บรรจุ'ยาผิดซอง'!ถ้าเป็นต่างประเทศรัฐมนตรีลาออกไปแล้ว

กรณีความผิดพลาดในขั้นตอนการบรรจุยาขององค์การเภสัชกรรม (อภ.) โดยพบว่า มีการบรรจุยา Isosorbide Dinitrate 10 มิลลิกรัม ซึ่งใช้รักษาผู้ป่วยโรคหัวใจ ลงในซองยา Amlodopine 5 มิลลิกรัม สำหรับรักษาโรคความดันโลหิตในความรู้สึกของสังคม เรื่องนี้เป็นความบกพร่องที่ร้ายแรงเพราะเกี่ยวพันถึงความเป็นความตายของชีวิตคนไข้ที่ได้รับยาผิด

แต่ดูเหมือนว่าในมุมมองของผู้บริหารในองค์การเภสัชกรรม รวมไปถึงผู้บริหารระดับสูงในกระทรวงสาธารณสุข จะมองเพียงแค่ว่าเป็นเพียงเรื่องเล็กๆน้อยๆ

เพราะมีการอ้างว่า...ยาทั้ง 2 ชนิดเป็นยาที่อยู่ในกลุ่มเดียวกัน จึงไม่น่ามีผลกระทบหรืออันตรายต่อคนไข้... เป็นคำอธิบายง่ายๆของ น.พ.สุวัช เซียศิริวัฒนา ผู้อำนวยการ อภ.ทั้งๆ ที่ในตอนแรกก็ยอมรับว่า ยาล็อตหมายเลข F561217  ซึ่งบรรจุผิดนั้น อภ. ได้กระจายไปยังหลายโรงพยาบาล ประมาณเดือนกรกฎาคมที่ผ่านมา โดยมีโรงพยาบาลที่ได้รับ อาทิ โรงพยาบาลมะการักษ์ จ.กาญจนบุรี โรงพยาบาลยางชุมน้อย จ.ศรีสะเกษ โรงพยาบาลภูเขียว จ.ชัยภูมิ โรงพยาบาลหนองหญ้าไช จ.สุพรรณบุรี โรงพยาบาลโคกสำโรง จ.ลพบุรีและมี 5 แห่ง ที่จ่ายยาให้กับผู้ป่วยไปแล้วด้วย

แต่ก็อ้างว่า ขณะนี้ อภ. ได้ประสานไปยังโรงพยาบาลต่างๆ ที่ได้รับยาให้หยุดจ่ายยาโดยทันที และเรียกคืนทั้งหมดแล้ว

ปัญหาก็คือเมื่อวันที่7 กันยายน น.พ.บุญชัย สมบูรณ์สุขเลขาธิการคณะกรรมการอาหารและยา (อย.) เปิดเผยว่า จากการตรวจสอบเบื้องต้นพบว่า ยาจำนวนนี้กระจายไปแล้วจำนวน 6 แสนเม็ด

ซึ่งนั่นก็แปลว่า จำนวนยาที่กระจายออกไปนั้นมีจำนวนไม่น้อยเลย นั่นจึงเป็นประเด็นที่สร้างความวิตกกังวลให้กับสังคม พร้อมกับตั้งข้อสงสัยว่า ในเมื่อยาโรคหัวใจจะมีลักษณะกลมแบนสีขาว บนตัวยามีตัวอักษร I ในขณที่ยาโรคความดันโลหิต ปกติลักษณะตัวยาจะเป็นเม็ดกลมแบน สีขาว และมีตัวอักษร A-5 แตกต่างกันขนาดนี้ บรรจุใส่ซองผิดได้อย่างไรที่สำคัญ มีความกังวลเกิดขึ้นอย่างมากว่า คนป่วยที่ต้องการยาเพื่อลดความดันแต่กลับได้รับยาขยายหลอดเลือดไปแทน จะเสี่ยงอันตรายแค่ไหนในการที่ความดันไม่ได้ลดลงอย่างที่คิด

และในมุมกลับกัน คนป่วยที่ต้องการขยายหลอดเลือดกลับได้รับยาที่ไปลดความดัน อะไรจะเกิดขึ้น

ยังดีที่จนถึงขณะนี้ยังไม่มีคนป่วยที่เสียชีวิต หรืออาการทรุดหนักลงจากผลของการบรรจุยาผิดซองในครั้งนี้

ด้วยเหตุนี้ใช่หรือไม่ ที่ดูเหมือนว่า ท่าทีของ องค์การเภสัชกรรม ซึ่งไม่ว่าอย่างไรก็ต้องเป็นผู้ที่ผิดอยู่เต็มประตูแน่ๆ กลับมีลักษณะเปลี่ยนแปลงไปเป็นหนังคนละม้วน

จากเดิมที่ไม่ได้มีการปฏิเสธในข้อมูลของ อย. ที่ว่ามียากระจาย ออกไป 600,000 เม็ด หรือไม่ได้มีการปฏิเสธข้อมูลของโรงพยาบาลมะการักษ์ ที่ระบุว่าได้สั่งซื้อยาล็อตดังกล่าวมาจำนวน 2,000 กล่อง ซึ่งบรรจุกล่องละ 100 เม็ด รวมจำนวน 200,000 เม็ด โดยเม็ดยาบรรจุอยู่ในแผงฟอยด์ทึบ แผงละ 10 เม็ด โดยแพทย์ได้ทำการสั่งจ่ายยาไปให้กับผู้ป่วย จำนวน 939 ราย ซึ่งส่วนใหญ่เป็นผู้ป่วยสูงอายุ รวมเป็นจำนวนเม็ดยา 66,600 เม็ด และได้เรียกคืนยาจากผู้จ่ายยาไปให้กับผู้ป่วย จำนวน 939 ราย ซึ่งส่วนใหญ่เป็นผู้ป่วยสูงอายุ รวมเป็นจำนวนเม็ดยา 66,600 เม็ด และได้เรียกคืนยาจากผู้ป่วยมาแล้วเกือบ 20,000 เม็ด

ส่วน ร.พ.ยางชุมน้อย ซึ่งก็ออกมาบอกว่าได้รับยา Amlodopine 5 มิลลิกรัม จำนวนไม่กี่พันเม็ด เนื่องจากเป็นร.พ.ขนาดเล็ก ส่วน ยาที่จ่ายไปให้คนไข้ก่อนหน้านี้นั้น ยังไม่มีปัญหาแต่อย่างใด รวมทั้ง คนไข้ก็ยังไม่มีอาการผิดปกติ

อย่างไรก็ตาม ได้ประชาสัมพันธ์ผ่านทางกำนัน ผู้ใหญ่บ้าน และผู้นำชุมชนทุกแห่งในเขต อ.ยางชุมน้อย ได้ทราบ และประสานงานไปยัง ร.พ.สุขภาพตำบลต่างๆ ที่ได้รับยาล็อตดังกล่าว ให้หยุดจ่ายยาโดยทันที และเรียกคืนยาล็อตดังกล่าวแล้วเช่นกัน

แต่สิ่งที่เห็นกลับกลายเป็นว่า อภ. พยายามอ้อมแอ้มว่า เกิดการผิดพลาดเพราะผลิตในตอนกลางคืน???

เลยกลายเป็นว่า นอกจากจะพยายามร้องเพลงจดหมายผิดซองแล้ว ยังพยายามหาทางออกด้วยการจะร้องเพลงปิดไฟใส่กลอนด้วยเช่นนั้นหรือ

แม้แต่ในเฟสบุ๊คของชมรมแพทย์ชนบท ยังเขียนแซวเลยว่า จดหมายผิดซองยังไม่เท่าบรรจุยาผิดแผง. ตามหลักการทำงานคุณภาพหรือ HA ที่ทุกโรงพยาบาลเข้าร่วมกระบวนการความ ผิดพลาดเป็นเรื่องที่เกิดขึ้นได้และให้อภัยได้หากรับผิดคิดแก้ไข ไม่ใช่แก้ตัว งานนี้เริ่มต้น ผอก.องค์การเภสัชกรรมคนใหม่ คุณหมอสุวัช เซียศิริวัฒนา เสียท่าที่ไปพูดว่า "เป็นยาในกลุ่มเดียวกัน จึงไม่น่าจะเป็นอันตราย" ไม่พูดเสียยังดีกว่า พร้อมกับให้คำแนะนำว่า

ความจริงใจแจ้งข่าวต่อสาธารณะอย่างตรงไปตรงมาคือทาง ออกที่ดีที่สุด

แต่สุดท้าย น.พ.พิพัฒน์ ยิ่งเสรี ประธานกรรมการองค์การเภสัชกรรม (บอร์ด อภ.) ได้ออกมาระบุเมื่อวันที่8 กันยายน ถึงกรณีนี้ ว่า ได้มีการตั้งคณะกรรมการตรวจสอบข้อเท็จจริงแล้ว แต่จากการตรวจสอบเบื้องต้นพบว่า จำนวนที่มีปัญหาไม่ได้มากมายอย่างที่เข้าใจ โดยล็อตที่ทำการผลิตมีประมาณ 6 แสนเม็ดจริง แต่การบรรจุสลับยานั้นพบว่า มีประมาณ 50-100 เม็ด ซึ่งเกิดจากช่วงที่ต้องนำออกมาสุ่มตรวจคุณภาพในห้องแล็บ โดยเมื่อตรวจแล้วเสร็จจะต้องทิ้ง แม้ว่าคุณภาพยาจะดีก็ตาม เพราะเป็นขั้นตอนการผลิตที่ทำกันอยู่แล้ว

"ปัญหาคือ เมื่อตรวจคุณภาพแล้วเสร็จคนทำกลับไม่ทิ้ง เพราะอาจเห็นว่ายาใช้ได้ จึงนำเทกลับเข้าระบบผลิต จึงทำให้เกิดปัญหาสลับยาระหว่างบรรจุได้" น.พ.พิพัฒน์ กล่าวได้แพะหรือได้ตัวคนผิดแล้วใช่หรือไม่ หากออกมาในรูปนี้

เพราะจากความแตกตื่นจากจำนวนยาเป็นหมื่นเป็นแสนเม็ดหดวูบลงมาเหลือเพียงแค่ร้อยกว่าเม็ดเท่านั้นเอง

น่าสนใจไม่น้อยกับท่าทีของ น.พ.ประดิษฐ สินธวณรงค์  รัฐมนตรีว่าการกระทรวงสาธารณสุข ที่ในตอนแรกก็ยอมรับอย่างขึงขังว่า มีการพบผิดสังเกตที่โรงพยาบาลมะการักษ์ จ.กาญจนบุรี ได้แจ้งมาทางกระทรวงสาธารณสุข ว่ามีการสลับกัน โดยเภสัชกรประจำโรงพยาบาลสังเกตเห็น จึงได้สั่งการให้หยุดจ่ายยา และเรียกคืน พร้อมทั้งให้สำนักงานคณะกรรมการอาหารและยา (อย.) ร่วม กับองค์การเภสัชกรรม (อภ.) ตรวจสอบเรื่องนี้ ซึ่งขณะนี้ อภ. ได้ตั้งคณะกรรมการตรวจสอบข้อเท็จจริงแล้ว ว่าปัญหาที่เกิดขึ้นมาจากอะไร เนื่องจากมีการพูดกันว่าเกิดจากขั้นตอนการผลิตช่วงกลางคืน ซึ่งมองว่าไม่ใช่เหตุผล

ดังนั้น จึงขอให้มีการตั้งคณะกรรมการตรวจสอบฯ และขอให้มีส่วนร่วมจากผู้ที่เกี่ยวข้อง อย่างสหภาพแรงงานรัฐวิสาหกิจองค์การเภสัชกรรม เพื่อให้เกิดความโปร่งใสด้วย

พร้อมทั้งย้ำว่าเรื่องนี้ห้ามปิดบังต้องชี้แจงข้อเท็จจริงให้กับสาธารณชนทราบ เพื่อให้เกิดความเชื่อมั่นด้วย

แต่พอทาง อภ. หาทางออกว่าผิดพลาดเพียงแค่หลักร้อยเม็ด ทางรัฐมนตรีก็ดูจะพลิ้วตามในทันทีว่ามียาที่ผิดพลาดจำนวนไม่มาก และโรงพยาบาลที่รับยาไปก็มีไม่กี่แห่ง

แม้ น.พ.ประดิษฐ จะบอกว่า กรณีที่เกิดขึ้น ได้ส่งผลต่อความเชื่อมั่นขององค์การเภสัชกรรมก็จริงแต่ก็มองว่าเป็นหน้าที่ของ น.พ.สุวัช เซียศิริวัฒนา ผู้อำนวยการองค์การเภสัชกรรม คนใหม่ ที่ต้องเรียกความเชื่อมั่นกลับคืนมา

แต่ในความเป็นจริง ความเชื่อมั่นมันสามารถเรียกคืนได้ง่ายอย่างนั้นเชียวหรือ

เรื่องแบบนี้หากเกิดขึ้นในต่างประเทศที่รัฐมนตรีมีสปิริตและความรับผิดชอบสูง จะไม่มีทางมองว่าความผิดพลาดที่เสี่ยงต่อชีวิตของคนไข้เป็นความผิดพลาดเล็กๆ น้อยๆ อย่างแน่นอน

หากเป็นรัฐมนตรีในยุโรป ในอเมริกา หรือแม้แต่ในญี่ปุ่น รับรองได้ว่ารัฐมนตรีจะต้องลาออกอย่างแน่นอน

คงไม่พยายามทำให้เหมือนคลื่นกระทบฝั่งราวกับจะปล่อยให้เรื่องเงียบหายไปเองแน่ๆ

เรื่องนี้แม้ว่าโชคดีที่ยาผิดซองเป็นแค่ยาขยายหลอดเลือดกับยาลดความดัน ไม่ใช่พาราเซตามอล กับ ไซยาไนต์ เพราะหากสลับผิดแบบนั้นรับรองปิดไม่ง่ายเหมือนครั้งนี้แน่ๆ

อย่างไรก็ตาม ทำให้เห็นได้ว่า สปิริตนักการเมืองไทย โดยเฉพาะคนที่คิดว่ามี "นาย" อุ้มอยู่นั้น คงเปิดซองหาไม่ได้ ง่ายๆ แน่

ที่มา: หนังสือพิมพ์บางกอกทูเดย์ วันที่ 10 - 11 ก.ย. 2556--