงมีผลต่อการปรับเพิ่มงบไม่มากเมื่อเปรียบเทียบกับ  3 ปัจจัยข้างต้น

ดังนั้น การปรับเพิ่มงบเหมาจ่ายรายหัวในช่วง 12 ปีที่ผ่านมา จึงไม่ได้ผูกติดกับอัตราเงินเฟ้ออย่างที่เข้าใจ อีกทั้งเรื่องราคาสินค้าในระบบเศรษฐกิจเป็นเรื่องเศรษฐศาสตร์ แต่ระบบเศรษฐศาสตร์สาธารณสุขเป็นเรื่องการรักษา จึงใช้วิธีคิดและคำนวณเช่นเดียวกับสินค้าทั่วไปไม่ได้  ส่วนการเปรียบเทียบกับอัตราจีดีพีประเทศนั้น นพ.จเด็จ บอกว่า ที่ระบุว่า ค่าใช้จ่ายสุขภาพประเทศอยู่ที่ 4% ของ จีดีพี เป็นตัวเลขภาพรวมค่าใช้จ่าย ด้านสุขภาพของทั้งประเทศในทุกระบบ โดยเป็นค่าใช้จ่ายระบบหลัก ประกันสุขภาพเพียงแค่ 1.2-1.3% เท่านั้น

ซึ่งหากจะบอกว่างบเหมาจ่ายรายหัว จะเป็นภาระที่รัฐบาลจะรับไม่ไหว มีหลักเกณฑ์การวัดจาก 3 องค์ประกอบด้วยกัน คือ

1.ค่าใช้จ่ายสุขภาพต่อจีดีพี ปัจจุบันประเทศไทยอยู่ที่ 4% ยังสามารถขยับเพิ่มได้เพราะในระดับสากล กำหนดไว้ที่ 5.5% สะท้อนให้เห็นว่ารัฐบาลยังคงปรับเพิ่มค่าใช้จ่ายสุขภาพได้ เพียงแต่อาจต้องนำมาจากส่วนอื่น  2.ค่าใช้จ่ายด้านสุขภาพในภาครัฐ ที่ดูจากสัดส่วนงบรายจ่ายประจำปี โดยในระดับสากลต้องไม่ต่ำกว่า 15% แต่ปัจจุบันค่าใช้จ่ายสุขภาพในภาครัฐของประเทศอยู่ที่ 14% ซึ่งในจำนวนนี้เป็นงบระบบหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าเพียงแค่ 5% เท่านั้นในการดูแลคนไทยถึง 48 ล้านคน

ส่วนอีก 10% เป็นค่าใช้จ่ายสุขภาพที่รัฐอุดหนุนให้กับระบบอื่นๆ ทั้งสวัสดิการข้าราชการองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น และประกันสังคม เป็นต้น 3.สัดส่วนการจ่ายค่าบริการสุขภาพระหว่างภาครัฐและประชาชน ปัจจุบัน ภาครัฐจ่ายอยู่ที่ 80% และประชาชนจ่าย 20% โดยสัดส่วนที่ประชาชนจ่ายนี้ มีทั้งกรณีการจ่ายค่ารักษาพยาบาลเองในทั้งในภาครัฐและเอกชน รวมถึงกรณีการซื้อยาจากร้านยา ไม่ได้คำนวณจากกรณีจ่าย  30 บาทเท่านั้น ดังนั้น รัฐไม่ได้รับภาระถึง 95% อย่างที่เข้าใจ

นพ.จเด็จ ไม่ปฏิเสธว่า งบประมาณในระบบหลักประกันสุขภาพมีการปรับเพิ่มขึ้นต่อเนื่อง แต่เป็นการเพิ่มที่เทียบกับความเป็นจริงที่เกิดขึ้น

เขาบอกว่า หากจะบอกว่าเป็นการปรับเพิ่มแบบก้าวกระโดด ต้องดูว่าเปรียบเทียบกับอะไร หากเทียบกับจีดีพี ค่าใช้จ่ายด้านสุขภาพของประเทศก็ยังคงที่ 4%  ของจีดีพีมาโดยตลอดและไม่เคยขยับขึ้น สะท้อนให้เห็นว่า แม้งบประมาณจะมีการปรับเพิ่ม แต่อัตราค่าใช้จ่ายด้านสุขภาพเรายังคงเท่าเดิม

ค่าใช้จ่ายในระบบหลักประกันสุขภาพต่างกับธุรกิจที่ใช้หลักเศรษฐศาสตร์ทั่วไปในการคำนวณ  แต่เป็นศาสตร์จำเพาะที่เป็นหลักเกณฑ์สากล โดยเราไม่ได้คิดขึ้นเอง อีกทั้งการเจ็บป่วยและภาวะโรค เป็นสิ่งที่ควบคุมไม่ได้ และรัฐมีหน้าที่ต้องดูแล อาทิ การเกิดโรคระบาด หากไม่ควบคุมก็จะมีการแพร่ระบาดไปทั่ว รวมถึงอัตราความเสี่ยงต่อโรคแม้จะเป็นเพียงแค่ไข้หวัด

ดังนั้น งบประมาณที่ใช้ในระบบหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าจึงเป็นการขยับเพิ่มตามต้นทุนบริการที่ได้คำนวณบนพื้นฐานของสิ่งที่ต้องมีการปรับเพิ่มเท่านั้น ซึ่งหากใช้อัตราเงินเฟ้อคำนวณ ภาระจะตกที่หน่วยบริการ เพราะต้องเข้าใจว่าเงินค่าเหมาจ่ายรายหัว เราไม่ได้ส่งตรงถึงประชาชนโดยตรง แต่เป็นการส่งผ่านไปยังหน่วยบริการทั่วประเทศ

นพ.จเด็จ บอกต่อว่า การคิดงบประมาณในระบบหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าเป็นการคิดโดยเริ่มต้นจากประชาชน มุ่งตอบโจทย์เพื่อให้ประชาชนเข้าถึงการรักษาและลดภาระค่ารักษาที่ก่อให้เกิดหนี้ครัวเรือน และเป็นหลักการที่ใช้ในการคำนวณมาตลอด ซึ่งหากตั้งต้นการคำนวณเพื่อมุ่งลดค่าใช้จ่ายและภาระการรักษาพยาบาลให้กับภาครัฐถือว่าผิดหลักการและเป็นการตั้งโจทย์ผิด และจะโยงไปสู่แนวคิดประชาชนต้องร่วมจ่ายในที่สุด

ขณะที่ ดร.อัมมาร สยามวาลา ประธานคณะกรรมการประสาน 3 กองทุนสุขภาพ อดีต ผู้ทรงคุณวุฒิด้านการเงินการคลัง กรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ แสดงความเห็นต่อภาพรวมงบประมาณระบบหลักประกันสุขภาพที่ปรับเพิ่มอย่างต่อเนื่อง และมีอัตราการเติบโตมากกว่าอัตราเงินเฟ้อ ว่า ต้องยอมรับว่าช่วงเริ่มต้นโครงการระบบหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า งบเหมาจ่ายรายหัวปีแรกที่ได้รับเพื่อดำเนินการให้ประชาชนเข้าถึงการรักษานั้น เป็นอัตราที่ต่ำกว่าความเป็นจริง เพราะเป็นช่วงเริ่มต้นนโยบายและอยู่ระหว่างการเขย่างบประมาณในระบบ ดังนั้นเมื่อเกิดผลกระทบต่อการบริการ ทำให้ต้องมีการปรับเพิ่มงบเหมาจ่ายรายหัวอย่างต่อเนื่องเพื่อให้สอดคล้องกับความเป็นจริง โดยเฉพาะ "การปรับเพิ่มค่าตอบแทนในระบบ" จึงทำให้งบเหมาจ่ายรายหัวที่ได้รับย่อมโตกว่าอัตราเงินเฟ้ออย่างที่เป็นอยู่

อย่างไรก็ตาม เขาเห็นว่า ที่ผ่านมารัฐบาลมีความพยายามควบคุมงบประมาณ โดยบางปีมีการคงอัตรางบเหมาจ่ายรายหัวคงในอัตราเดิม และบางปียังเป็นการเพิ่มที่ต่ำกว่าอัตราเงินเฟ้อ อย่างในรัฐบาลของนางสาวยิ่งลักษณ์ ชินวัตร ขณะที่งบเหมาจ่ายรายหัวยังต้องแบกรับค่าแรงบุคลากรในระบบสาธารณสุขที่เพิ่มอย่างรวดเร็ว ไม่รวมถึงโครงสร้างอายุประชากรที่เปลี่ยนแปลงของประเทศ

"การใช้อัตราเงินเฟ้อเพื่อเทียบวัดการเพิ่มขึ้นของงบประมาณคงใช้ไม่ได้ และหากจะเปรียบเทียบควรจะดูในส่วนระบบสวัสดิการข้าราชการที่ปรับเพิ่มจาก 20,000-30,000 ล้านบาทในอดีต  เป็น 60,000 ล้าน หรือเฉลี่ย 12,000 บาทต่อคนในปัจจุบัน"  ดังนั้นระบบหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าจึงไม่ได้เป็นระบบเดียวที่มีการปรับ เพิ่มงบประมาณ

ปัจจุบันงบเหมาจ่ายรายหัว ปี 2558  อยู่ที่ 2,895 บาทต่อคน และในปี 2559  ล่าสุดอยู่ที่ 3,028 บาทต่อคน ที่ยังแตกต่างกันมาก

ทั้งหมดนี้จึงเป็นเหตุผลและที่มาที่ไปของการขยับเพิ่ม "งบเหมาจ่ายรายหัวระบบหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า"

ที่มา : หนังสือพิมพ์กรุงเทพธุรกิจ วันที่ 29 เมษายน 2558