วุฒิสาร ตันไชย : หลักประกันสุขภาพกับการกระจายอำนาจด้านสุขภาพ

รศ.วุฒิสาร ตันไชย รองเลขาธิการสถาบันพระปกเกล้า

กว่า 10 ปีที่ผ่านมา ระบบหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า (UC) ถือเป็นความสำเร็จในเชิงนโยบายของประเทศไทย ในการทำให้ประชาชนคนไทยทุกคนที่ไม่มีสิทธิรักษาพยาบาล ได้เข้าถึงระบบหลักประกันสุขภาพ ลดความเหลื่อมล้ำในการเข้าถึงโอกาสด้านสุขภาพได้ค่อนข้างมาก ขณะเดียวกันระบบหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า ยังมีส่วนในการกระจายอำนาจให้ท้องถิ่น เข้ามามีส่วนร่วมด้านการจัดการระบบสุขภาพในพื้นที่อีกด้วย

เห็นได้จากการที่ประชาชนมีความรู้สึกว่าระบบนี้เป็นระบบที่มีประโยชน์ เป็นการตอบสนองต่อความจำเป็นพื้นฐาน และความจำเป็นขั้นชีวิตก็ว่าได้ ยกตัวอย่างในอดีต ถ้าไม่มีระบบหลักประกันฯ หากใครมีญาติพี่น้องที่เจ็บป่วยด้วยโรคที่มีค่าใช้จ่ายสูง เช่น ต้องฟอกไต หรือต้องทำบายพาสหัวใจ โดยเฉพาะผู้ที่อาศัยอยู่ในชนบท มีความเป็นไปได้สูงว่าอาจจะเป็นอันตรายถึงขั้นเสียชีวิต เพราะว่าไม่มีทางที่จะเข้ามาสู่ระบบได้อย่างเช่นในปัจจุบัน

นอกจากนี้ระบบหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า ที่พัฒนาอย่างต่อเนื่องก็ช่วยลดช่องว่างของการเข้าถึงโอกาส และการเข้าถึงบริการสุขภาพด้านสาธารณะได้ดีมาก ถือเป็นคุณูปการใหญ่ของประเทศ  แน่นอนว่าเรื่องนี้ต้องใช้ทั้งองค์ความรู้ และความมุ่งมั่นที่จะทำงาน ซึ่งในห้วง 10 กว่าปีที่ผ่านมานี้ ระบบ UC เป็นระบบที่สถาปนาตัวเองให้ดีขึ้น และมีการปรับปรุงขยายการทำงานไปอย่างต่อเนื่อง

แม้ว่าในแง่ของการบริหารในเชิงภายใน สปสช. กับกระทรวงสาธารณสุข อาจจะมีความคิดเห็นที่ไม่ตรงกันอยู่บ้าง เพราะเป็นเรื่องของการเปลี่ยนแปลงด้านโครงสร้างอำนาจ ซึ่งเรื่องนี้ก็ต้องไปคิดกันต่อ แต่ในมุมของประชาชนนั้น การมีระบบหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า ประชาชนได้ประโยชน์มาก แม้จะมีปัญหาอยู่บ้างตั้งแต่เริ่มต้นจนถึงวันนี้ สปสช. ก็สามารถแก้ปัญหาได้อย่างลุล่วง ด้วยเหตุผลสำคัญคือมีองค์ความรู้นั่นเอง การที่ระบบสาธารณสุขไทย มีองค์กรที่สร้างความรู้ไปด้วย ไม่ใช่ทำและลองผิดลองถูกอย่างเดียว มีการวิจัยเพื่อพัฒนาและมีการเตรียมการสู่อนาคตไว้ด้วย ทำให้กระบวนการขับเคลื่อนเรื่องนี้ประสบความสำเร็จมาก 

ท้องถิ่นกับการจัดการระบบสุขภาพ

ในแง่ของการสนับสนุนให้ท้องถิ่นมีส่วนร่วมในการจัดการระบบสุขภาพ จุดที่ทำให้ท้องถิ่นเข้ามามีบทบาทด้านสุขภาพ มีอยู่สองส่วน คือ ท้องถิ่นในฐานะ “ผู้ให้บริการ”  ที่จัดบริการด้านสุขภาพ และเข้าสู่ระบบ UC ในฐานะองค์กรหนึ่งที่อยู่ในระบบ ส่วนที่สองที่เห็นว่าเป็นรูปธรรมที่ชัดเจนขึ้นในขณะนี้ คือ กองทุนสุขภาพท้องถิ่นระดับตำบลหรือพื้นที่ ซึ่งในอดีตระยะแรก สปสช. สนับสนุนงบประมาณ และให้ท้องถิ่นสมทบ วันนี้เท่าที่ได้มีโอกาสสดับรับฟังอยู่บ้างเห็นว่า กองทุนมีความคล่องตัวในการบริหารจัดการ ซึ่งทำให้การจัดการด้านสุขภาพเป็นไปตามพื้นที่มากขึ้น ไม่ใช่เป็นไปตามนโยบายกลาง ความที่มีอิสระในการบริหารกองทุน มีส่วนสำคัญที่ทำให้รูปแบบการจัดการด้านสุขภาพ โดยเฉพาะการส่งเสริมสุขภาพป้องกันโรคดีขึ้น ท้องถิ่นเข้ามามีส่วนร่วมได้ง่ายขึ้น และการบริหารจัดการไม่ได้ถูกผูกขาดโดยส่วนราชการเพียงอย่างเดียว ในมุมมองของท้องถิ่น เท่าที่ผมได้รับทราบมา ท้องถิ่นค่อนข้างพอใจในการบริหารกองทุน เพราะมีความคล่องตัวพอสมควร และทำให้เกิดความสัมพันธ์ระหว่างประชาชน ที่ขับเคลื่อนเรื่องสุขภาพกับท้องถิ่น เป็นเวทีของความสัมพันธ์ซึ่งจะขยายไปสู่กิจกรรมอื่นๆ ต่อไป  

ส่วนเรื่องการกระจายอำนาจในมุมของการถ่ายโอนสถานบริการ ในความเห็นส่วนตัวผมคิดว่าน่าจะยุติ เพราะว่าวันนี้เราได้ยกระดับสถานีอนามัยให้เป็น รพ.สต. ไปแล้ว และเชื่อว่าปัญหาเรื่องการถ่ายโอนของการกระจายอำนาจ จะต่างจากเมื่อสิบปีที่แล้ว กล่าวคือ เมื่อสิบปีที่แล้ว เราไม่ได้ลองผิดลองถูกอะไรมากนัก แต่มาวันนี้ด้วยรูปแบบที่เปลี่ยนไป เช่น การกระจายอำนาจผ่านกองทุน การกระจายอำนาจทางโอกาสให้ท้องถิ่นมาจัดสถานพยาบาล เพื่อตอบสนองความต้องการของประชาชน ก็เป็นแนวทางของการกระจายอำนาจอีกรูปแบบหนึ่ง ที่อาจจะไม่ได้เป็นการถ่ายโอนสถานีอนามัยเหมือนในอดีต อย่างเช่นตัวอย่างที่เราได้เห็นแล้วคือ การตั้งโรงพยาบาลของ อบจ.ภูเก็ต โดยให้เอกชนเป็นผู้บริหาร นี่เป็นแนวทางของพื้นที่ ที่คิดกันเองว่าอยากได้อะไร อยากทำอะไร อบจ.ภูเก็ต สามารถทำได้ เพราะในแง่ของความต้องการของลูกค้า หรือประชาชนมีความพร้อมสูง เป็นการสร้างทางเลือกให้กับประชาชน ดังนั้นระบบหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า กับการทำให้ท้องถิ่นเข้ามามีบทบาทในเรื่องการจัดบริการ(สาธารณสุข) ณ วันนี้ถือว่าไปด้วยกันได้โดยไม่มีอะไรขัดแย้งกัน

อย่างไรก็ตามต้องยอมรับว่าท้องถิ่นทำงานหลายหน้ามาก มุมมองจากข้างนอก มักจะคาดหวังให้ท้องถิ่นทำทุกเรื่อง แต่ถ้าเข้าใจท้องถิ่นจริงๆ จะเห็นว่า ท้องถิ่นทำทุกเรื่องอยู่แล้ว เปรียบเสมือนเป็นรัฐบาล คือทำงานทุกมุม ขณะที่มีข้อจำกัดด้านงบประมาณ คน และความต้องการที่ต้องตอบสนองประชาชน  

ถ้าถามว่าวันนี้ท้องถิ่นมีส่วนเข้าร่วมด้านการจัดการสุขภาพมากน้อยแค่ไหน คงต้องดูเป็นพื้นที่ไป พื้นที่ที่มีความพร้อมมากๆ และมีความพร้อมในการขยับเรื่องสุขภาพ เช่น จังหวัดขนาดใหญ่ๆ อย่าง ภูเก็ต หรือ หลายจังหวัดที่ทำเรื่องคลินิกอบอุ่น ก็สามารถทำได้ แต่ที่ผ่านมาก็เห็นว่ามีปัญหาเรื่องระเบียบ ข้อจำกัดอยู่เหมือนกัน ยกตัวอย่างเช่น วันนี้อัตราของค่าจ้าง ค่าตอบแทนของบุคลากรทางการแพทย์ ยังใช้บัญชีกระทรวงมหาดไทย  แทนที่จะเปลี่ยนไปใช้บัญชีของกระทรวงสาธารณสุข เพื่อที่จะได้จ้างได้แพงขึ้นก็ยังทำไม่ได้ หรือ เรื่องของยาหลัก ยาที่ไม่สามารถเบิกจ่ายนอกบัญชีได้ แม้ว่าหมอจะลงลายมือชื่อแล้ว ก็ยังเบิกไม่ได้ เหล่านี้เป็นปัญหาเชิงกฎระเบียบ ที่ต้องค่อยๆ แก้ไขกันต่อไป

โดยส่วนใหญ่ท้องถิ่นที่มีความพร้อม และดูแลด้านสุขภาพในเชิงของ Primary care ส่วนตัวผมคิดว่าท้องถิ่นทำได้ดี ส่วนเรื่องของทุติยภูมินั้น อยู่ที่ความพร้อมของแต่ละพื้นที่ ตอบไม่ได้ว่าทุกพื้นที่จะทำได้เหมือนกัน ขึ้นอยู่กับสถานการณ์ และความพร้อมของแต่ละแห่ง

กองทุน ขรก.ท้องถิ่น... เฉลี่ยทุกข์ เฉลี่ยสุข

สำหรับกองทุนสวัสดิการค่ารักษาพยาบาลข้าราชการท้องถิ่น เป็นเรื่องขวัญกำลังใจ และเกิดประโยชน์กับการบริหารราชการท้องถิ่น  เพราะทำให้ข้าราชการส่วนท้องถิ่น มีความมั่นคงเรื่องสุขภาพและสวัสดิภาพ เป็นการเฉลี่ยทุกข์ เฉลี่ยสุข แม้ว่าปีแรกอาจจะขลุกขลักไปบ้าง เช่น เบิกเงินแล้วยังไม่ได้เงินบ้าง แต่คิดว่าปีต่อไปน่าจะดีขึ้น ส่วนงบประมาณ 1.5 ที่ให้ สปสช.ไป และ สปสช. สามารถบริหารกองทุนฯ ได้อย่างมีประสิทธิภาพ ย่อมถือว่าต่างฝ่ายต่างได้ประโยชน์ และเป็นการใช้สิ่งที่มีอยู่แล้ว คือ สปสช. มีโครงสร้างทาง Infrastructure อยู่แล้ว เช่น ระบบออนไลน์ ก็เป็นเรื่องที่ดี และก็เป็นอำนาจหน้าที่ตามกฎหมาย ที่ สปสช.ทำได้ เพียงแต่ออกพระราชกฤษฎีกา และมีประโยชน์ต่อ ขรก.ท้องถิ่นทุกคน ผมเจอใครเขาก็พอใจ แม้มีปัญหาทางปฏิบัติอยู่บ้างก็เข้าใจได้

สำหรับการปฏิรูประบบหลักประกันสุขภาพ ในมุมมองของท้องถิ่น ระบบหลักประกันฯ วันนี้ อาจจะต้องกลับมามองท้องถิ่นในฐานะ Partner มากขึ้น ที่ผ่านมาโครงสร้างบอร์ดบริหารก็มีท้องถิ่นรวมอยู่ น่าจะเป็นการดีถ้าหากในอนาคต สปสช. จะเซตกิจกรรมหรือเมนูดีๆ ให้ท้องถิ่นไปเลือกทำ โดยเฉพาะการช่วยสนับสนุนงานด้านส่งเสริมสุขภาพ เพราะระบบสุขภาพของไทยในปัจจุบันยังคงเหมือนเดิม คือค่าใช้จ่ายด้านการรักษาต่อหัวแพงขึ้นเรื่อยๆ ขณะที่เรื่องการส่งเสริมสุขภาพป้องกันโรคยังไม่ประสบความสำเร็จ เป็นเรื่องที่ สปสช. ต้องไปคิดต่อเพื่อให้งานส่งเสริมสุขภาพป้องกันโรค ดีขึ้น ทำให้คนเปลี่ยนพฤติกรรมได้จริง  

นอกจากนี้ ยังมีเรื่องของการทำให้ระบบการผลิตทรัพยากรทางด้านการแพทย์เพียงพอจริง และนอกจากจะขาดแคลนบุคลากรทางการแพทย์ในเชิงปริมาณแล้ว ยังมีเรื่องของการไม่กระจายของทรัพยากรทางด้านการแพทย์ด้วย ขณะที่ด้านการให้บริการ ก็ยังไม่ถึงขนาดทั่วถึงและเป็นธรรมเท่ากันนัก เรื่องนี้อาจจะเป็นหน้าที่ของกระทรวงสาธารณสุขที่ต้องไปสร้างระบบ ทำให้หมอที่เก่งแต่อยู่ใน รพ.ชุมชน ที่มีคนป่วยไม่มาก และสามารถทำให้คนในชุมชนนั้นมีสุขภาพดี สมควรได้รับการโปรโมท และได้รับค่าตอบแทนสูงตามสมควร เหล่านี้เป็นเรื่องที่ควรได้รับการจัดการและควรมีการออกแบบระบบใหม่ เพื่อให้เกิดประโยชน์ต่อทุกฝ่ายอย่างแท้จริง  

ผู้เขียน รศ.วุฒิสาร ตันไชย รองเลขาธิการสถาบันพระปกเกล้า