นพ.ประทีป ธนกิจเจริญ กับ 'ข้อดี' ของรัฐบาลทหาร และการปฏิรูประบบสาธารณสุข

นสพ.คมชัดลีก : คนส่วนใหญ่ไม่ชอบรัฐบาลที่มาจากการปฏิวัติ นักวิชาการด้านรัฐศาสตร์มองว่า นี่คือการถอยหลังของระบอบประชาธิปไตย แต่เชื่อหรือไม่ว่า มีบางภาคส่วนที่ได้ประโยชน์จากการนี้ มากกว่ารัฐบาลที่มาจากการเลือกตั้ง ดังที่ นพ.ประทีป  ธนกิจเจริญ รองเลขาธิการสำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ (สปสช.) อธิบายว่า เมื่อมีอำนาจพิเศษเกิดขึ้น เซ็กเตอร์ของสาธารณสุขมีแนวโน้มที่ดีขึ้นทุกครั้ง เพราะมีแนวคิดการปฏิรูป ตัวระบบคือ กระจายอำนาจ กระจายการบริการ และการสร้างความเสมอภาคในการเข้าถึงบริการ

นพ.ประทีป  ธนกิจเจริญ

แนวคิดดังกล่าวมุ่งสู่ชนบท ซึ่งในภาวะปกติมีแรงต้าน แต่พอมีอำนาจพิเศษ การออกกฎหมายเพื่อให้ทิศทางของรัฐไปทางชนบท เพื่อคนส่วนใหญ่ทำได้ง่าย ตั้งแต่ปี 2516-2519 เกิดมาตรการของรัฐ สร้างโรงพยาบาลชุมชน สร้างสถานีอนามัย  มีหลักประกันสุขภาพเกิดขึ้น ปี 2535-2540 และคาดว่าปี 2557-2558 ระบบสาธารณสุขจะเกิดการเปลี่ยนแปลง อย่างน้อย 5 เรื่องดังนี้

1.การปฏิรูประบบบริการที่อยู่ภายใต้กระทรวงสาธารณสุข 12-13 ปีก่อน มีการปฏิรูปในผู้ซื้อบริการ ให้อำนาจประชาชนในการซื้อบริการมากขึ้น โดย สปสช.เป็นตัวแทน แต่ระบบบริการยังรวมศูนย์อยู่ภาครัฐ/กระทรวงสาธารณสุข ทำให้ยังมีอุปสรรคด้านการเพิ่มประสิทธิภาพ ด้านการจัดกำลังคน การบริหารจัดการแบบย่อย การสนับสนุนท้องถิ่น เกิดปัญหาการเดินไปข้างหน้าของตัวระบบ คาดหวังว่าการปฏิวัติเที่ยวนี้ ซีกสุขภาพจะทำให้เกิดการเปลี่ยนแปลงครั้งใหญ่ ทำให้การบริการซึ่งอยู่ในมือกระทรวงสาธารณสุข ถูกกระจายอำนาจให้พื้นที่มากขึ้น กระทรวงมีบทบาทในการกำหนดทิศทาง และกำกับนโยบาย

2.การสร้างระบบดูแลผู้สูงอายุระยาว จัดระบบดูแลผู้สูงอายุที่อยู่กับชุมชนกับครอบครัวเป็นหลัก (การอยู่กับหน่วยพยาบาลหรือเนิร์สซิ่งโฮมเป็นทางเลือกรอง) ถ้าไม่จัดระบบ แนวโน้มจะเป็นจัดบริการเนิร์สซิ่งโฮม ซึ่งค่าใช้จ่ายสูง และนำผู้สูงอายุมาปล่อยในสถานดังกล่าว ซึ่งแยกจากครอบครัว รัฐบาลควรมีนโยบายจัดระบบดูแลสุขภาพผู้สูงอายุให้ท้องถิ่นเป็นหลัก ส่วนกลางสนับสนุนด้านวิชาการ จัดตั้งกองทุน สร้างอาสาสมัคร ทำเดย์แคร์ในชุมชน

กล่าวโดยสรุปคือ ต้องมีการออกแบบระบบ การจัดการ และตั้งงบประมาณต้องไม่ลืมว่า อีก 15-20 ปี ประเทศไทยจะมีผู้สูงอายุ 25 เปอร์เซ็นต์ และทางเลือกในการออกแบบดูแลผู้สูงอายุระยะยาว จากประสบการณ์ประเทศต่างๆ คือ ให้บริการโดยใช้โรงพยาบาลเป็นฐาน เช่น ญี่ปุ่น เป็นบริการที่ดีมากแต่แพงมาก (ค่าใช้จ่ายที่รัฐใช้เกือบเท่างบสาธารณสุข) ถ้าไม่จัดระบบ ทิศทางการโตเป็นแบบประเทศอื่นๆ คือบริการดีที่สุดโดยใช้โรงพยาบาลเป็นตัวตั้ง มีเพียงคนกลุ่มเล็กที่เข้าถึงบริการ เป็นคนเมือง ที่มีกำลัง (ซื้อ) แต่ผู้สูงอายุของไทยกระจายตัวในพื้นที่ มีจุดแข็งคือ อยู่กับครอบครัว หากภาครัฐไม่ช่วยจัดระบบจะเป็นภาระให้ครอบครัว

การจัดตั้งระบบดูแลผู้สูงอายุให้อยู่ในชุมชนทำได้โดยจัดตั้ง ศูนย์ผู้สูงอายุระดับตำบล โดยให้เทศบาล หรือ อบต. 7,000 กว่าแห่ง เป็นเจ้าของ ศูนย์ดังกล่าวมีกิจกรรมคือ 1.ข้อมูลการวางแผนดูแลผู้สูงอายุ 2.เป็นศูนย์บริหารจัดการฝึกอบรมผู้ดูแลผู้สูงอายุ ต้องผ่านการอบรมหลักสูตรระยะสั้น โดยหนึ่งคนดูแลผู้สูงอายุ 10 คน ดูแลผู้สูงอายุติดเตียงที่บ้าน เพื่อแบ่งเบาภาระญาติพี่น้อง 3.บริการฟื้นฟูผู้สูงอายุ ทั้งทางสังคมและการแพทย์ แบบไปเช้าเย็นกลับ

"ตามที่เราออกแบบกัน ศูนย์นี้มีผู้จัดการ อาจเป็นนักกายภาพบำบัด พยาบาลวิชาชีพ นักสาธารณสุข และฝึกอบรมอาสาสมัครให้ท้องถิ่นดูแล ขยายงาน 7 ปีที่ผ่านมา สปสช.จัดตั้งจัดตังกองทุนสุขภาพตำบล ถ้าเราขยายประสบการณ์กองทุนให้กว้างขึ้น ด้วยการที่รัฐบาลกลางออกกฎหมาย ตั้งงบกองทุนดูแลผู้สูงอายุ เป็นเงิน 2 หมื่นบาท/คน/ปี รัฐบาลกลางออก 1 หมื่น ท้องถิ่นออก 1 หมื่นบาท มีกลุ่มเป้าหมายผู้สูงอายุ 1 แสนคน ใช้งบ 2,000 ล้านบาท อยู่ในวิสัยทำได้ น่าจะมีมติ ครม. หรือกฎหมายจัดตั้งขึ้นมา ทำการขยายภายใน 3 ปี ระบบดังกล่าวจะเกิดได้ในสถานการณ์แบบนี้ ที่รัฐบาลกล้าตัดสินใจ ภายใน 3 ปี ทำให้ครบและรันไปเรื่อย"

ทำไมสถานการณ์ปกติถึงทำไม่ได้ ? คำตอบคือ

1.ต้องใช้เงิน

2.ทิศทางการดูแลผู้สูงอายุในชุมชนมันทวนกระแส กระแสใหญ่ต้องผลักดันการดูแลในเมืองเข้าถึงผู้สูงอายุในเมืองและมีกำลัง ในโรงพยาบาลเอกชนกำลังเตรียมการรองรับผู้สูงอายุ การมีทิศทางของรัฐออกไปชุมชนมันไม่รองรับ ภาวะปกติมีแรงต้าน ตอนนี้มีตัวอย่างบ้าง แต่เป็นการทำของท้องถิ่น ซึ่งมีมากพอให้เห็นเป็นตัวอย่าง สถานการณ์ขณะนี้สุกงอมพอที่จะทำ ปัญหาคือต้องมีกลุ่มคนผลักดันออกมา

3.สร้างระบบบริการปฐมภูมิให้เข้มแข็งขึ้น ที่ผ่านมาการสร้างระบบบริการของไทยเข้มแข็งในโรงพยาบาลขนาดใหญ่ ซึ่งดึงดูดงบ และกำลังคนมหาศาล ต้องมีการลงทุนกระจายการบริการไปในพื้นที่มากขึ้น เช่น ทำให้โรงพยาบาลสุขภาพตำบล (เดิมคือสถานีอนามัย) มีศักยภาพเพิ่มทำเชิงรุก เช่น เพิ่มกำลังคน ตอนนี้มีพยาบาลเวชปฏิบัติสาธารณสุข หากเพิ่มนักจิตวิทยาคลินิก นักกำหนดอาหาร หน่วยบริการปฐมภูมิจะมีทีมงานสุขภาพผสมผสานทำงานแก้ปัญหาสาธารณสุขได้ดีขึ้น

4.ระบบบริการการแพทย์ฉุกเฉิน เรามี พ.ร.บ.การแพทย์ฉุกเฉิน มีการจัดตั้งหน่วยงานสำนักงานการแพทย์ฉุกเฉิน ที่ผ่านมายังทำหน้าที่ไม่ดีพอ เช่น เกิดอุบัติเหตุฉุกเฉิน หัวใจวาย ควรไปใช้บริการที่โรงพยาบาลใดก็ได้โดยไม่ถูกเรียกเก็บเงิน รัฐบาลชุดที่ผ่านมาพยายามทำ แต่ไม่มีการเตรียมตัว ประชาชนคิดว่าเป็นสิทธิ์ โดยเฉพาะราชการไปใช้โรงพยาบาลเอกชน ซึ่งเรียกเก็บเงิน เพราะไม่ยอมรับราคาหรือระบบที่รัฐวางไว้ รัฐบาลใหม่น่าจะมีการเตรียมให้เมื่อมีภาวะฉุกเฉิน ไปใช้บริการที่ไหนก็ได้ ไม่ว่าสิทธิ์อะไร

5.ทำให้สามกองทุนมีความเท่าเทียม เนื่องจากกองทุนข้าราชการให้สิทธิ์ค่าใช้จ่ายสูง กองทุนประกันสังคมมีข้อจำกัด.. แต่การลดสิทธิ์ข้าราชการลงมาคงทำได้ยาก การจะเพิ่มเงินของหลักประกันสุขภาพแห่งชาติก็ยากเช่นกัน สิ่งที่ทำได้ขณะนี้คือ ทำให้ระบบมีประสิทธิภาพ มีการบริหารจัดการร่วมกัน เช่น คอลเซ็นเตอร์ ระบบฐานข้อมูล เพื่อเอื้อแก่การรวมกองทุนในอนาคต บางเรื่องสามารถออกแบบให้บริการเหมือนกันได้ เช่น โรคที่มีค่าใช้จ่ายสูง ซึ่ง สปสช.ให้บริการชดเชยเงินด้วยอัตราค่อนข้างสูง ตามการจ่ายจริงใกล้เคียงราชการ ถ้าระบบนี้ทำให้เหมือนกัน เช่น โรคหัวใจ โรคไตวาย มะเร็ง หรือการเข้าถึงยาจำเป็นที่มีราคาแพง ตรงนี้สามารถจดระบบให้เหมือนกันได้

การเหมือนกันมีข้อดีคือ 1.ทุกคนมีสิทธิ์เข้าถึงบริการเท่าเทียมกัน 2.ทำให้ระบบมีประสิทธิภาพสูงขึ้น ในการจัดซื้อยา หรือระบบบริการรวม 3.กองทุนอื่นไม่ต้องลงทุนในบางเรื่อง  เช่น สปสช.มีการลงทุนในคอลเซ็นเตอร์แล้วกองทุนอื่นๆ มาใช้ร่วมกันได้

เมื่อมีอำนาจพิเศษกลายเป็นว่ากระทรวงสาธารณสุขได้ประโยชน์มากขึ้น ?

นพ.ประทีป ตอบว่าสาธารณสุขได้มากที่สุด เหตุผลคือ 1.อำนาจพิเศษทั่วไปมีข้อจำกัดด้านข้อมูล ประสบการณ์ และการจัดการด้านสุขภาพ ซึ่งเป็นงานเทคนิค ที่ผ่านมาอำนาจพิเศษมักให้เกียรติให้นักวิชาการในแวดวงสาธารณสุขบริหารจัดการเอง

2.เซ็กเตอร์สาธารณสุข มีกลุ่มคน นักวิชาการ นักบริหาร ที่มีแนวคิดแง่ปฏิรูปจำนวนพอสมควร แม้ภาวะปกติเป็นกลุ่มเสียงข้างน้อย แต่มีการรวมตัวระดับหนึ่ง มีเป้าหมายและแผนผลักดันชัดเจน ในช่วงพิเศษมักมีบทบาทกำหนดทิศทางช่วงสั้นๆ ซึ่งพอวางรากฐาน ทำให้เกิดระบบประกันสุขภาพได้

ที่มา: หนังสือพิมพ์คมชัดลึก วันที่ 19 ตุลาคม 2557