สู่ทศวรรษที่สองของการปฏิรูประบบสุขภาพ

หนึ่งในการเปลี่ยนแปลงชัดเจนของสังคมไทยกว่าทศวรรษที่ผ่านมาคือ การปฏิรูประบสุขภาพ ทั้งในส่วนที่เป็นแม่บทความคิดเรื่องสุขภาพ-สุขภาวะ และความคึกคักในการมีส่วนร่วมกำหนดเจตนารมณ์และขับเคลื่อนนโยบายด้านสุขภาพของประชาคมภาคประชาสังคม ผลแห่งการปักหลักความคิดใหม่ด้านสุขภาพในวันนี้ยังคงทรงพลังและเติบโตต่อเนื่อง แต่ดูเหมือนว่าก้าวต่อไปจะยังมีข้อท้าทาย ขวากหนาม และปัญหาใหม่ๆ รออยู่มิใช่น้อย

สังคมไทยในช่วงหลังการประกาศใช้รัฐธรรมนูญฉบับ พ.ศ.2540 นั้น กล่าวได้ว่าเต็มไปด้วยบรรยากาศของการเปลี่ยนแปลงหลายลักษณะ ทั้งในโครงสร้างของสถาบันหลักต่างๆ เช่น การปฏิรูปการเมือง การปฏิรูประบบราชการ การกระจายอำนาจ การขยายตัวของสิทธิ และการมีส่วนร่วมของพลเมือง แต่ที่สำคัญอย่างยิ่งคือการขยายตัวของภาคประชาสังคมและภาคประชาชน ในการมีส่วนร่วมตัดสินใจกำหนดชีวิตสาธารณะด้านต่างๆ และหนึ่งในความเคลื่อนไหวครั้งสำคัญของประวัติศาสตร์สาธารณสุขไทย นั่นก็คือการปฏิรูประบบสุขภาพ

ทศวรรษแรกของการปฏิรูประบบสุขภาพ

ที่จริงแล้วการปฏิรูประบบสุขภาพในช่วงทศวรรษที่ผ่านมา เป็นผลจากการผลักดันและขับเคลื่อนยาวนานตั้งแต่ช่วงต้นทศวรรษ 2530 โดยบุคลากรในสายการแพทย์และสาธารณสุขจำนวนหนึ่งที่เล็งเห็นถึงวิกฤติของระบบสาธารณสุข และความจำเป็นของประเทศไทยที่ต้องมีการปรับเปลี่ยนความคิดแม่บทด้านสุขภาพทั้งระบบเสียใหม่ การปฏิรูประบบสุขภาพเริ่มก่อตัวเป็นรูปร่างจริงจัง ภายหลังการจัดตั้งสถาบันวิจัยระบบสาธารณสุขใน พ.ศ.2535 เพื่อเป็นหน่วยงานสร้างองค์ความรู้เกี่ยวกับระบบสาธารณสุข ซึ่งได้ผลิตงานชิ้นสำคัญๆ ที่เป็นประโยชน์กับการปฏิรูประบบสุขภาพมาอย่างต่อเนื่อง โดยเฉพาะการทบทวนย้อนคิดถึงปัญหาของระบบสุขภาพที่ประเทศไทยและทั่วโลกเผชิญร่วมกัน

ในช่วง พ.ศ.2539-2543 คณะกรรมาธิการการสาธารณสุข วุฒิสภา และคณะทำงานที่เกี่ยวข้อง ได้จัดทำรายงานระบบสุขภาพประชาชาติขึ้นมา โดยมีข้อเสนอสำคัญคือ การปฏิรูประบบสุขภาพ เสนอแก่วุฒิสภาในเดือนมีนาคม 2543 ปีเดียวกันนั้นก็มีระเบียบสำนักนายกรัฐมนตรีว่าด้วยการปฏิรูประบบสุขภาพแห่งชาติ กำหนดให้คณะกรรมการปฏิรูประบบสุขภาพแห่งชาติ (คปรส.) ทำหน้าที่ผลักดันให้มีการปฏิรูประบบสุขภาพ และจัดทำร่าง พ.ร.บ.สุขภาพแห่งชาติ ที่กำหนดระบบโครงสร้าง กลไก กติกา และเงื่อนไขของระบบสุขภาพที่สมบูรณ์ให้แล้วเสร็จภายใน 3 ปี ต่อมาขยายเป็นไม่เกิน 5 ปี และขยายต่อจนกว่าการจัดทำ พ.ร.บ.สุขภาพแห่งชาติจะแล้วเสร็จ โดยมีสำนักงานปฏิรูประบบสุขภาพแห่งชาติ (สปรส.) ทำหน้าที่เป็นเลขานุการ

การปฏิรูประบบสุขภาพที่เกิดขึ้นในสังคมไทยนั้นเรียกได้ว่าเป็นการปรับเปลี่ยนแม่บทความคิดเรื่องสุขภาพเสียใหม่ ที่สำคัญคือ การขยายกรอบคิดเรื่องสุขภาพจากที่เน้นชีวการแพทย์ หรือการเน้นอวัยวะและความเจ็บป่วยของแต่ละบุคคลไปสู่สุขภาวะ ที่กินความกว้างไปถึงมิติทางสังคม วัฒนธรรม และปัญญา

จากความคิดที่เจ็บป่วยแล้วค่อยไปหาหมอรักษา ไปสู่ความคิด 'สร้างนำซ่อม' ที่ย้ายหัวใจของสุขภาพไปไว้ที่การสร้างเสริมสุขภาพ และการดำเนินการต่างๆ ที่กว้างกว่าการดูแลทางการแพทย์และสาธารณสุข

นอกจากนี้ยังรวมเอาการแพทย์ที่หลากหลายเข้ามาอยู่ในระบบสุขภาพด้วย ทั้งภูมิปัญญาท้องถิ่น การแพทย์แผนไทยและการแพทย์พื้นบ้าน แม้เป้าหมายใหญ่จะเป็นการปรับเปลี่ยนระบบ วิธีคิดและระบบบริการด้านสุขภาพ แต่กระบวนการเคลื่อนไหวเพื่อปฏิรูประบบสุขภาพครั้งนี้ก็ได้ขยายตัวไปสู่การเปลี่ยนแปลงระบบสุขภาพโดยรวมทั้งหมดผ่านยุทธศาสตร์ที่เรียกว่า "สามเหลี่ยมเขยื้อนภูเขา" อันหมายถึงการขับเคลื่อนด้วยพลังสามประสานจากการสร้างความรู้ของภาควิชาการ การเคลื่อนไหวของภาคประชาสังคม และภาคการเมือง

ด้วยการเริ่มต้นจากทบทวนและสังเคราะห์องค์ความรู้ที่เข้มแข็งและรอบด้านของการเปลี่ยนแปลงไปสู่ระบบสุขภาวะที่พึงประสงค์จากภาควิชาการ ค่อยขยายไปสู่การมีส่วนร่วมผลักดัน และสร้างเจตนารมณ์ร่วมกันของภาคสังคม ผ่านเวทีถกแถลงแลกเปลี่ยนประเด็นสุขภาพหลากหลายมิติของหน่วยงานที่เกี่ยวข้อง และประชาชนที่สนใจมากมายทั่วประเทศ ทั้งที่เป็นปัจเจกบุคคล กลุ่ม/คณะทำงาน ผู้นำชุมชน ตัวแทนท้องถิ่นประชาคม เครือข่ายภาคประชาสังคมและภาครัฐระดับต่างๆ กลายเป็นจุดเด่นประการหนึ่งของการปฏิรูประบบสุขภาพไทย ที่ประสานเสียงและพลังไปสู่ภาคการเมืองให้ยอมรับเจตนารมณ์ที่กำหนดร่วมกันนี้ ผ่านกฎหมายสุขภาพแห่งชาติที่ยกร่างและถกแถลงในทุกมาตรา ก่อนเสนอเข้าสู่กระบวนการนิติบัญญัติและตราเป็นพระราชบัญญัติได้ใน พ.ศ.2550 และคลอดธรรมนูญว่าด้วยระบบสุขภาพแห่งชาติในอีก 2 ปีต่อมาคือ พ.ศ.2552

จากรากหญ้าประชาสังคมสู่สมัชชาสุขภาพ'สมัชชาสุขภาพ' กลายเป็นคำติดหูคนไทยในช่วงทศวรรษที่ผ่านมา ในฐานะการรวมตัวเพื่อพูดคุย แลกเปลี่ยน เรียนรู้ ถกแถลง หาทางออกของปัญหาสุขภาพในมิติต่างๆ ของผู้คน องค์กร

เครือข่ายประชาคมที่เกี่ยวข้องกับสุขภาพในองค์รวม ร่วมกันพัฒนาและผลักดันข้อเสนอและมติที่เกิดขึ้นจากเวทีสาธารณะแห่งนี้ให้กลายเป็นนโยบายสาธารณะ และเป็นจริงในระดับปฏิบัติ สมัชชาสุขภาพกลายเป็นเวทีประจำปีที่เปิดพื้นที่ให้กับผู้คนกลุ่มต่างๆ และภาคประชาสังคมได้ร่วมเคลื่อนไหวอย่างคึกคัก มีชีวิตชีวา และยังคงเป็นกลไกสำคัญของการเคลื่อนไหวทางสังคมในเรื่องสุขภาวะมาอย่างต่อเนื่อง ผ่านมาแล้วกว่าทศวรรษ บทบาทและสถานะของสมัชชาสุขภาพในวันนี้เป็นดังที่นายแพทย์อำพล จินดาวัฒนะ กล่าวไว้ว่า

(1) สมัชชาสุขภาพนั้นเป็นกระบวนการพัฒนานโยบายสาธารณะเพื่อสุขภาพแบบมีส่วนร่วม ในทิศทางสร้างนำซ่อม และมองเรื่องสุขภาพในมิติกว้างกว่าเรื่องทางการแพทย์และสาธารณสุข

(2) เป็นกระบวนการพัฒนาประชาธิปไตยแบบมีส่วนร่วม

(3) เป็นกระบวนการเสริมสร้างพลังอำนาจภาคประชาชนและการเคลื่อนไหวทางสังคม ผ่านการพัฒนานโยบายสาธารณะเพื่อสุขภาพร่วมกัน ทั้งในระดับชุมชนท้องถิ่นและระดับชาติ

จากสมัชชาสุขภาพแห่งชาติ (ฉบับสาธิต) ครั้งแรกที่เกิดขึ้นใน พ.ศ.2544 ในฐานะกลไกขับเคลื่อนการปฏิรูประบบสุขภาพ เพื่อผลักดันกฎหมายสุขภาพแห่งชาติให้สำเร็จ หลายแสนผู้เข้าร่วม หลายร้อยเวที หลากรูปแบบของสมัชชาสุขภาพขยายตัวเกิดขึ้นทั่วประเทศ ทั้งสมัชชาสุขภาพเฉพาะพื้นที่ ได้แก่ สมัชชาสุขภาพจังหวัด สมัชชาสุขภาพภาค และสมัชชาสุขภาพเฉพาะประเด็น ที่ยึดประเด็นเกี่ยวข้องกับสุขภาวะเป็นหลัก ได้แก่ สมัชชาสุขภาพว่าด้วยสารเคมีในการเกษตร สมัชชาว่าด้วยความอยู่เย็นเป็นสุข สมัชชาว่าด้วยสุขภาวะของเด็ก เยาวชนและครอบครัว เป็นต้น

ตั้งแต่ปี พ.ศ.2551 จนถึงปัจจุบัน มีกระบวนการสมัชชาสุขภาพแห่งชาติเพื่อพัฒนาและขับเคลื่อนนโยบายสาธารณะ เพื่อสุขภาพที่เน้นการมีส่วนร่วมตลอดทั้งปี โดยมีการจัดประชุมสมัชชาสุขภาพแห่งชาติปีละ 1 ครั้ง จัดแบ่งกลุ่มเครือข่ายออกเป็น 4 กลุ่มใหญ่ คือ

(1) กลุ่มเครือข่ายพื้นที่หรือเครือข่ายจังหวัด 77 กลุ่ม

(2) กลุ่มเครือข่ายภาคประชาสังคม ชุมชน และเอกชน รวม 65 กลุ่ม

(3) กลุ่มเครือข่ายภาควิชาชีพ/วิชาการ 35 กลุ่ม

(4) กลุ่มเครือข่ายภาคการเมือง/ราชการ/องค์กรของรัฐ 57 กลุ่ม

มติของสมัชชาสุขภาพแห่งชาติที่เกิดขึ้นในแต่ละครั้งนั้น นอกจากจะถูกนำไปปฏิบัติในระดับท้องถิ่นแล้ว ยังได้ถูกนำเสนอต่อคณะรัฐมนตรีเพื่อมอบนโยบายให้หน่วยงานนำไปปฏิบัติ เช่น มติว่าด้วยแผนพัฒนาที่ยั่งยืนบนฐานการพึ่งตนเองด้านเศรษฐกิจ สังคม สิ่งแวดล้อม กรณีภาคใต้ ซึ่งเสนอให้เพิ่มนโยบายสร้างโอกาสทางการศึกษาให้กับเยาวชน พัฒนาอุตสาหกรรมที่สอดคล้องกับศักยภาพของพื้นที่ ตามความต้องการและความจำเป็นของท้องถิ่น โดยไม่กระทบวิถีชีวิตและสุขภาพชุมชน การเข้าถึงยาถ้วนหน้าของประชากรไทย การส่งเสริมความสัมพันธ์ระหว่างผู้ป่วยและญาติกับบุคลากรทางการแพทย์ นโยบายการเป็นศูนย์กลางสุขภาพนานาชาติ มาตรการทำให้สังคมไทยไร้แร่ใยหิน ความปลอดภัยทางอาหารและการจัดการน้ำมันทอดซ้ำเสื่อมสภาพ การบริหารจัดการทรัพยากรลุ่มน้ำขนาดเล็กอย่างยั่งยืน โดยกระบวนการมีส่วนร่วมของเครือข่ายและภาคีทุกภาคส่วน เป็นต้น

แม้สมัชชาสุขภาพจะไม่ได้มีอำนาจบังคับให้หน่วยงานปฏิบัติ เพราะเป็นกระบวนการที่วางอยู่บนความเชื่อเรื่องการใช้อำนาจทางสังคม แต่อย่างน้อยที่สุดสมัชชาสุขภาพก็ส่งผลดังที่นายแพทย์อำพล จินดาวัฒนะ ระบุ "ที่บอกว่ามติของที่ประชุมสมัชชาสุขภาพแห่งชาติไม่มีผลอะไรที่ ครม.เห็นชอบ และไม่เคยเกิดผลในทางปฏิบัติ แต่ในอำนาจอ่อนนั้นกลับมีผล เพราะเจ้าของมติซึ่งเป็นคนที่ไปร่วมผลักดันมติจะคอยติดตาม ผลักดัน และทวงถามว่าส่วนราชการนั้นทำตามมติหรือไม่ ที่ทำมาทั้งหมด พ.ร.บ.สุขภาพแห่งชาติ สมัชชาสุขภาพแห่งชาติ ธรรมนูญสุขภาพ หรือแม้แต่เครื่องมือเอชไอเอนั้น คือการเสริมความเข้มแข็งชุมชนนั่นเอง"

4 สถาบันด้านสุขภาพ : กลไกสำคัญของการปฏิรูประบบสุขภาพไทย

ในช่วงของการปฏิรูประบบสุขภาพ 4 องค์กรสำคัญที่เป็นทั้งกลไกและเครื่องมือเชิงสถาบันในการผลักดันการปฏิรูปมาอย่างต่อเนื่องคือ 4 ส. ได้แก่ สถาบันวิจัยระบบสาธารณสุข (สวรส.) สำนักงานปฏิรูประบบสุขภาพแห่งชาติ  (สปรส.) ที่ต่อมากลายเป็นสำนักงานคณะกรรมการสุขภาพแห่งชาติ (สช.) สำนักงานกองทุนสนับสนุนการสร้างเสริมสุขภาพ (สสส.) และสำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ (สปสช.) แม้จะมีบทบาทและภารกิจต่างกัน แต่ทั้ง 4 สถาบันทางสุขภาพข้างต้นต่างยึดเอายุทธศาสตร์สามเหลี่ยมเขยื้อนภูเขาเป็นแนวทางในการปฏิรูประบบสุขภาพให้สำเร็จ

ประเด็นท้าทายและขวากหนามการปฏิรูประบบสุขภาพในทศวรรษหน้า

การปฏิรูประบบสุขภาพที่ผ่านมาเกิดจากการประสานพลังจาก 3 ภาคส่วนที่ช่วยกันขับเคลื่อนมายาวนาน รูปธรรมของการปฏิรูประบบสุขภาพแม้เริ่มเห็นผลประจักษ์ แต่ก็เผชิญกับความท้าทายหลายประการ ทั้งในส่วนของการสร้างองค์ความรู้เพื่อรองรับการปฏิรูประบบสุขภาพ การพัฒนาและติดตามนโยบายสาธารณะจากการถกแถลงของภาคประชาสังคม การประสานกับฝ่ายกำหนดนโยบายเพื่อนำข้อเสนอและมติต่างๆ ไปสู่การปฏิบัติของหน่วยงานที่เกี่ยวข้องต่างๆ ดังที่ อภิสิทธิ์ เวชชาชีวะ กล่าวไว้ในงานสมัชชาสุขภาพแห่งชาติ พ.ศ.2553 ว่า

"ประเด็นความท้าทายจากนี้ไปก็คือ การเชื่อมโยงงานของสมัชชาสุขภาพเข้ากับภาคส่วนต่างๆ โดยเฉพาะส่วนของภาครัฐ หลายประเด็นเกี่ยวข้องกับหลายกระทรวง หลายมิติ และยังมีเรื่องผลประโยชน์เข้ามาเกี่ยวข้องด้วย...ผมคิดว่าโจทย์ใหญที่สุดคือเราต้องหารูปแบบวิธีการในการทำงานเพื่อที่จะนำเอาข้อมติทั้งหลายไปเชื่อมโยงกับผู้ที่เกี่ยวข้อง เพื่อผลักดันให้เป็นรูปธรรม..."

แต่ประเด็นที่หลายฝ่ายกำลังจับตาดูอย่างใกลชิดก็คือ การเมืองและความขัดแย้งที่เกิดขึ้นในการปฏิรูประบบสุขภาพเอง เนื่องจาก สปสช.เป็นผู้ซื้อและต่อรองราคาบริการสาธารณสุขแทนประชาชน ต่อรองให้ได้ยาราคาถูก เพื่อลดต้นทุนให้กับทั้งโรงพยาบาลและประชาชนเอง จึงสร้างความขัดแย้งเชิงผลประโยชน์กับภาครัฐและภาคเอกชน ทั้งกระทรวงต่างๆ โรงพยาบาลที่เป็นผู้ให้บริการ และบริษัทยา ที่เสียผลประโยชน์จากการดำเนิน นโยบายหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า เช่น ต่อรองราคายากระตุ้นสร้างเม็ดเลือดแดงในผู้ป่วยไตวายเรื้อรัง จาก 670 บาทต่อขวด เหลือเพียง 228.50 บาทต่อขวด

ในปี 2554 ต่อรองลดราคาสายสวนหัวใจสำหรับผู้ป่วยหัวใจขาดเลือด จาก 70,000-80,000 บาทต่อชุด เหลือเพียงไม่ถึง 30,000 บาท (ผลิตในอเมริกา) ต่อรองราคาเลนส์แก้วตาเทียมแบบอ่อน จากราคา 40,000-50,000 บาท เหลือเพียง 2,800 บาท เป็นต้น นอกจากนี้ การที่ สปสช.มีหลักในการจ่ายเงินเดือนและค่าตอบแทนบุคลากรสาธารณสุข โดยผูกไปกับงบประมาณค่าใช้จ่ายรายหัว เพื่อไม่ให้แพทย์กระจุกตัวในโรงพยาบาลขนาดใหญ่ในเมือง กลายเป็นประเด็นขัดแย้งและข้ออ้างในการทำให้หน่วยบริการประสบปัญหาขาดทุนเสมอมา ท่ามกลางข้อสงสัยในเรื่องการบริหารจัดการของโรงพยาบาลเอง

ประเด็นท้าทายสำคัญอีกประการหนึ่งของการปฏิรูประบบสุขภาพที่ผ่านมาคือ ภาพที่ถูกมองว่าเป็นการผูกขาดการกำกับทิศทางการปฏิรูปของแพทย์ในหน่วยงาน 4 ส. ชมรมแพทย์ชนบท และองค์กรพัฒนาเอกชนด้านสาธารณสุข จึงกลายเป็นแรงต้านเพื่อเข้ามาช่วงชิงสภาวะการนำ จากทั้งฝ่ายการเมืองที่สูญเสียอำนาจในการให้นโยบายและใช้จ่ายงบประมาณ กระทรวงสาธารณสุข ที่ถูกลดบทบาทเหลือเพียงเป็นผู้ให้บริการ สูญเสียอำนาจทั้งในการวางนโยบายและบริหารงบประมาณ และสมาคมวิชาชีพ (แพทย์) ที่เห็นขัดแย้งในประเด็นการฟ้องร้องแพทย์

พลังต่อต้านเพื่อเปลี่ยนแปลงขั้วอำนาจในการปฏิรูประบบสุขภาพเริ่มส่งสัญญาณให้เห็นชัดเจนมากขึ้น ในการแต่งตั้งคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เพื่อเปลี่ยนแปลงทิศทางการทำงานด้านหลักประกันสุขภาพของประเทศ และบริหารงบประมาณบริการสุขภาพจำนวนกว่า 2 แสนล้านบาท หากมีการรวม 3 กองทุนให้ สปสช.บริหารในอนาคต ก้าวย่างสู่ทศวรรษที่ 2 ของการปฏิรูประบบสุขภาพไทย จึงเรียกได้ว่าคงเป็นก้าวที่เดินอยู่ท่ามกลางขวากหนามรายล้อม แม้การปฏิรูปที่ผ่านมามีภาคการเมืองเป็นส่วนริเริ่มและหนุนเสริมที่สำคัญ แต่สถานการณ์ปัจจุบันดูเหมือนภาคการเมืองกลับต้องการเข้ามายึดกุมและครอบงำการดำเนินงานขององค์กร 4 ส. ให้ได้บ้างในบางระดับ ไม่ว่าจะด้วยเจตนาใดๆ ก็ตาม

ทว่า บนเจตนารมณ์ของการปฏิรูประบบสุขภาพที่เน้นให้ทุกภาคส่วนเข้ามาร่วมสร้างและผลักดันนโยบายสาธารณะที่เกี่ยวกับสุขภาวะ เน้นการจัดระบบหลักประกันสุขภาพให้ประชาชนสามารถเข้าถึงบริการสุขภาพอย่างถ้วนหน้าและมีคุณภาพ เน้นการขับเคลื่อนสุขภาวะทุกมิติบนพื้นฐานของการใช้ความรู้และศีลธรรมเป็นหลัก ความตั้งใจมั่นเหล่านี้เชื่อได้ว่าน่าจะเป็นแรงผลักดันสำคัญที่ทำให้ภารกิจการปฏิรูประบบสุขภาพสามารถดำเนินต่อเนื่องไปได้ในทศวรรษต่อไป

ที่มา: รายงานสุขภาพคนไทย 2556

หมายเหตุ : รายงานสุขภาพคนไทย 2556 จัดทำโดย สถาบันวิจัยประชากรและสังคม มหาวิทยาลัยมหิดล (วปส.) สนับสนุนโดย สำนักงานกองทุนสนับสนุนการสร้างเสริมสุขภาพ (สสส.), สำนักงานคณะกรรมการสุขภาพแห่งชาติ (สช.)

“รายงาน “สุขภาพคนไทย” ได้ก้าวสู่หนึ่งทศวรรษแล้ว ตลอด 10 ปีที่ผ่านมา รายงานสุขภาพคนไทยได้ทำหน้าที่บันทึกเหตุการณ์สำคัญที่เกิดขึ้นในแต่ละปี นำเสนอข้อมูลที่สำคัญ และหยิบยกเรื่องเด่นมานำเสนอประจำแต่ละฉบับ เมื่อมองย้อนกลับไปจะเห็นว่าสถานการณ์บางอย่างมีพัฒนาการ มีการเปลี่ยนแปลงไปในทางที่ดีขึ้น บางสถานการณ์ก็ยังคงวนเวียนหาทางออกไม่ได้ หรือย้อนกลับมาเป็นปัญหาใหม่ ทำให้เห็นว่าบางปัญหามีความสลับซับซ้อน และต้องการการปรับเปลี่ยนแนวคิดและโครงสร้างเพื่อคลี่คลายปัญหา และต้องการความร่วมมือร่วมใจจากทุกฝ่าย”