เจาะถึงราก ปม'ร่วมจ่าย'บัตรทอง (2)

มติชน- หลังจากมีการเปิดเผยข้อหารือระหว่างที่ พล.ร.อ.ณรงค์ พิพัฒนาศัย ผู้บัญชาการทหารเรือ (ผบ.ทร.) และรองหัวหน้าคณะรักษาความสงบแห่งชาติ (คสช.) ในฐานะหัวหน้าฝ่ายสังคม จิตวิทยา เดินทางไปตรวจเยี่ยมงานในกระทรวงสาธารณสุข (สธ.) เมื่อวันที่ 31 พฤษภาคม ซึ่งผู้บริหาร สธ.มีแนวคิดให้ประชาชนที่ใช้สิทธิหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า ร่วมจ่ายค่ารักษาพยาบาลในอัตราร้อยละ 30-50 เพื่อความยั่งยืนในระบบการเงินการคลังของกองทุนหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ แต่ยังไม่มีข้อสรุปใดๆ ขณะที่เครือข่ายภาคประชาชนออกมาคัดค้านแนวคิดดังกล่าว

จากกระแสดังกล่าว เกิดข้อกังขาในสังคมว่า แท้จริงแล้ว สวัสดิการขั้นพื้นฐานกรณีค่ารักษาพยาบาลของประเทศไทยนั้น ประชาชนควรมีการร่วมจ่ายหรือไม่ หากต้องร่วมจ่ายแล้ว ต้องจ่ายในลักษณะใด

สำหรับประเด็นการร่วมจ่ายนั้น มีการพูดกันมานาน แต่อาจไม่มีข้อมูลวิชาการที่ชัดเจน หรือมีข้อสรุปว่า ระบบหลักประกันสุขภาพของไทยจำเป็นต้องร่วมจ่ายหรือไม่ แต่ที่ไม่สามารถปฏิเสธได้ คือ ระบบหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ หรือ 30 บาทรักษาทุกโรค หรือบัตรทอง จัดเป็นโครงการที่ดี ที่ทำให้ประชาชนเข้าถึงบริการระบบสาธารณสุขมากขึ้น ส่วนการร่วมจ่ายที่เกิดขึ้นผ่านวลี "30 บาทรักษาทุกโรค" นั้น เป็นที่ทราบดีว่า เพราะนักการเมืองที่เข้ามาบริหารประเทศ ต้องการประดิษฐ์ "วาทกรรม" เพื่อสร้างจุดเด่นของ "นโยบายประชานิยม" เท่านั้น ต้องยอมรับว่า แม้โครงการ 30 บาทฯ จะเริ่มต้นด้วยการร่วมจ่าย ณ จุดบริการ (สถานพยาบาล) ที่อาจไม่ตรงกับหลักการของ นพ.สงวน นิตยารัมภ์พงศ์ มากนัก เพราะไม่ต้องการให้สถานะทางการเงินมาเป็นอุปสรรคในการรักษา แต่ก็ถือว่าเป็นนโยบายที่ดี เพราะทำให้ประชาชนเข้าถึงบริการรักษาพยาบาลได้มากขึ้น และประชาชนมีความพึงพอใจต่อระบบ

ทั้งนี้ จากการศึกษาก่อนเกิดเป็นโครงการ 30 บาทฯ ได้มีการศึกษาแนวทางร่วมจ่ายในระดับพื้นที่ เรียกว่า "โครงการอยุธยา" ซึ่งเป็นโครงการศึกษาการร่วมจ่ายของชุมชนกับโรงพยาบาลในพื้นที่ จ.พระนครศรีอยุธยา ในอัตรา 70 บาท โดยตกลงกันว่า ในอัตรานี้จะต้องให้บริการจนสิ้นสุดการรักษา ซึ่งผลการศึกษาเป็นที่พอใจของชุมชน หลังจากนั้นมีการขยายการทดลองต่อเนื่องไปยัง 6 พื้นที่ คือ จ.พะเยา โดย พญ.เพชรศรี ศิรินิรันดร์ จ.ยโสธร โดยนพ.วินัย สวัสดิวร (เลขาธิการ สปสช. คนปัจจุบัน) จ.ขอนแก่น โดย นพ.วีระพันธ์ ธีระพันธ์เจริญ ร่วมกับ นพ.พิเชษฐ์ ลีละพันธ์เมธา (ปัจจุบันเป็น ผอ.สปสช.เขตขอนแก่น) จ.สงขลา โดย นพ.สุวัฒน์ วิริยพงษ์สุกิจ ร่วมกับ นพ.ธีรวัฒน์ กรศิลป์ (อดีต ผอ.สปสช.เขตสงขลา) จ.นครราชสีมา โดย นพ.สำเริง แหยงกระโทก ร่วมกับ พญ.รุจิรา มังคละศิริ และ อ.บ้านแพ้ว จ.สมุทรสาคร โดย นพ.วิทิต อรรถเวชกุล (อดีต ผอ.องค์การเภสัชกรรม)

ทั้งหมดเป็นการศึกษาภายใต้โครงการปฏิรูประบบบริการสาธารณสุข ด้วยการสนับสนุนงบประมาณจากสหภาพยุโรป (อียู) จึงอนุมานได้ว่า โครงการ 30 บาทฯ อาจไม่แตกต่างจากโครงการอยุธยามากนัก เพียงแต่โครงการ 30 บาทฯ เป็นนโยบายระดับชาติ ภายใต้ พ.ร.บ.หลักประกันสุขภาพแห่งชาติ พ.ศ.2545

สำนักวิจัยเอแบคโพลล์ มหาวิทยาลัยอัสสัมชัญ ได้ทำการสำรวจความคิดเห็นของประชาชนและผู้ให้บริการต่อการดำเนินงานหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า พ.ศ.2546-2556 พบว่า ผู้มีสิทธิในระบบบัตรทองมีความพึงพอใจร้อยละ 83 ในปี 2546 ร้อยละ 83.4 ในปี 2547 และพุ่งสูงขึ้นถึงร้อยละ 88.3 ในปี 2551 และสูงขึ้นเรื่อยๆ ร้อยละ 89.3 ร้อยละ 89.8 ร้อยละ 92.8 ร้อยละ 90.8 และร้อยละ 95.1 ในปี 2552, 2553, 2554, 2555 และ 2556 ตามลำดับ ส่วนผู้ให้บริการ (แพทย์ พยาบาล บุคลากรสาธารณสุข) มีความพึงพอใจที่ตัวเลขขึ้นลงตลอด โดยปี 2546 ร้อยละ 45.6 ปี 2547 ร้อยละ 39.3 ปี 2548 ร้อยละ 47.7 ปี 2549 ร้อยละ 50.9 และสูงขึ้นอีกในปี 2550 ร้อยละ 56.5 แต่ก็ลดลงมาในปี 2551 ร้อยละ 50.7 นอกนั้น ระดับความพอใจพุ่งสูงขึ้นเรื่อย เป็นร้อยละ 60.3 ร้อยละ 78.8 ร้อยละ 66.9 ร้อยละ 68.5 และร้อยละ 73.6 ในปี 2552 2553, 2554, 2555 และ 2556 ตามลำดับ

ตัวเลขของผู้ให้บริการน่าสังเกตตรงที่ความพึงพอใจ ช่วง 1-2 ปีแรก ไม่มากนัก เนื่องจากหลายคนมองว่าเมื่อประชาชนเข้ารับบริการมาก ก็เป็นการเพิ่มภาระงาน ซึ่งที่ผ่านมา ในส่วน สธ.ได้มีการแก้ไข ทั้งการสร้างความเข้าใจ เรื่องปรับค่าตอบแทน เป็นต้น ส่วนตัวเลขความพึงพอใจของประชาชนพุ่งสูงขึ้นชัดเจน โดยเฉพาะช่วงปี 2550-2551 เนื่องจากมีการเปลี่ยนแปลงรัฐบาล โดยเกิดการรัฐประหารขึ้นในปี 2549 โดย พล.อ.สนธิ บุญยรัตกลิน เป็นหัวหน้าคณะความมั่นคงแห่งชาติ (คมช.) จากนั้นไม่นานได้มีการแต่งตั้ง พล.อ.สุรยุทธ์ จุลานนท์ องคมนตรี เป็นนายกรัฐมนตรี และเกิดรัฐบาลขิงแก่ขึ้น ซึ่งขณะนั้น ผู้ดำรงตำแหน่งรัฐมนตรีว่าการกระทรวงสาธารณสุข คือ นพ.มงคล ณ สงขลา หนึ่งในผู้ที่ออกมาเตือน สธ. ภายหลังเกิดกระแสเสนอแนวทางร่วมจ่าย เพราะ นพ.มงคล เป็นผู้ยกเลิกโครงการ 30 บาทฯ ทำให้ไม่ต้องมีการเก็บเงินอีก

ถึงจุดนี้ จึงได้คำตอบว่า เหตุใด นพ.มงคล จึงเขียนวิพากษ์วิจารณ์ สธ.ผ่านเฟซบุ๊กส่วนตัว ใจความว่า "ผมในฐานะคนที่อยู่ในแวดวงสาธารณสุขทั้งชีวิต เคยผ่านช่วงเวลาที่ชาวบ้านไม่กล้ามาหาหมอที่โรงพยาบาล เพราะกลัวไม่มีเงินจ่าย เคยเห็นคนขายวัว ขายควาย ขายไร่ขายนา เพื่อจ่ายค่ารักษาพยาบาล มาถึงวันที่ประชาชนได้รับหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า ได้รับการรักษาแม้จะยากจน และไม่ต้องรู้สึกต่ำต้อยอนาถา เมื่อเข้ารับการบริการ จึงรู้สึกเสียใจเมื่อทราบข่าวว่า มีผู้บริหาร สธ.เสนอให้ประชาชนร่วมจ่าย 30-50%..."

แหล่งข่าวในแวดวงสาธารณสุขคนหนึ่ง ให้ข้อมูลว่า ส่วนหนึ่งที่มีการยกเลิกวลี "30 บาทรักษาทุกโรค" ก็เพื่อลบแบรนด์ของรัฐบาลพรรคไทยรักไทย แต่ข้อเท็จจริง ณ ขณะนั้น การจะให้ประชาชนร่วมจ่าย 30 บาท ไม่ได้ช่วยให้ระบบการเงินการคลังยั่งยืนอย่างแท้จริง เนื่องจากเม็ดเงินที่รัฐได้กลับมาเพียง 2-3 พันล้านบาท เมื่อเทียบกับเงินในกองทุนที่ต้องใช้เป็นแสนล้านบาท ดังนั้น การยกเลิกเก็บ 30 บาท จึงไม่มีผล แต่ขณะเดียวกัน กลับมีกระแสต่อต้านว่า ยิ่งให้บริการฟรี ประชาชนจะยิ่งเข้าไปรับบริการมากขึ้น เนื่องจากมองว่าเป็น "ของฟรี" จึงทำให้เกิดภาพความแออัดในโรงพยาบาล รอคิวรักษานาน และแพทย์ใช้เวลาในการตรวจวินิจฉัยสั้น

เรื่องนี้ นพ.ประทีป ธนกิจเจริญ รองเลขาธิการ สปสช. อธิบายว่า การกล่าวลักษณะนี้ไม่มีข้อมูลข้อเท็จจริงยืนยัน เนื่องจากการเก็บเงิน ณ จุดบริการ หรือการเก็บเงินเมื่อเจ็บป่วย เปรียบเทียบกับการไม่เก็บเงินนั้น พบว่าอัตราการเข้ารับบริการไม่แตกต่างกันมาก เฉลี่ยประชาชน 1 คน เข้ารับบริการ 2-3 ครั้งต่อปี ขณะที่ไต้หวัน มีการร่วมจ่ายแต่ประชาชนกลับเข้ารับบริการถึง 14 ครั้งต่อคนต่อปี

ข้อมูลผู้ป่วยนอกปี 2546-2555 รวบรวมโดยสำนักงานปลัด สธ. และ สปสช. พบว่าอัตราการใช้บริการของผู้ป่วยนอก เพิ่มขึ้นจาก 2.45 ครั้งต่อคนต่อปี ในปี 2546 เป็น 3.37 ครั้งต่อคนต่อปี ในปี 2555 ซึ่งตัวเลขระดับนี้ไม่ถือว่ามาก ดังนั้น ประเด็นเปลี่ยนจากการร่วมจ่าย ณ จุดบริการ เป็นไม่เก็บเงิน จึงไม่ใช่เหตุผลที่ทำให้ประชาชนแห่เข้าไปรับบริการมาก นั่นเพราะแม้จะเป็นสิทธิ แต่เชื่อว่าไม่มีใครอยากไปรอให้แพทย์วินิจฉัยครั้งละหลายชั่วโมง ส่วนใหญ่ที่ไปรับบริการล้วนเจ็บป่วยจริง

ดังนั้น หากต้องการจะให้ระบบการเงินการคลังของกองทุนหลักประกันสุขภาพแห่งชาติยั่งยืนจริง นพ.ประทีปย้ำว่า ต้องเป็นการร่วมจ่ายก่อนเกิดการเจ็บป่วย ต้องไม่มีการเก็บเงิน ณ จุดบริการ เพราะหากมีการเก็บ 30 บาท ที่ยกเว้นคนยากจน กลุ่มที่ถูกยกเว้นจะรู้สึกว่าเป็น "ผู้ป่วยอนาถา" และจะเกิดการเลือกปฏิบัติโดยทันที ที่สำคัญการยกเลิกเก็บ 30 บาท รักษาฟรีนั้น ถึงจะมีการรีแบรนด์ หรือนำการร่วมจ่ายกลับคืน คงไม่ใช่เรื่องง่าย เพราะในยุคที่ นายวิทยา บุรณศิริ เป็นรัฐมนตรีว่าการ สธ. ก็มีความพยายามเก็บ 30 บาทอีกครั้ง แต่ไม่สำเร็จ!

จะเห็นได้ว่า การร่วมจ่าย หากไม่มีระบบการบริหารจัดการที่ดี และไม่นึกถึงสภาพความจริงของมนุษย์ปุถุชนแล้ว ปัญหาจะเกิดไม่จบ!

ที่มา: หนังสือพิมพ์มติชน วันที่ 22 กรกฎาคม 2557