นพ.สามารถ ถิระศักดิ์ : แก่นปัญหาของ ‘สปสช.และ สธ.’

รองนพ.สสจ.ประจวบคีรีขันธ์และรักษาการผอ.รพ.ทับสะแก เขียนบทความกะเทาะแก่นปัญหา มหากาพย์ความขัดแย้งของ 2 หน่วยงานใหญ่ในระบบสุขภาพ อย่าง สปสช. และสธ. ที่มีหน้าที่ในระบบสุขภาพที่ต้องเดินหน้าคู่ขนานกันไปเพื่อทำให้ประชาชนเข้าถึงบริการสาธารณสุขอย่างถ้วนหน้า และมีคุณภาพ แต่หลังจากไทยเดินหน้าหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้ามาได้กว่า 1 ทศวรรษ สถานการณ์ปะทะกันทั้งแนวคิด อุดมการณ์ และวิธีการขับเคลื่อน ตลอดจนเป้าหมายเพื่อการปฏิรูประบบสุขภาพในทศวรรษที่สองก็ยังสวนทางแบบมองต่างมุม และยังไม่มีทีท่าว่าสถานการณ์ความขัดแย้งครั้งนี้จะจบลงอย่างไร

บทความนี้ประกอบด้วยเนื้อหาสำคัญ 3 ส่วน คือ 

1) แก่นปัญหาของสปสช. 

2) แก่นปัญหาของสธ.

3) ข้อเสนอต่อการแก้ปัญหา

รายละเอียดดังที่จะได้เล่าสู่กันฟังต่อไป ดังนี้

ส่วนที่ 1 แก่นปัญหาของสปสช.

1.ทำลายหลักการ Risk sharing ด้วยตัวสปสช. เอง

เริ่มต้นโครงการมีหลักการที่ดี คือ การเฉลี่ยทุกข์เฉลี่ยสุขให้กับประชาชน จึงคำนวณเม็ดเงินเป็นเหมาจ่ายรายหัว แต่ตอนเริ่มโครงการรพ.พออยู่ได้ อาจพบปัญหาการทำงานของรพ.ในกระทรวงไม่ค่อยส่งต่อผู้ป่วย พยายามรักษาไม่ให้ขาดทุนผลกระทบช่วงนั้นแทนที่จะแก้ปัญหาที่สาเหตุ เพราะอยู่ที่การจัดการของสธ. ซึ่งต้องช่วยกันในระยะปรับตัว แต่สปสช. กลับแก้ไปเป็นการแยกย่อยเพื่อจ่ายตามผลงาน ผลงานไม่ถึง ถูกหักจาก prepaid ในปีถัดไปอีก ทำให้หลักการเหมาจ่ายรายหัวหายไป ไม่เกิดการเฉลี่ยทุกข์เฉลี่ยสุข

ขาดออกจากหลักการ Risk sharing ทันที เพราะถูกจัดการด้วยกองทุนยิบย่อยมากมาย ผ่านหลายหมวด ทำให้บางรพ.ที่ไม่สามารถจัดบริการนั้นได้ เงินหายไปทันที เงินจะไปที่รพ.ที่มีผลงานมากทันที ผลักดันให้เกิด False demand เพื่อต้องการเงินเข้าระบบสปสช.ทำได้แค่ซื้อรายงานเข้าระบบ หาได้ซื้อบริการสุขภาพที่ดีไม่ เพราะไม่ได้ลงประเมินอย่างจริงจังถึง result base เป็นการทำลาย risk sharing ด้วยการบริหารจัดการของสปสช.เอง หลักการดี แต่การจัดการมีโอกาสพัฒนาอีกมากครับ

2.จัดสรรงบขาลง ไม่เป็นไปตามที่ขอสำนักงบประมาณ

แต่อาศัยอำนาจตาม พ.ร.บ.หลักประกันสุขภาพแห่งชาติ พ.ศ.2545 จัดการเป็นอื่น การคำนวณของสปสช.เพื่อของบประมาณต่อสำนักงบประมาณ คำนวณเป้าหมายและราคาทุนของกิจกรรม ตามวิธีการ PQ approch คือ P = Price, Q = Quantity ซึ่งปัจจุบัน ยังไม่มีการทำ activity base costing (ABC) ที่ดี ทางทีมวิชาการสปสช.กล่าวว่าเป็น semiABCซึ่งแน่นอน ในทางวิชาการมี error ได้ แต่กิจกรรมเหล่านั้นที่คำนวณ ไม่ได้มีการคำนวณการสนับสนุนภาคส่วนอื่นในการจัดบริการสุขภาพไว้ว่าเท่าไร แต่กลับมีการแบ่งเงินออกไปให้ท้องถิ่น หน่วยงานอื่นที่ไม่ใช่หน่วยบริการ มีแม้กระทั่งวิทยาลัยบางแห่งมีโครงการตรงไปภาคประชาชน และอีกมากมาย ซึ่งสิ่งเหล่านี้ไม่มีในการขอต่อสำนักงบประมาณ รายละเอียดเรื่องนี้ หาอ่านได้จากรายงานสตง. ที่ตรวจการใช้เงินกองทุนของสปสช. สปสช.อาจโต้แย้งว่าไม่ใช่ ให้หน่วยอื่นไม่ได้มากมาย แต่ผิดหลักการเหมาจ่ายรายหัวแล้วครับ เพราะเจตนารมณ์ ควรให้เหมาเงินลงไปครับ ไม่ใช่ กัก ไว้ตรงกลางเพื่อการจัดการเป็นอย่างอื่น หลักการทางเศรษฐศาสตร์ ใช้ได้ครับกับการของบประมาณในภาพใหญ่ของนโยบาย แต่ไม่อาจเหมาะสมในภาพย่อยของ business unit (BU) ที่คือ รพ. หรือ CUP ได้เลย

3.ใครกันแน่ที่รวบอำนาจ ?

ใครที่รวบอำนาจมากกว่าการกระจายอำนาจ สปสช.กลาง ออกประกาศให้สปสช.เขต 13 กรุงเทพมหานคร สามารถบริหารจัดการเป็นอย่างอื่นได้ แต่ของสปสช.เขต 1-12 ผ่านการจัดการของสปสช.กลาง ให้ทำต่อ 800 กว่าแห่งของหน่วยบริการ ภายใต้การจัดการจากสปสช.กลาง สปสช.เขตเหมือนเจ้าหน้าที่ธุรการ คิดว่าทางสปสช.เขตน่าจะอึดอัดอยู่เหมือนกัน แต่คงน้ำท่วมปาก 

การที่สปสช.กลาง ไม่ยอมให้สปสช.เขต และเขตของสธ.ไปตกลงบริหารกองทุนฯ ตามบริบทของเขตของตนเอง คงเป็นการหวงแหนอำนาจการบริหารเงินเหล่านี้ ต่อให้ประกาศว่าส่งเม็ดเงินลงไปในเขตมากกว่าปีที่ผ่านมา แต่วิธีการยังคงถูกกำหนดโดยสปสช.กลาง ปล่อยอำนาจออกมาให้สปสช.เขต จัดการเถอะครับ และอาจารย์แพทย์อาวุโสท่านหนึ่งที่คอยบอกว่า กลัวไม่มีทิศทางเดียวกัน อย่ากลัวครับ นโยบายไปทิศทางเดียวกันได้ แต่การจัดการอาจแตกต่าง ปล่อยอำนาจให้ สปสช.เขต และสธ.เขต เค้าไปบริหารร่วมกัน โดยมีภาคสังคมในพื้นที่ ที่เป็นตัวแทนประชาชนจริงๆ ร่วมจัดการ หรือว่า กลัวสูญเสียอำนาจ เลยไม่อยากกระจายออกไป 

อย่ารวบอำนาจเลยครับ กระจายออกเถอะครับ Wisdom for Change อยากให้เปลี่ยนความคิดบ้างครับ

4.การจ่ายเงิน re-imbursement system

การจ่าย IP ที่เป็นอยู่ใช้ระบบ RW ซึ่งเหมาะกับการคำนวณของบประมาณในภาพรวมครับ ไม่ Fit กับการบริหารหน่วยย่อยแน่นอนครับ เพราะ RW ที่เท่ากันไม่ใช่ต้นทุนเท่ากัน เป็นค่าเฉลี่ยครับ ดังนั้นการจ่ายตามค่าเฉลี่ย จะมีบางแห่งได้มากกว่าต้นทุนจริง บางแห่งได้น้อยกว่าต้นทุนจริง เพราะค่า mean นั้นคลุมพื้นที่ใต้กราฟ normal distribution curve ได้เพียง 50% ครับ ไม่เหมาะสมกับการใช้วิธีนี้ ตามกลุ่มนักเศรษฐศาสตร์สาธารณสุขคำนวณ เพราะเหมาะสมที่นักวิชาการกลุ่มนี้ควรทำในภาพใหญ่ของประเทศ 
แต่การจัดการหน่วยย่อยควรให้ใช้หลักการ BU management ดังนั้นการจ่ายควรเหมือนบริษัทประกันที่จ่ายกับรพ.ต่างๆ คือ คิดราคาเท่าไร ตกลงส่วนลดกันเลยครับว่ากี่เปอร์เซ็นต์ แล้วสปสช.คอยลงตรวจสอบการคิดราคา over price หรือเปล่า หากพบก็ขึ้น black list แล้วจะไม่ contract ต่อก็ได้ครับ หรือ สะท้อนเรื่องให้ผู้บริหารสธ.รับทราบถึงข้อบกพร่องครับ

การจ่าย OP, PP เฉกเช่นเดียวกันครับ ไม่ยอมทำตามหลักการเหมาจ่ายรายหัว มาคิดผลงานย้อนหลัง มาตามหักอีก หักแล้วเงินไปไหน ไปภาคส่วนไหน ?

นิยายประกอบ : "สปสช.จ่ายเงินเพี้ยน เสมือนจ่ายค่าข้าวแกงด้วยประเมินจำนวนเม็ดทรายหน้าร้าน"

หากท่านทานข้าวแกง ท่านสั่งกับข้าวจานละ 25 บาท ท่านสั่ง 4 อย่าง เท่ากับ 100 บาท ข้าวเปล่า จานละ 10 บาท 2 จาน เท่ากับ 20 บาท รวมทั้งหมด 120 บาท ท่านคงจ่าย 120 บาท อยากขอส่วนลดท่านคงขอเป็นกี่บาท กี่เปอร์เซ็นต์ คงไม่ไปนั่งนับเม็ดทรายหน้าร้านมีกี่หัวกี่เม็ด แล้วจ่ายตามหัวเม็ดทราย แบบมีขยักไว้ด้วยขอดูผลงานเพิ่มว่าได้ผลิตกับข้าวครบตามที่คนจ่ายต้องการหรือป่าว

ตกลงกันที่ราคากับขอส่วนลดเถอะครับ สปสช.กองทุนต้องมีสิทธิ์ขาดทุนได้ครับ 

ถ้าเป็นแบบปัจจุบัน ใครมาบริหารก็ได้ครับ เพราะไม่ต้องคิดอะไรมาก มีแค่นี้จ่ายแค่นี้ โฆษณาเยอะๆ ได้ภาพลักษณ์บนความทุกข์ของระบบ

ส่วนที่ 2 แก่นปัญหาของสธ.

1.ประสิทธิภาพการบริหารหน่วยบริการ

รพ.และเครือข่าย PCU ในกระทรวงสาธารณสุข มีการจัดการทรัพยากรยังไม่เหมาะสมอีกมาก ทั้งสินทรัพย์ถาวรและสินทรัพย์ดำเนินงาน ขาดการวาง alignment ของแผนสุขภาพกับปัญหาบริบทพื้นที่ กับแผนทางการเงิน ซึ่งสิ่งเหล่านี้ ผู้บริหารสธ.รับทราบและไม่ได้นิ่งนอนใจ ช่วยกันพัฒนามาตลอด มีการจัดการวางแผนลงทุนที่ไปตามบริบท service plan อยากให้เขตของสธ.ใช้ประโยชน์สินทรัพย์ทั้งวัตถุ และทรัพยากรบุคคลให้มีประสิทธิภาพ แต่ที่ยังขาดอยู่คือการทำ financial feasibility ที่ดีพอต่อการทำโครงการใดโครงการหนึ่ง

2.ความสามารถของ ผอ.รพ.และทีมบริหาร

ยังมีจำนวนไม่มากที่มีองค์ความรู้ในด้านการบริหารอย่างจริงจัง จำเป็นต้องเพิ่มการศึกษาต่อในด้านบริหารก่อนจะมาเป็นผู้อำนวยการ ประเด็นนี้คงไม่ยากเพราะแพทย์ส่วนใหญ่มีทักษะ และความสามารถในการเรียนรู้สูง แค่จัดการให้มีระบบชัดเจน จะเป็นการเพิ่มศักยภาพในการแข่งขัน การบริหารหน่วยบริการ ภายใต้ภาวะข้อจำกัดของทรัพยากร

3.ความสามารถในการจัดการร่วมกัน แบบบริหารรวมที่เขต Economy of scale และ Economy of scope ทีมงานยังไม่แข็งแรงเรื่องการจัดการ แต่ไม่ใช่ไม่มีความสามารถ ต้องการการจัดการที่ยั่งยืนในการสร้างเขตบริการสุขภาพ ซึ่งคงต้องร่วมมือกับสปสช.เขต ในเรื่อง database แล้วใช้การบริหาร BU ช่วยเพื่อให้เกิดประสิทธิภาพสูงที่สุด แต่สปสช.กลางต้องกระจายอำนาจออกมาก่อน การบริหารร่วมกันเป็นเรื่องปกติของการดำเนินธุรกิจ ที่มีการดำเนินงานแล้วประสบภาวะขาดทุน มีกำลังการผลิตบริการเหลือ ไม่มีลูกค้าคนไข้ให้เพียงพอต่อการมีรายรับที่จุนเจือระบบให้พออยู่ได้ ไม่ต้องมีกำไรหรอกครับสำหรับการบริหารภาครัฐ แต่ไม่ควรขาดทุน เมื่อมีการขาดทุนต่อเนื่องหลายแห่งในแต่ละเขต จึงเป็นเรื่องปกติที่ทางธุรกิจจะเกิดการควบรวมกิจการ Merger and Acquisition ในกรณี รพ.ภาครัฐสธ.ก็เช่นเดียวกันครับ ที่พยายามควบรวมกิจการเพื่อให้สามารถยังประโยชน์ให้กับประชาชนได้อย่างต่อเนื่องทั้งเขตบริการ

อนาคตถ้าฐานะทางเศรษฐกิจของระบบสาธารณสุขดีขึ้น scale ในการบริหารอาจแยกออกไปเป็นระดับจังหวัด แต่วันนี้มีข้อจำกัดทางงบประมาณจึงเป็นเรื่องที่ต้องการ การจัดการร่วมกันของ สปสช.เขต และสธ.เขต แต่ทางสปสช.กลางต้องเข้าใจในเชิงบวกที่ดีพอ และกระจายอำนาจออกมาครับ อย่ากลัวเด็กหัดเดินครับ วันหนึ่งต้องแข็งแรง แต่วันนี้ต้องการการร่วมมืออย่างจริงจังที่ต้องช่วยกันครับ

สุดท้าย

ส่วนที่ 3 ข้อเสนอต่อการแก้ปัญหา

1.จริงใจ จริงจัง ควรยอมรับหลักการที่ดีของทั้งสององค์กร แล้วมากะเทาะแก่น หาประเด็นที่ไม่ดี แล้วพัฒนาร่วมกันอย่างจริงใจที่ลึกซึ้งมากพอ

2.ก้าวข้ามกลุ่มต่างๆ ไม่เอากลุ่มต่างๆ มาสร้างพลังกันในเชิงลบ ควรเอามารวมกันเพื่อสร้างพลังในเชิงบวก

ผู้เขียน : นพ.สามารถ ถิระศักดิ์ พ.บ., บธ.ม., วว.สูติศาสตร์-นรีเวชกรรม, อว.เวชกรรมป้องกัน รองนายแพทย์สาธารณสุขจังหวัดประจวบคีรีขันธ์ และ ผอ.รพ.ชุมชนในชนบท ทับสะแก (รก.)