นพ.สุทัศน์ ศรีวิไล : ถึงเวลาปฏิรูประบบบริการสุขภาพ

งบประมาณที่จัดสรรโดยสำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ (สปสช.) ผ่านกองทุนย่อยต่างๆ หลายสิบกองทุน มีหลักเกณฑ์เฉพาะและมีการเปลี่ยนแปลงเกือบทุกปีทำให้มีภาระการรายงานข้อมูลจำนวนมาก แต่ผลงานที่ออกมาเน้นปริมาณมากกว่าคุณภาพเช่น โครงการต้อกระจก เน้นทำมากๆ มาหลายปี แต่ปัญหาตาบอดจากต้อกระจกยังมีอยู่อีกมาก

ยิ่งการกระตุ้นผลงานโดยใช้เงินจ่ายโดยตรงให้กับบุคลากรก็ยิ่งแล้วใหญ่ การใช้เงินไปใช้ในเรื่องหนึ่งๆ มากเกินไปจะส่งผลให้เรื่องอื่นซึ่งอาจเป็นปัญหาที่สำคัญกว่าของพื้นที่ได้รับการจัดสรรเงินน้อยลง สุดท้ายอาจทำให้ประชาชนผู้รับบริการเสียประโยชน์

การดำเนินการภายใต้ระบบหลักประกันสุขภาพในช่วงหลายปีที่ผ่านมามีข้อดีที่สำคัญคือทำให้ประชาชนเข้าถึงการบริการได้ดียิ่งขึ้น แต่การดำเนินการผ่านกลไกการเงินการคลังที่มุ่งใช้เงินเป็นตัวตั้ง เพื่อกระตุ้นให้เกิดการจัดบริการทำให้เกิดปัญหามากมาย ทั้งต่อผู้ให้บริการและประชาชนผู้รับบริการ ซึ่งพบสรุปได้ดังนี้

1.การมุ่งเน้นเฉพาะโรคหรือกิจกรรมบางอย่าง โดยใช้การกระตุ้นด้วยการให้เงิน ทั้งหน่วยบริการและลงที่ตัวบุคลากร ในขณะที่โรคพื้นฐานส่วนใหญ่ที่เป็นปัญหาของประเทศมีงบประมาณใช้ไม่เพียงพอ ต่างคนต่างเน้นที่จะดูแลเฉพาะโรคที่มีเม็ดเงินสนับสนุน

2.การมุ่งเน้นปริมาณมากกว่าคุณภาพและปัญหาในพื้นที่ เช่น โครงการต้อกระจก เน้นให้ทำมากๆ มาหลายปี แต่ปัญหาตาบอดจากต้อกระจกยังมีอยู่มากมายในประเทศ เห็นได้จากข้อมูลในปี 2556 มีการทำผ่าตัดต้อกระจกไปแล้วประมาณ 1 แสนดวงตา จากการกระตุ้นส่งเสริมของ สปสช.กับโรงพยาบาลเอกชนบางแห่ง แต่พบว่าเป็นผู้ป่วยภาวะต้อกระจกรุนแรงเพียงแค่ 13%

3.การมุ่งเน้นการเข้าถึงบริการในเรื่องการรักษาพยาบาล โดยไม่เน้นส่งเสริมการป้องกันและผลลัพธ์การรักษาพยาบาล ทำให้ในระยะ10 กว่าปีที่ผ่านมา ค่าใช้จ่ายรายหัวเพิ่มขึ้นตลอด เป็นภาระต่องบประมาณของประเทศเพิ่มขึ้น ในขณะที่สุขภาพของประชาชนในหลายด้านยังไม่ดีขึ้น

4.การใช้เงินเป็นตัวตั้งผ่านกองทุนมากมายโดยให้หน่วยบริการรายงานตัวเลขกิจกรรมตามที่กองทุนกำหนด เกิดภาระมากมายในการคีย์ข้อมูลจนเกิดวัฒนธรรม "สอยเงิน" ผู้ปฏิบัติงานกลายเป็น "หมออนามัยหน้าจอ"ทำให้ภารกิจหลักในการดูแลประชาชน โดยเฉพาะการเยี่ยมบ้านในระยะหลายปีที่ผ่านมาทำได้น้อยลง หน่วยบริการในทุกระดับจำเป็นต้องจ้างนักบันทึกข้อมูลจำนวนมากเพื่อช่วยแบ่งเบางาน ส่งผลให้ค่าแรงของหน่วยบริการเพิ่มสูงขึ้นเป็นสาเหตุหนึ่งทำให้ประสบปัญหาการขาดทุน

5.จากหลักเกณฑ์มากมายผ่านกองทุนย่อยๆกว่า 40 กอง ทำให้สุดท้ายงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพตกสู่หน่วยบริการโดยเฉลี่ยเพียง 50-60% ของค่าหัวประชากรทำให้หน่วยบริการสาธารณสุขกว่าครึ่งเกิดวิกฤตทางการเงิน การช่วยเหลือกันและความเป็นพี่เป็นน้องระหว่างโรงพยาบาลหายไป

เนื่องจากต่างคนต่างคำนึงถึงความอยู่รอดของตนเอง หน่วยบริการขาดการพัฒนาศักยภาพ บางแห่งหลีกเลี่ยงงานที่ต้องใช้ค่าใช้จ่ายสูงๆ เช่น การดูแลผู้ป่วยในที่มีความซับซ้อน ส่งผลให้เกิดการส่งต่อที่ไม่จำเป็น ทั้งหมดนี้ย่อมกระทบต่อการให้บริการประชาชน

6.เนื่องจากสปสช.ต้องการกระตุ้นให้เกิดกิจกรรมในกองทุนต่างๆ จึงมีการใช้เม็ดเงินจ่ายบุคลากรโดยตรง เช่น ให้ค่าคีย์ข้อมูล จ่ายค่าตอบแทนแพทย์และเจ้าหน้าที่ในบางกองทุนเป็นต้น ซึ่งนอกจากจะทำให้เกิดความเหลื่อมล้ำในระบบ งานที่ไม่มีค่าตอบแทนตรงมีแนวโน้มถูกละเลย ที่สำคัญยังถูกท้วงติงจากสำนักงานการตรวจเงินแผ่นดินว่าขัดต่อ พ.ร.บ.หลักประกันสุขภาพมาตลอด 3-4 ปีที่ผ่านมา

เมื่อสปสช.ไม่สามารถทำหน้าที่ในฐานะผู้ซื้อบริการ (Purchaser) ที่ดี ผู้ให้บริการหลัก(Provider) ซึ่งก็คือหน่วยบริการกระทรวงสาธารณสุข จึงตกอยู่ในสภาวะขาดสภาพคล่ององค์ประกอบของระบบบริการสุขภาพบิดเบี้ยวและอ่อนแอลงทุกวัน ไม่สามารถส่งมอบบริการที่ดี มีคุณภาพตามที่ประชาชนคาดหวังได้

ด้วยเหตุนี้จึงมีความจำเป็นอย่างยิ่งที่จะต้องมีการปฏิรูประบบบริการสุขภาพ ซึ่งกระทรวงสาธารณสุขได้ระดมความคิดเห็นและดำเนินการมาโดยตลอดในระยะ 3-4 ปีที่ผ่านมา

คำถามคือแนวทางปฏิรูประบบสุขภาพของกระทรวงสาธารณสุขคืออะไร และจะดีกว่าที่ผ่านมาอย่างไร

กระทรวงสาธารณสุขได้เสนอการจัดระบบบริการสุขภาพ โดยการกระจายอำนาจการบริหารเป็นเขตพื้นที่ 12 เขต แต่ละเขตประกอบด้วยจังหวัดที่มีพื้นที่ติดต่อกัน 4-8 จังหวัด ประชากรในความรับผิดชอบประมาณ 5 ล้านคน พัฒนาขีดความสามารถเพื่อให้บริการประชาชนแบบเบ็ดเสร็จภายในเขต ลดการส่งต่อออกนอกเขตเพื่อความสะดวกของประชาชน

เช่น ขณะนี้ทุกเขตบริการสุขภาพสามารถให้บริการประชาชนโรคหัวใจ สามารถสวนหัวใจและขยายเส้นเลือดได้ บางเขตสามารถผ่าตัดหัวใจได้ และในอนาคตอันใกล้จะพัฒนาให้มีศักยภาพใกล้เคียงในทุกเขต การบริหารจะดำเนินการในรูปแบบของคณะกรรมการโดยมีทุกภาคส่วน รวมทั้งภาคประชาชนเข้ามาร่วมบริหารในทุกๆ ระดับบริการ ถือเป็นการกระจายอำนาจไม่ใช่รวบอำนาจ

สำหรับการปฏิรูประบบการเงินการคลังในรอบปีที่ผ่านมา กระทรวงสาธารณสุขได้ระดมความคิดเห็นร่วมกับหน่วยบริการทุกระดับจนเกิดข้อสรุปที่เป็นรูปธรรมอย่างเป็นทางการในบทบาทที่ควรจะเป็นระหว่าง สปสช. (ผู้ซื้อบริการ) กับกระทรวงสาธารณสุข (ผู้ให้บริการหลัก) และกำหนดแนวทางเพื่อทำข้อตกลงร่วมกันที่ชัดเจนก่อนเข้าสู่งบประมาณปี 2558 เพื่อสร้างระบบบริการที่มีประสิทธิภาพต่อไป

เนื้อหาของข้อสรุปนั้น หลักการคือให้ทุกสถานบริการได้รับค่าใช้จ่ายที่สมเหตุสมผล เพื่อให้บริการประชาชนได้เหมือนปกติ ไม่มีปัญหาขาดสภาพคล่องเหมือนในอดีต ลดความขัดแย้งระหว่างหน่วยบริการที่ใช้การเงินเป็นตัวตั้ง เน้นบริการส่งเสริมสุขภาพเป็นรายกลุ่มอายุตามบริบทของแต่ละพื้นที่

เป้าหมายสำคัญคือต้องเอาประชาชนเป็นตัวตั้ง ประชาชนจะต้องได้รับการรักษาพยาบาลโดยมีความเหลื่อมล้ำให้น้อยที่สุดได้รับการส่งเสริมสุขภาพและการป้องกันโรคที่มีคุณภาพเพื่อที่สุดท้ายประชาชนจะสามารถดูแลสุขภาพได้ด้วยตนเอง (Self Care)

สิ่งที่กระทรวงสาธารณสุขได้ตระหนักดีมาโดยตลอดคือ สุขภาพของประชาชนจะใช้เรื่องของการตลาดและกลไกการเงินการคลังมากำกับไม่ได้ สุขภาพของประชาชนไม่ใช่สินค้าที่มีการซื้อขายแบบเหมาโหล แต่จะต้องบูรณาการ

อีกทั้งงบประมาณและการบริหารจัดการทรัพยากรต่างๆ ให้คุ้มค่า มีประสิทธิภาพสูงสุดการบริหารในรูปเขตจะตอบโจทย์ปัญหาที่ว่ามานี้ได้ เพราะจะมีการบริหารจัดการทรัพยากรร่วมกัน ทั้งคน เงิน ของ (Share Resources) วางแผนร่วมกันในการให้บริการสาธารณสุขตามปัญหาของพื้นที่ ลดการแบ่งย่อยกองทุนต่างๆปรับเป็นตามปัญหาของพื้นที่

เช่น บางพื้นที่ไม่มีปัญหาตาบอดจากต้อกระจกก็ปรับไปใช้กับโรคที่เป็นปัญหาในพื้นที่ ไม่ใช่พยายามผ่าต้อกระจกเพื่อให้ได้เม็ดเงิน ทำให้เกิดการผ่าเกินความจำเป็น ส่งผลให้เกิดภาวะแทรกซ้อนตามมาเช่นที่ผ่านมา เมื่อมีการลดการแบ่งย่อยกองทุนต่างๆ ก็จะลดรายงานที่ไม่จำเป็นและซ้ำซ้อนลง เลือกเฉพาะที่จำเป็นและใช้ประโยชน์ในการทำงานได้จริงๆส่งผลให้บุคลากรเพิ่มเวลาบริการได้มากกว่าเดิมมีเวลาดูแลประชาชนมากขึ้น ทำงานตามภารกิจได้อย่างมีความสุข

หากทุกฝ่ายมีเจตนาดีที่จะปฏิรูประบบบริการสาธารณสุข เพื่อให้เกิดประโยชน์สูงสุดกับประชาชนก็น่าจะออกมาร่วมผลักดันในเส้นทางสายนี้

ผู้เขียน : นพ.สุทัศน์ ศรีวิไล ประธานชมรมโรงพยาบาลศูนย์/โรงพยาบาลทั่วไป

ที่มา: หนังสือพิมพ์โพสต์ทูเดย์ วันที่ 5 สิงหาคม 2557