องค์กรมหาชน หรือ เขตสุขภาพ ?

ในวงการสาธารณสุขในช่วงเวลานี้มีการพูดถึงประเด็นเรื่องเขตสุขภาพกันมาก มีทั้งที่เห็นด้วยและที่คัดค้านด้วยเหตุผลหลายประการ ที่สุดแล้วประชาชนจะได้อะไร จะเชื่อใครดี ดูเหมือนทุกคนมีเหตุผลแต่บางครั้งขัดแย้งกันเอง แล้วข้อเท็จจริงเป็นอย่างไรใครควรจะเป็นคนตัดสินชี้ขาด หรือเป็นเพียงทิฐิส่วนตัวที่ไม่มีใครยอมใคร ! ทำให้สังคมสับสน หลายคนบอกว่าจะอย่างไรก็รีบตกลงกันให้ชัดเจน

นโยบายรัฐบาลปัจจุบัน(ไม่ว่ามาด้วยวิธีใด)ที่แถลงต่อสภานิติบัญญัติแห่งชาติเมื่อวันที่ 12 กันยายน 2557 ในข้อ 5.2 "พัฒนาระบบบริการสุขภาพ โดยเน้นการป้องกันโรค มากกว่ารอให้ป่วยแล้วจึงมารักษา สร้างกลไกการจัดการสุขภาพในระดับเขตแทนการกระจุกตัวอยู่ที่ส่วนกลาง...." เป็นข้อยืนยันว่ารัฐบาลต้องดำเนินการตามที่ได้แถลงไว้ต่อสภา กระทรวงสาธารณสุขในฐานะที่เป็นผู้รับผิดชอบในระบบสุขภาพต้องไปสร้างกลไกการจัดการสุขภาพในระดับเขต อย่าให้กระจุกตัวอยู่ที่ส่วนกลาง

ทำไมต้องปฏิรูประบบสุขภาพ

การเปลี่ยนแปลงในระบบสุขภาพมีมาหลายครั้ง ครั้งล่าสุดเมื่อปี 2545 ที่มีการปรับระบบการเงินการคลัง เกิดสำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ (สปสช.) ที่มาทำหน้าที่ซื้อบริการแทนสำนักงบประมาณ แทนประชาชน เกิดโครงการ 30 บาทรักษาทุกโรค โดยมีหลักคิดโดยการใช้กลไกการเงินในการขับเคลื่อนระบบสุขภาพ สิ่งที่เกิดขึ้นชัดเจน คือการเข้าถึงบริการสุขภาพดีขึ้น ประชาชนไม่ต้องกังวลเมื่อไม่สบาย ไม่ต้องล้มละลายจากการรักษาพยาบาล ความพึงพอใจสูงขึ้นเพราะไม่ต้องเสียค่าใช้จ่ายในการรักษาหรือเสียเพียงเล็กน้อย

ผลกระทบที่เกิดขึ้นคือเงินงบประมาณเดิมที่อยู่ที่กระทรวงสาธารณสุขถูกนำมารวมในโครงการเพื่อเป็นค่าใช้จ่ายการรักษาพยาบาล ทำให้เกิดผลต่อโรงพยาบาลทั่วประเทศ 2 ประการ คือ

การพัฒนาโรงพยาบาลหยุดชะงักไปช่วงหนึ่ง มีงบลงทุนมาพัฒนาโรงพยาบาลและเทคโนโลยีน้อยมากกับภาระงานที่เพิ่มขึ้นมาก ทั้งผู้ป่วยนอกและผู้ป่วยใน (การเข้าถึงบริการผู้ป่วยนอก จาก 2.4 ครั้ง เป็น 3.6 ครั้งต่อคนต่อปี จำนวนผู้ป่วยในก็เพิ่มสูงขึ้นจาก 4.3 ล้านครั้ง/ปี เป็น 5.3 ล้านครั้ง/ปี) ส่งผลให้การมารับบริการผู้ป่วยมาที่โรงพยาบาลใหญ่มากขึ้น ความแออัดเห็นได้ชัดเจนในโรงพยาบาลศูนย์ทุกแห่ง ทั้งผู้ป่วยนอกและผู้ป่วยใน ที่ต้องนอนเสริมเตียงในบริเวณต่างๆ ของโรงพยาบาล

นอกจากนี้ขาดทิศทางของการพัฒนาของโรงพยาบาลต่างๆ เกิดความเหลื่อมล้ำกันในระบบ และปัญหาเรื่องค่าใช้จ่ายในการรักษาพยาบาลของประเทศที่มากเพิ่มขึ้น อนาคตของสังคมผู้สูงอายุ และทิศทางของโรคที่จะเป็นโรคเรื้อรังมากขึ้น ล้วนเป็นสิ่งที่เป็นความเสี่ยงที่ต้องวางระบบในการรับกับปัญหาที่ยิ่งใหญ่

10 กว่าปีที่ผ่านมาในกระทรวงสาธารณสุข หลังการปฏิรูปการเงินการคลัง ต้องยอมรับว่าส่งผลต่อวัฒนธรรมในองค์กรอย่างช้าๆ  เนื่องจากการจ่ายเงินตรงไปยังสถานบริการ การทำงานเพื่อแลกกับเม็ดเงินเพื่อให้องค์กรอยู่รอด หรือบางโรงพยาบาลก็รวยแต่กำเนิดเพราะมีประชากรในความรับผิดชอบมาก จึงได้เงินมาก ส่วนโรงพยาบาลที่รับผิดชอบประชากรน้อยก็ขาดทุนทุกปีไม่ว่าจะดำเนินการดีแค่ไหน โรงพยาบาลที่ให้บริการก็ไม่สามารถปิดลงตามกลไกทางการเงิน เพราะเป็นบริการที่ต้องจัดให้ประชาชนในทุกพื้นที่ ถึงแม้มีการพยายามจะปรับกลไกการจ่ายเงินในวิธีต่างๆ ยิ่งแก้ยิ่งพันกันยุ่ง ไม่ว่าการแยกเป็นกองทุนย่อย ทำให้เม็ดเงินแตกแยกกอง เกิดค่าบริหารจัดการและรายงานมากมาย ในพื้นที่ก็มีการช่วยเหลือกันเอง มีการยกหนี้ให้โรงพยาบาลที่ขาดทุนเป็นเม็ดเงินหลายพันล้านบาทต่อปี แต่สิ่งที่ยังเกิดอยู่ตลอดคือโรงพยาบาลที่ขาดทุนประมาณ 30% ของทั้งหมดและมีอยู่หนึ่งร้อยกว่าแห่งที่ขาดทุนซ้ำซาก

โดยแนวคิดของการจัดการ ที่แยกผู้ซื้อบริการ (purchaser) กับผู้ให้บริการ (provider) ออกจากกันและคานอำนาจกัน ซึ่งเป็นสิ่งที่ควรจะเป็น แต่ทุกวันนี้การใช้กลไกการเงินมานำระบบ และมาทำหน้าที่จัดบริการด้วย น่าจะเป็นสิ่งที่ทำเกินบทบาทหน้าที่ที่เหมาะสม ควรที่จะกลับเข้าสู่บทบาทที่ควรจะเป็น

ด้วยเหตุผลต่างๆ เหล่านี้ถึงเวลาของการปฏิรูประบบสุขภาพที่ต้องทบทวนบทบาท ไม่เว้นแม้กระทั่งกระทรวงสาธารณสุขที่ต้องทบทวนเช่นกันว่าควรเป็นไปอย่างไร สถานบริการในกระทรวงทั้งหมดจะไปในทิศทางใด

องค์กรมหาชน หรือ เขตสุขภาพ

ตัวอย่างองค์กรมหาชนคือ รพ.บ้านแพ้ว มีการประเมินผล 10 ปี รพ.บ้านแพ้ว โดยทีมนักวิจัยจากการสนับสนุนโดยสวรส. พบว่า ประเด็นระบบบริการมีการเข้าถึงบริการมากขึ้น มีคุณภาพดีขึ้น ตอบสนองต่อนโยบายรัฐได้ไม่แตกต่างจากโรงพยาบาลทั่วไปอื่นๆ ของกระทรวงสาธารณสุข ประชาชนเข้าถึงบริการได้ในทุกระดับ มีความพึงพอใจ ทางด้านการเงินมีสถานะทางการเงินดี รายได้หลักมาจาก ศูนย์ล้างไตธนบุรี รพ.บ้านแพ้ว และรพ.พร้อมมิตร ที่มาจากผู้มีสิทธิในสวัสดิการข้าราชการ การบริหารจัดการมีต้นทุนต่อหน่วยต่ำกว่าโรงพยาบาลของรัฐในขนาดเดียวกัน ประเด็นธรรมาภิบาล มีการมีส่วนร่วมของชุมชนได้ดี การบริหารจัดการต้องการผู้นำที่เข้มแข็งในการบริหารจัดการ และต้องมีการปรับระบบเรื่องการดูแลระดับปฐมภูมิ

เขตสุขภาพ เป็นการจัดระบบบริการเป็นกลุ่มจังหวัด ครอบคลุมประชากรประมาณ 3-5 ล้านคนหรือประมาณ 4-8 จังหวัด มีแนวคิดที่จะให้เกิดความเท่าเทียมกันในทุกเขตสุขภาพ มีการบริหารจัดการร่วมกัน การจัดบริการร่วมกันเป็นเครือข่ายเหมือนเป็นบริษัทเดียวกัน ที่มีหลายสาขา จัดบริการอย่างมีทิศทางให้เกิดประสิทธิภาพสูงสุด โดยมีระบบส่งต่อและส่งกลับที่มีประสิทธิภาพไม่จัดบริการที่ซ้ำซ้อน โดยใช้ทรัพยากรเดิมที่มีอยู่และที่จะเพิ่มขึ้นให้มีประสิทธิภาพมากที่สุด

อนาคตหากจะต้องออกนอกระบบไม่ว่าโดยวิธีการใด ก็จะออกนอกระบบกันเป็นเครือข่าย ไม่แก่งแย่งทรัพยากรที่มีอยู่อย่างจำกัดกันเอง ในช่วงที่ผ่านมา มีผลสำเร็จที่เกิดขึ้นในหลายเขตสุขภาพที่เป็นรูปธรรม โดยที่ความเข้าใจในเรื่องเหล่านี้ยังไม่เต็มที่นัก คาดว่าหากมีการดำเนินการอย่างต่อเนื่องจะเห็นผลที่ชัดเจนมากขึ้น

ทั้งสองแนวทางน่าจะเป็นทางเลือกของสถานบริการที่มีอยู่ในกระทรวงสาธารณสุขในปัจจุบัน หากเลือกที่จะเป็นองค์กรมหาชนเพิ่มมากขึ้น ในทุกเขตหรือทุกโรงพยาบาลที่มีโอกาส แล้วโรงพยาบาลที่เหลือจะอยู่อย่างไร จะให้บริการผู้ป่วยได้ในทุกพื้นที่หรือไม่ จะยิ่งเกิดการแก่งแย่งทรัพยากรหรือไม่ รพ.ใหญ่ที่ออกนอกระบบน่าจะได้เปรียบ รพ.ที่เหลือที่ดูแลประชากรที่เหลือจะกลายเป็นโรงพยาบาลหรือประชาชนชั้นสองหรือไม่ เป็นข้อที่น่าคิดทีเดียว

แนวทางเขตสุขภาพจะเป็นทางที่ดีกว่า ที่จะลดความเหลื่อมล้ำระหว่างเขต มีระบบบริการที่มีขนาดที่เหมาะสม ทั้งในทางเศรษฐศาสตร์และความเชี่ยวชาญในวิชาชีพ และสามารถใช้ทรัพยากรที่มีอยู่อย่างจำกัดมาบริหารจัดการร่วมกัน จัดบริการร่วมกันให้เกิดประสิทธิภาพได้ทั้งระบบ

ถึงเวลาที่ต้องตัดสินใจกันหรือยังว่าจะเดินทางใด ?

ทุกท่านต้องช่วยกันออกมาแสดงความคิดเห็นกันแล้ว โดยเฉพาะบุคลากรสาธารณสุขทุกระดับโดยมองความเป็นจริงที่ประชาชนจะได้รับจริงๆ และผลในระยะยาวในระบบสุขภาพที่จะต้องพัฒนาต่อไป

ที่มา : หนังสือพิมพ์บ้านเมือง วันที่ 12 ธันวาคม 2557