รพ.ขาดทุน-งบพุ่งสูง ความเข้าใจผิด ที่บ่อนทำลายหลักประกันสุขภาพไทย

ประเทศไทยได้รับการยกย่องจากนานาชาติ ในการเป็นต้นแบบของประเทศกำลังพัฒนา ซึ่งมีรายได้ประชาชาติอยู่ในระดับปานกลางค่อนไปต่ำที่สามารถทำให้ประชาชนทุกคนมีหลักประกันสุขภาพได้อย่างถ้วนหน้า ยังทำให้ประชาชนเข้าถึงการบริการสุขภาพที่จำเป็นได้อย่าง เหมาะสมอีกด้วย ซึ่งกลไกสำคัญที่ถูกนำมาใช้ปฏิรูประบบสุขภาพไทย คือ กลไกการเงินการคลัง ผ่านแนวคิดการแยกผู้จัดหาบริการและผู้ให้บริการออกจากกันจากเดิมที่เคยรวมศูนย์อยู่ในหน่วยงานเดียว

โดยมีสำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ (สปสช.) เป็นองค์กรที่เกิดขึ้นตาม พ.ร.บ.หลักประกันสุขภาพแห่งชาติ พ.ศ. 2545 ทำหน้าที่ในการจัดหาบริการ และจุดนี้เอง ทุกครั้งที่มีการพูดถึงการใช้งบประมาณในระบบหลักประกันสุขภาพ สปสช.จะตกเป็นจำเลยว่า ทำให้ โรงพยาบาลขาดทุนเสมอมา

คำถามคือ การที่โรงพยาบาลขาดทุนนั้น มีสาเหตุมาจากการจัดสรรงบหลักประกันสุขภาพเพียงอย่างเดียวเท่านั้นหรือ?

ประเด็นสำคัญที่มักถูกละเลยเมื่อพูดถึงปัญหาโรงพยาบาลขาดทุน คือ งบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพนั้น เป็นส่วนหนึ่งของรายรับหลายๆ ส่วนที่ไหลเข้าสู่โรงพยาบาล เพราะยังมีรายรับจากสวัสดิการข้าราชการ ประกันสังคม กองทุนผู้ประสบภัยจากรถ คนไร้รัฐ แรงงานต่างด้าว เป็นต้น

อย่างไรก็ตาม สปสช.ไม่ปฏิเสธว่า รายรับจากหลักประกันสุขภาพถือเป็นสัดส่วนที่มากกว่ารายรับส่วนอื่น นั่นเพราะ สปสช.ดูแลประชาชน 48 ล้านคน แต่การโยนความผิดให้ สปสช.ตกเป็นจำเลยทุกครั้งนั้น เป็นการมองที่หลงประเด็น จึงทำให้การแก้ปัญหาไม่เคยคืบหน้า ส่วนรายจ่ายที่สำคัญของโรงพยาบาล มีทั้งค่าแรง ค่าตอบแทน ค่าเวชภัณฑ์ ซึ่งมากกว่าร้อยละ 70 ของค่าใช้จ่ายรวม

ที่ผ่านมา งบเหมาจ่ายรายหัวจะจัดสรรตามประชากรและภาระงานที่ให้บริการแก่ประชาชนในพื้นที่ ซึ่งตรงนี้อาจจะทำให้เกิดปัญหาสำหรับโรงพยาบาลใน 2 กลุ่ม คือ 1.โรงพยาบาลขนาดใหญ่ที่ให้บริการน้อยกว่าศักยภาพที่มี ซึ่งต้องปรับปรุงประสิทธิภาพ และขยายบริการรับส่งต่อให้เหมาะสมกับศักยภาพที่มี 2.โรงพยาบาลในพื้นที่ทุรกันดาร เสี่ยงภัย ซึ่งมีขนาดเล็ก ประชากรน้อย แต่ต้องบริการประชาชน การจัดงบตามรายหัวอาจจะไม่พอ ทั้งสองกลุ่มนี้ บอร์ด สปสช.มีมาตรการสนับสนุน ดังนี้ ค่าตอบแทนกำลังคน 3,000 ล้านบาท เพิ่มจากงบเหมาจ่ายรายหัว มีมติให้จัดสรรโดยคำนึงถึงโรงพยาบาลในพื้นที่กันดาร เสี่ยงภัย และมีปัญหาสภาพคล่องงบเพิ่มเติมจากงบเหมาจ่ายรายหัว 464 ล้านบาท

สำหรับโรงพยาบาลเสี่ยงภัยทุรกันดารตามประกาศของกระทรวงสาธารณสุข 137 แห่ง กันเงิน 1,800 ล้านบาทเพื่อช่วยเหลือโรงพยาบาลซึ่งมีภาระเงินเดือนสูง แต่มีมติว่า ให้ใช้ข้อมูลเงินจากทุกระบบมาคำนวณ เนื่องจากจัดสรรเงินหลักประกันสุขภาพไปให้เพื่อช่วยเหลือภาระเงินเดือน กลับพบว่ามีเงินเหลือ เนื่องจากรายได้ส่วนอื่นไม่ถูกนำมาคิดรวม

แต่ บอร์ด สปสช.มีมติของบประมาณพิเศษเฉพาะโรงพยาบาล 3 จังหวัดชายแดนใต้ทั้งระบบ เนื่องจากเป็นพื้นที่เสี่ยงภัย มีค่าใช้จ่ายบุคลากรมากกว่าภาคอื่น และในปีก่อนๆ ต้องนำงบส่วนอื่นมาช่วยเหลือ ทำให้เป็นภาระต่องบประมาณโดยรวม ดังนั้นจึงต้องขอพิเศษเพิ่มเติม

จะเห็นได้ว่า จากมาตรการดังกล่าวสามารถยืนยันได้ว่า ข้อกล่าวหาที่ว่า สปสช.จัดสรรเงินแบบตัดเสื้อโหล ไม่สนใจลักษณะเฉพาะของแต่ละพื้นที่นั้น ไม่เป็นความจริง หลักการจัดสรรงบเหมาจ่ายรายหัวมีหัวใจสำคัญ คือ ตามประชากรและตามภาระงานที่ให้บริการประชาชน แต่ โรงพยาบาลไหนมีลักษณะพิเศษ สปสช.ก็ช่วยเหลือเฉพาะตามขอบเขตที่ทำได้

อย่างไรก็ตาม มาตรการดังกล่าวอาจจะไม่สามารถแก้ปัญหาได้อย่างเบ็ดเสร็จ เนื่องจากยังมีปัจจัยอื่นๆ เช่น ระบบบัญชี ซึ่งเป็นที่ทราบกันดีว่ายังไม่มีการรับรองว่าถูกต้องจากสำนักงานการตรวจเงินแผ่นดิน ขณะเดียวกันปัญหาขาดสภาพคล่องอาจจะเกิดจากประสิทธิภาพบริหารจัดการของ โรงพยาบาลด้วย

ตรงนี้ไม่ได้หมายความว่า สธ.บริหารไม่ดี ไม่มีประสิทธิภาพ และไม่ได้หมายความว่า สปสช.ไม่เชื่อมั่นระบบบัญชีของ สธ. แต่เมื่อเป็นเงินจากภาษีประชาชน การใช้จ่ายทุกรายการต้องมีการตรวจสอบ ที่ผ่านมา สธ.ก็เสนอให้ตรวจสอบการใช้งบฯ ของ สปสช. และ สปสช.ก็พร้อมให้ตรวจสอบเป็นประจำและต่อเนื่อง

ดังนั้น ทางออกที่ให้มีการตั้งคณะกรรมการร่วมระหว่าง สธ. สปสช. และหน่วยงานที่เกี่ยวข้อง เพื่อแก้ไขปัญหา จึงไม่ใช่การตรวจสอบซ้ำเติมโรงพยาบาลที่ขาดสภาพคล่อง แต่เป็นการหาทางออกร่วมกันอย่างถูกต้อง เพราะทั้ง สธ.และ สปสช.ทำงานด้วยงบประมาณแผ่นดิน ทุกอย่างต้องโปร่งใส ตรวจสอบได้ เป็นหลักการที่ สธ.ระบุเสมอมา ตรงไหนที่แก้ไขปรับปรุงได้ก็ดำเนินการ ตรงไหนเกินอำนาจก็เสนอ รมว.สาธารณสุขเพื่อแก้ไขต่อไป

และเช่นเดียวกัน เมื่อพูดถึงปัญหา โรงพยาบาลขาดทุน ในอีกด้านหนึ่ง ก็มักจะมีการพูดว่า งบประมาณที่ใช้ในระบบหลักประกันสุขภาพนั้นพุ่งสูงขึ้นทุกปี และหวั่นเกรงกันว่า สุดท้ายจะเป็นภาระที่เกินกว่าประเทศจะรับได้ไหว คำถามคือ เป็นเช่นนั้นจริงหรือไม่ ?

ระบบหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เป็นระบบที่ใช้งบประมาณจากภาษีของประชาชน การของบฯ ในแต่ละปี สปสช.จะคำนวณจากภาระโรค ต้นทุนการให้บริการ และปรับเพิ่มตามแนวโน้มการใช้บริการและอัตราเงินเฟ้อ

ที่ผ่านมา งบเหมาจ่ายรายหัวที่ได้รับในแต่ละปีมักต่ำกว่าอัตราที่เสนอ ซ้ำยังถูกตรึงไว้ในอัตราเดียวกับที่ได้รับในปีก่อนหน้าด้วย เช่น งบปี 2556 ได้รับเท่ากับปี 2555 งบปี 2558 ได้รับเท่ากับปี 2557 ในขณะที่เงินเดือนของบุคลากรยังคงเพิ่มในอัตราปกติ ซึ่งการจะได้รับงบฯ ตรงตามที่ขอหรือไม่นั้น เป็นเรื่องที่เกินอำนาจของ สปสช.

งบหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า ถือเป็นสวัสดิการสุขภาพที่รัฐจัดให้ประชาชน 48 ล้านคน มักถูกสร้างภาพว่าใช้งบสูงขึ้น แต่ความจริงคือ รายจ่ายสุขภาพของไทยอยู่ต่ำกว่าค่ามาตรฐานที่องค์การอนามัยโลกแนะนำมา

ดร.อัมมาร สยามวาลา จากทีดีอาร์ไอ เคยกล่าวว่า ค่าใช้จ่ายในระบบหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้ามักตกเป็นจำเลยมาตลอดว่ามีเงินไม่พอ แต่นี่ไม่ใช่ความจริง ค่าใช้จ่ายสุขภาพของไทยใช้เพียง 4% ของจีดีพี ถือว่าอยู่ในระดับปานกลาง แต่สำนักงบประมาณก็มักจะตัดเงินในทุกปี 2-3 ปีที่ผ่านมา ก็มีการแช่แข็งงบประมาณไว้ ทั้งที่เงินที่เพิ่มเพียงแค่ 2-4% เท่านั้น หรือเพิ่มประมาณปีละ 5,000 ล้านบาท สามารถประหยัดเงินในโครงการอื่นๆ ที่ไม่จำเป็นได้ แต่ทำไมใช้เงินเพื่อสุขภาพประชาชนเพิ่มปีละ 5,000 ล้านบาท จึงกลายเป็นเรื่องยากมาก ทั้งที่กองทุนหลักประกันสุขภาพเป็นการใช้เงินที่เขียมที่สุด

เมื่อเปรียบเทียบกับอาเซียน ไทยมีรายจ่ายด้านสุขภาพไม่ถึง 4% ของจีดีพี ขณะที่ค่าเฉลี่ยของอาเซียนอยู่ที่ 5% และเมื่อเทียบกับกลุ่มประเทศ OECD (องค์กรเพื่อความร่วมมือทางเศรษฐกิจและการพัฒนา) ที่มีค่าเฉลี่ยอยู่ที่ 9.3% ดังนั้นของไทยยังต่ำมาก ไม่ได้มีปัญหาเรื่องการเงินอย่างที่มีการสร้างความเข้าใจผิด

อย่างไรก็ดี การชี้แจงข้อเท็จจริงเรื่องโรงพยาบาลขาดทุนตามข้อมูลข้างต้นนี้ เป็นส่วนหนึ่งของสมุดปกขาวที่ สปสช.จัดทำเผยแพร่ข้อเท็จจริง สามารถดาวน์โหลดได้จาก www.nhso.go.th

ผู้เขียน : ทพ.อรรถพร ลิ้มปัญญาเลิศ สำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ

ที่มา : หนังสือพิมพ์โพสต์ทูเดย์ วันที่ 2 มกราคม 2558