เปิดผลประเมิน ‘เขตสุขภาพ’ เดินหน้า หรือ ถอยหลัง !!?

ความพยายามของ นพ.ณรงค์ สหเมธาพัฒน์ ปลัดกระทรวงสาธารณสุข (สธ.) ในการขับเคลื่อนนโยบาย “เขตสุขภาพ” ตลอด 2 ปีที่ผ่านมา แม้ว่าจะก่อร่างสร้างตัวจนจับต้องได้บางส่วน ทว่า นพ.ณรงค์ เองก็ “เจ็บตัว” ไม่น้อย

ราคาที่ นพ.ณรงค์ ต้องจ่าย คือการถูกผู้เห็นต่าง ไม่ว่าจะเป็นเครือข่ายภาคประชาชน ชมรมแพทย์ชนบท ตีรวนตั้งป้อมโจมตีอย่างหนักหน่วง โดยข้อกังวลจากฝั่งหลังก็คือ โครงสร้างเขตสุขภาพที่ให้ “ผู้ตรวจราชการ สธ.” เป็น “ประธานเขต-ซีอีโอ” จะเข้าข่าย “รวบอำนาจ”

อย่างไรก็ดี ฝ่ายที่ไม่เห็นด้วยพอจะใจชื้นขึ้นเมื่อคณะรักษาความสงบแห่งชาติ (คสช.) เข้าควบคุมอำนาจบริหารราชการแผ่นดิน และสั่ง “รื้อ” นโยบายเดิม ก่อนจะนำร่องนโยบาย “เขตสุขภาพประชาชน” ขึ้น และให้สำนักงานคณะกรรมการสุขภาพแห่งชาติ (สช.) รับไม้ต่อในฐานะแม่งาน

ทว่า การดำเนินงานก่อนจะมาถึงจุดนี้ น่าสนใจว่าความสำเร็จนโยบายเขตสุขภาพเดิมเป็นอย่างไร

งานประชุมวิชาการวิจัยระบบสุขภาพครั้งที่ 3 ประจำปี 2557 ในเวทีเสวนาเรื่อง “งานวิจัยเขตสุขภาพ ปรับชีวิตคนในเขตให้เปลี่ยนได้อย่างไร” มีการเปิดเผยผลวิจัยจากการติดตามนโยบายเขตบริการสุขภาพอย่างใกล้ชิด สังเคราะห์แนวทางการพัฒนาเพื่อประสิทธิภาพของระบบได้อย่างน่าสนใจ

ดร.รพีสุภา หวังเจริญรุ่ง จากสถาบันวิจัยนโยบายเศรษฐกิจการคลัง หนึ่งในทีมวิจัยเรื่องโครงการจัดทำข้อเสนอเขตบริการสุขภาพระยะที่ 1 เปิดเวทีด้วยการอธิบายขอบเขตงานวิจัยว่า หลักการวิจัยนี้มาจากแนวคิดในความต้องการปรับเปลี่ยนการทำงานและบทบาทของ สธ. เนื่องจากที่ผ่านมาได้ประสบปัญหาต่างๆ อาทิ ปัญหาด้านการเงินการคลัง การบริหารและความเพียงพอของบุคลากร สธ. รวมถึงสังคมผู้สูงอายุที่กำลังก้าวเข้ามา

ทีมวิจัยได้มีการเก็บข้อมูลทั้งในระดับทุติยภูมิ ผู้ปฏิบัติงาน และหน่วยงานในพื้นที่ เช่น ศูนย์วิชาการ หน่วยบริการ สำนักงานสาธารสุขจังหวัด และสำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ (สปสช.) ระดับเขต ในช่วงเดือน มี.ค.-พ.ค.2556 และนำข้อมูลมาวิเคราะห์ด้วย SWOT Analysis และ PDCA Analysis พบว่า ตำแหน่งเชิงยุทธศาสตร์ของ สธ.มีจุดแข็ง 11 จุด จุดอ่อน 18 จุด โอกาส 9 จุด และอุปสรรค 11 จุด

“ถือว่าอยู่ในตำแหน่งดาวรุ่งหรือ public star sector ดังนั้นหากชูการทำงานร่วมกันระหว่าง สธ.และหน่วยงานที่เกี่ยวข้อง จะทำให้ สธ.เองสามารถทำงานในพื้นที่ได้อย่างมีประสิทธิภาพมากขึ้น” ดร.รพีสุภา กล่าว

ดร.รพีสุภา ขยายความว่า ที่ผ่านมามีการทำงานในรูปแบบเขตอยู่แล้วแต่ยังไม่มีกลไกลที่ชัดเจน ทางทีมวิจัยได้จัดทำข้อเสนอให้มีการแยกบทบาทอย่างชัดเจนของผู้จัดบริการหรือ Provider และผู้ซื้อบริการหรือ Purchaser ส่วนสำนักงานสาธารณสุขจังหวัด ควรทำหน้าที่เป็นผู้กำกับตรวจสอบ หรือ Regulator เพียงอย่างเดียว

ทีมวิจัยยังได้เสนอให้มีการทำระบบการสร้างธรรมาภิบาลหรือ System Governance โดยตั้งคณะกรรมการเขตบริการสุขภาพซึ่งมาจากทุกภาคส่วน ได้แก่ Provider Purchaser และ Regulator แต่ละกลุ่มมีคณะกรรมการย่อยที่ทำหน้าที่รวบรวมความเห็นภายในเขต และกำหนดนโยบายของตัวเองออกมา ทั้งนี้ Purchaser ต้องร่วมกันเป็นหนึ่งเดียวเพื่อให้เกิดอำนาจต่อรองต่อ Provider ในขณะที่ Regulator ต้องมีการทำงานบูรณาการร่วมกับศูนย์วิชาการและสำนักงานเขตบริการสุขภาพ

ที่สำคัญต้องมีการประเมินผลการทำงานอย่างต่อเนื่อง โดยทีมวิจัยเสนอตัวชี้วัดการประเมินผลเป็น 1.การกำหนดแผนการทำงานของเขตสุขภาพ 2.การสร้างระบบสนับสนุนการบริหารเขต 3.ประสิทธิภาพในการบริหารการเงิน

“หากจะปรับ ต้องไม่เริ่มจากอะไรที่เปลี่ยนไปเลย แต่ควรใช้ปัจจัยที่มีอยู่มาเอื้อแก่การปรับโครงสร้าง และการปรับโครงสร้างควรทำเป็นเรื่องสุดท้าย ก่อนหน้านั้นต้องทำงานร่วมกันภายใต้นโยบายยุทธศาสตร์เดียวกันให้ได้ก่อน” ดร.รพีสุภากล่าวชัด

ขณะเดียวกัน ทีมวิจัยของ ศ.นพ.ไพบูลย์ สุริยะวงศ์ไพศาล คณะแพทยศาสตร์ โรงพยาบาลรามาธิบดี ได้ทำการรวบรวมเอกสารกว่า 100 ชิ้น และสัมภาษณ์ผู้เกี่ยวข้องอีกกว่า 100 คน ในงานวิจัยเพื่อ “ติดตาม” การดำเนินการจัดทำเขตสุขภาพของ สธ.ในช่วง 2 ปีที่ผ่านมา สะท้อนว่า สธ.ยังมองภาคีเป็นอุปสรรคในการทำงาน

ในขณะที่การขับเคลื่อนงานเชิงรุกและระบบสุขภาพอำเภอหรือ District Health System ยังถือว่าอ่อนมาก ปลัด สธ.มีความขัดแย้งเด่นชัดกับ สปสช. จนทำให้คนในพื้นที่สับสนไม่รู้ว่าจะเอาอย่างไรแน่ ผู้บริหารบางเขตเต้นตามส่วนกลางโดยไม่ให้ความร่วมมือกับ สปสช. ทั้งๆ ที่มีบทพิสูจน์แล้วว่าความร่วมมือจะทำให้เกิดระบบที่ดีกว่า

นอกจากนี้ จากงานวิจัยยังพบว่าขีดความสามารถในการสร้างระบบสารสนเทศของแต่ละเขตมีความแตกต่างกันมาก ในส่วนการติดตามการสร้างธรรมาภิบาลระบบ พบว่า สธ.ยังไม่มีความชัดเจน ในแง่ที่ว่าอำนาจอะไรควรอยู่ที่เขตหรือเก็บไว้ที่ส่วนกลาง ส่วนภาวะผู้นำของ สธ.ยังมีน้อย เพราะมีความร่วมมือจำกัดอยู่ในวง สธ. และยังไม่เห็นงานที่เกี่ยวเนื่องกับปัจจัยกำหนดสุขภาพทางสังคม (Social determinant of health) ในแผนแขตบริการสุขภาพ

อีกหนึ่งงานวิจัยโดยทีมงานของ นพ.ธีระ วรธนารัตน์ คณะแพทยศาสตร์ จุฬาลงกรณ์มหาวิทยาลัย เพื่อประเมินการบริหารจัดการเขตบริการสุขภาพ ซึ่งขณะนี้ยังอยู่ในระหว่างการเก็บข้อมูลโดยการสัมภาษณ์ผู้ปฏิบัติงานหรือให้ตอบแบบสอบถาม ขณะนี้มีผู้ตอบรับจำนวน 168 ราย

เมื่อประเมินจากข้อมูลพบว่า ในแง่การการรับรู้ต่อภาวะธรรมาภิบาลระบบ ผู้ปฏิบัติงานยังเห็นว่าการตรวจสอบระบบยังมีช่องว่าง ในแง่อิสรภาพด้านการมีส่วนร่วมของภาคประชาสังคมนั้น แทบทุกเขตชูประเด็นว่าภาครัฐยังกุมอำนาจใหญ่ ไม่มีเขตไหนเปิดช่องทางให้ภาคประชาชนได้มีส่วนร่วมอย่างมีอิสระ

สำหรับประสิทธิภาพการดำเนินการของภาครัฐ ยังพบว่าภาครัฐมีข้อมูลไม่เพียงพอในการเชื่อมโยงการให้บริการรักษาเป็นเครือข่าย ในแง่ความเข้มแข็งของกฎหมายและระเบียบที่เกี่ยวข้อง พบว่า 100% ของกลุ่มสำรวจบอกว่านโยบายเขตบริการสุขภาพยังขาดกฎหมายที่มาดำเนินการให้ประสบผลแท้จริง

นอกจากนั้นยังพบว่าโครงสร้างระบบและบทบาทหน้าที่ไม่ชัด ไม่มีกฎหมายรองรับ บทบาทของเขตกับหน่วยงานอื่น เช่น สปสช.ยังไม่ชัดเจน นโยบายอาจทำให้ได้ผู้นำเขตที่ไม่ยุติธรรมจนเกิดการจัดสรรที่ไม่เท่าเทียม คณะกรรมการเขตเน้นตัวแทนจากกลุ่มผู้บริหารและผู้ให้บริการทุติยภูมิและตติยภูมิ รูปแบบการทำงานของเขตกับส่วนวิชาการยังไม่มีความชัดเจน และขาดระบบข้อมูลเชื่อมโยงทั้งเขต