กำเนิดสถานีอนามัย และพัฒนาการสู่รพ.สต.

โรงพยาบาลขุขันธ์เก่า (จ.ศรีสะเกษ) สมัยเป็นสถานีอนามัยชั้น 1 ต่อมาในปีพุทธศักราช  2507 ได้ปรับเปลี่ยนเป็นศูนย์การแพทย์ และอนามัยขุขันธ์

Hfocus -โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลหรือรพ.สต.เป็นสถานพยาบาลที่มีความสำคัญต่อการขับเคลื่อนงานสาธารณสุขของประเทศ ไม่น้อยไปกว่าวิทยาการทางการแพทย์ที่แข่งขันความเป็นเลิศของหน่วยงานต่างๆ เพราะถือเป็นสถานพยาบาลชั้นต้นที่อยู่ใกล้ชิดกับประชาชนมากที่สุด ซึ่งก่อนหน้านี้ถูกเรียกขานในชื่อ “สถานีอนามัย” 

นพ.อมร นนทสุต 

นพ.อมร นนทสุต อดีตปลัดกระทรวงสาธารณสุข หนึ่งในผู้ร่วมแผ้วถางเส้นทางสุขภาพขั้นต้นของประเทศได้บอกเล่าเรื่องราวการทำงานให้ฟังอย่างน่าสนใจว่า การกำเนิดสถานีอนามัยในประเทศไทยนั้นเป็นเรื่องเก่าแก่นานมาก ตั้งแต่สมัยแรกปี 2485 ขณะนั้นโรงพยาบาลมีอยู่เพียงบางจังหวัดเท่านั้น ส่วนสถานีอนามัยซึ่งเพิ่งจะเริ่มพัฒนาก็มีไม่กี่แห่ง ทำหน้าที่ในการป้องกันส่งเสริมสุขภาพเป็นเรื่องหลัก

“ในระยะแรกมีเจ้าหน้าที่ 2 คน คนหนึ่งเป็นผู้หญิงเรียกว่าผดุงครรภ์ อีกคนหนึ่งเป็นผู้ชายเรียกว่าพนักงานอนามัย ภารกิจที่ทำได้จริงคือเรื่องผดุงครรภ์แม่และเด็ก ส่วนของพนักงานอนามัยเป็นเรื่องสุขาภิบาล น้ำดื่ม ทำกันอยู่แค่นี้ ในขณะที่เรื่องการรักษาพยาบาลซึ่งเป็นงานสำคัญมากในสมัยนั้น ก็จำใจต้องทำเพราะว่าผู้ป่วยเขามาหา จึงให้การรักษาตามที่เรียนมาบ้าง ทำไปอย่างนั้นก็ดีกว่าไม่ทำอะไรเลย จนกระทั่งเรามองเห็นว่าด้วยกำลังคนแค่นี้ทำงานไม่ไหวแน่ๆ จึงเร่งเพิ่มจำนวนสถานีอนามัยให้ได้อย่างน้อยก็ตำบลละ 1 แห่ง เพราะตำบลหนึ่งจะได้ดูแลคนอย่างน้อยก็ประมาณ 3 พันคน ตรงนี้ถือเป็นจุดเริ่มต้น”

พร้อมกันนี้ยังต้องจัดหากำลังมาเพิ่มเติมเพราะเจ้าหน้าที่เพียง 2 คนไม่สามารถดูแลงานที่มีอยู่ และงานที่จะขยายเพิ่มได้ โดยเฉพาะช่วงปี 2531 จะมีงานด้านสาธารณสุขมูลฐานเข้ามา

ซึ่งงานด้านสาธารณสุขมูลฐานนี้ นพ.อมรเล่าว่า มีงานที่เป็นหลักอยู่ 8 ตัว คือให้สุขศึกษา ให้ภูมิคุ้มกัน มีโภชนาการ การป้องกัน มีอะไรต่างๆ รวมถึงการรักษาพยาบาลด้วย นี่เป็นพื้นฐานจริงๆ ของสุขภาพของคน อย่างไรก็ตามการขยายสถานีอนามัยไปในทุกตำบลก็ทำได้ยากเนื่องจากติดปัญหาเรื่องงบประมาณ

“เพราะเมืองไทยก็ไม่ได้ร่ำรวย จะทำไปเรื่อยๆ ก็ไม่ไหว ไม่ทันการณ์ เลยมีการจัดตั้งอาสาสมัครสาธารณสุขประจำหมู่บ้านหรือ อสม. ขึ้นในปี พ.ศ.2523 เนื่องจากเล็งเห็นและตระหนักได้ว่าแต่ไหนแต่ไรมาเวลาเจ็บป่วยก็มีพ่อ แม่ ญาติผู้ใหญ่เท่านั้นที่ให้การดูแล อีกทั้งการออกหน่วยแพทย์เคลื่อนที่ที่ผ่านมาก็ได้แรงจากชาวบ้านในพื้นที่ที่มาช่วยหยิบโน่นจับนี่ ดังนั้นจึงเอาชาวบ้านเหล่านี้มาฝึกมาอบรมให้เป็นอาสาสมัครสาธารณสุข ตอนแรกมี ผสส.ด้วย คือผู้สื่อข่าวสารสาธารณสุข ซึ่งต่อมาก็ยกฐานะเป็น อสม.กันหมดแล้วและด้วยแนวทางนี้เองทำให้การดูแลประชาชนครอบคลุมได้เร็ว แต่ขนาดเร็วก็ยังใช้เวลาเป็น 10 ปี กว่าจะได้ครบทุกหมู่บ้าน”

ขณะเดียวกันกับการขยายสถานีอนามัยซึ่งดำเนินการต่อมาเรื่อยๆ ก็เริ่มครอบคลุม จากนั้นก็เริ่มทำเรื่องระบบการรักษาพยาบาล อันแรกที่เราทำคือการหาเจ้าหน้าที่เพิ่ม เช่น พยาบาลเวชปฏิบัติ โดยการให้เจ้าหน้าที่ผดุงครรภ์เขาไปเรียนต่อ ก็ใช้เวลาหลายปีทำได้บ้าง ไม่ได้บ้าง บางแห่งก็มี บางแห่งก็ไม่มี แต่ก็ได้เจ้าหน้าที่ อสม. มาช่วยพัฒนาให้ความรู้ชาวบ้าน ทำให้ชาวบ้านสามารถดูแลสุขภาพของตัวเองได้ เพราะโรงพยาบาลใหญ่ๆ ต้องดูแลคนไข้ก็หนักแล้ว ไม่มีเวลาที่จะไปช่วยพัฒนาตรงนี้

“สถานีอนามัยก็เป็นหน่วยงานที่ใกล้ชิดกับประชาชนมากที่สุดจะไปหวังพึ่งโรงพยาบาลซึ่งก็อยู่ในจังหวัด ถ้าไม่เจ็บป่วยจริงๆ ก็ไปไม่ไหว ไกลด้วย เปลืองด้วย”

ทั้งนี้สถานีอนามัยได้พัฒนาตัวเองมาเรื่อยๆ ทุกคนก็เห็นประโยชน์ นักการเมืองเห็นประโยชน์ก็เลยมาเปลี่ยนชื่อเป็นโรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบล คือเอาเรื่องโรงพยาบาลขึ้นมาเพราะหวังว่าชาวบ้านจะได้เข้าหา และให้ความสำคัญกับสถานีอนามัยมากขึ้นเพราะว่าชื่อดี ชื่อเป็นโรงพยาบาล มีการรักษาพยาบาลพร้อม แต่โดยเนื้อหาแล้ว รพ.สต.ยังเน้นในเรื่องการส่งเสริม ป้องกัน และสร้างให้ประชาชนยืนได้ด้วยตัวเอง แต่เรื่องการรักษาพยาบาลที่ดีขึ้นได้ก็เพราะเกิดมีระบบหลักประกันสุขภาพ โดยระบบหลักประกันสุขภาพที่ซ่อนอยู่ในนั้นคือระบบการส่งต่อผู้ป่วย เพราะว่าถ้า รพ.สต.ดูแลไม่ไหวก็สามารถส่งเข้าระบบโรงพยาบาลใหญ่ได้

“อย่างไรก็ตาม ช่วงแรกของการมีระบบหลักประกันสุขภาพที่ว่านี้ รัฐบาลไม่ได้ช่วยอะไรเรา เราทำกันเองโดยการเก็บเงินชาวบ้านครอบครัวละ 500 บาทต่อปี เพื่อมาตั้งเป็นกองทุนให้สถานีรพ.สต.นั้นใช้เพื่อการรักษาพยาบาลและจัดการระบบส่งต่อ ก็พออยู่มาได้ ต่อมาเมื่อเห็นโอกาสเขาก็มาสร้างโครงการ 30 บาทรักษาทุกโรค เราไม่ได้ว่า แต่โครงการ 30 บาทก็มีข้อเสียเหมือนกันเพราะว่าคนทุกคนไม่ได้รวยเท่ากัน หรือจนเท่ากัน แต่การจ่ายเงินเท่ากันมันเลยไม่ยุติธรรม ระบบประกันมันควรจะมีหลายๆ ระบบ คือคนมีเงินก็จ่ายให้มากกว่านั้น”

นพ.อมร ระบุในตอนท้ายว่า ตอนนี้การรักษาสุขภาพดีขึ้นเยอะมากจากหน้ามือเป็นหลังมือ จะเหลือปัญหาเรื่องการไม่บูรณาการงานร่วมกันทำให้มีการทำงานซ้ำซ้อน หรือบางพื้นที่ก็ตกหล่น ซึ่งขณะนี้มีความพยายามแก้ปัญหาตรงนี้กันอยู่ด้วยการจัดทำแผนที่ทางเดินยุทธศาสตร์ เป็นเทคนิคการวางแผนการทำงานให้เป็นผลตามกำหนดระยะเวลา 3 ปี 5 ปี ข้างหน้าต้องการเห็นอะไรก็สร้างทางเดินไปหามัน ซึ่งอยู่ระหว่างทดลองทำ

ดร.ทวีศักดิ์ เผือกสม

ด้าน ผศ.ดร.ทวีศักดิ์ เผือกสม ภาควิชาประวัติศาสตร์ คณะสังคมศาสตร์ มหาวิทยาลัยนเรศวร ผู้ทำการศึกษาเส้นทางประวัติศาสตร์สาธารณสุข เล่าให้ฟังไปในทิศทางเดียวกับ นพ.อมร ในเรื่องของการเกิดขึ้นของสถานีอนามัยจนกระทั่งเปลี่ยนผ่านมาเป็นรพ.สต.ในปัจจุบัน ว่า โอสถศาลาก็เปรียบเสมือนสถานีอนามัยอำเภอ ซึ่งสุดท้ายตอนหลังพัฒนามาเป็นโรงพยาบาลประจำจังหวัด

“คือแนวคิดเรื่องการบริการสาธารณสุขเข้าไปในต่างจังหวัดเพิ่งเกิดขึ้นหลังการปฏิวัติ พ.ศ.2475 ก่อนหน้านี้ความพยายามของรัฐในการเข้าไปดูแลสุขภาพของคนไม่ได้มีอะไรที่เป็นเรื่องเป็นราวในเชิงนโยบาย มีข้อมูลบางอย่างชี้ให้เห็นว่า รัฐรู้สึกว่าการดูแลสุขภาพของคนต่างจังหวัดถือเป็นความรับผิดชอบของคนในต่างจังหวัด ไม่ใช่สิ่งที่รัฐจำเป็นต้องลงไปดูเอง เช่น คนแถวอ.ไชยา สุราษฎร์ธานี ชุมพรขอให้ลงไปดู รัฐก็มีความรู้สึกว่ามันไม่ใช่หน้าที่ที่รัฐต้องมาดูแลเรื่องพวกนี้ เป็นเรื่องของจังหวัดที่ต้องดูแลกันเอง ซึ่งทางจังหวัดก็ยอมสร้างตึกสร้างอาคารให้ แต่ขอให้ส่งหมอลงมาประจำ แต่ก็มองว่าไม่ใช่หน้าที่ของรัฐเช่นเดียวกัน ถ้าอยากจะได้หมอก็ต้องจ้างลงไปเอง คล้ายๆ ว่าในช่วงแรกรัฐไม่ได้มองเห็นเรื่องพวกนี้แม้แต่ช่วงที่เกิดโรคระบาดก็ทำเป็นครั้งเป็นคราว เป็นมาตรการในการป้องกัน ไม่ใช่การรักษาคน

แต่หลังการปฏิวัติ 2475 มีความคิดเรื่องพวกนี้ขึ้นมา โดยมี นพ.พิทักษ์ ซึ่งเป็นหมอรุ่นท้ายๆ ก่อนที่จะมีการปฏิรูปโรงเรียนแพทย์ โดยนพ.พิทักษ์ ไปเป็นเจ้าหน้าที่สาธารณสุขที่จังหวัดราชบุรี ก่อนจะย้ายเข้ามาส่วนกลางในตอนหลัง เป็นผู้เขียนโครงการเรื่องการขยายโรงพยาบาลไปยังต่างจังหวัดให้กับให้กับจอมพล ป.พิบูลสงคราม แต่ก็ทำการสร้างโรงพยาบาลได้เพียงในบางจังหวัดเท่านั้น ต่อมาจึงมีการสร้างโรงพยาบาลให้ครบทุกจังหวัดต่อในสมัยของนายปรีดี พนมยงค์ โดยมีพระยาสุนทรพิพิธ เป็นรัฐมนตรีว่าการกระทรวงสาธารณสุขในขณะนั้น ซึ่งในหลายๆ จังหวัดก็มีโอสถศาลาอยู่แล้วจึงมีการยกฐานะให้มีความพร้อมให้บริการประชาชนมากขึ้น แต่ก็ไม่มีความพร้อมมากเท่าที่ควรเครื่องไม้เครื่องมือก็ไม่มีพร้อม มีเพียงตัวตึก แต่การก่อสร้างก็ดำเนินต่อมาจนกระทั่งเกิดอุบัติเหตุทางการเมือง

เพราะฉะนั้นคนที่ทำจริงๆ คือจอมพล ป.พิบูลสงคราม ในสมัย 2 และคนที่มีบทบาทหลักในเรื่องนี้คือหลวงนิตย์เวชชวิศิษฏ์ (นิตย์ เปาเวทย์) อธิบดีกรมการแพทย์สมัยนั้น (คนที่ 1) และหมอเสม พริ้งพวงแก้ว โดยได้รับเงินสนับสนุนจากยูเซส ยูซ่อม (องค์กรให้เงินช่วยเหลือจากประเทศสหรัฐอเมริกาที่เรียกว่า USOM (United States Operation Mission ก่อนที่จะเปลี่ยนชื่อเป็น USAID หรือองค์การเพื่อการพัฒนาระหว่างประเทศของสหรัฐฯ United States Agency for International Development-USAID) ในช่วงหลังสงคราวโลกครั้งที่ 2 ซึ่งการเข้ามาให้ทุนพัฒนาเรื่องพวกนี้ก็เป็นความพยามยามสร้างความร่วมมือกับประเทศโลกที่ 3 ในการต่อต้านคอมมิวนิสต์ แต่ภาพเหล่านี้ยังไม่ปรากฏชัด กระทั่งหลัง 2500 ซึ่งเกิดโครงการอนามัยต่างจังหวัด อนามัยชนบท และเข้าไปร่วมมือกับองค์การเร่งรัดพัฒนาชนบท ซึ่งทั้งหมดอเมริกาเป็นคนให้เงินสนับสนุน ทำให้การพัฒนามีความชัดเจนขึ้น

ทั้งนี้หลัง 2500 มีเทรนด์อันหนึ่งขึ้นมาคือการส่งแพทย์จากส่วนกลางออกไปต่างจังหวัด หรือจัดตั้งหน่วยแพทย์เคลื่อนที่ออกไปให้การรักษาพยาบาลในพื้นที่สีแดง เช่น จังหวัดอุดรธานี ซึ่งเป็นศูนย์การเคลื่อนไหวของคอมมิวนิสต์ แต่การออกไปในช่วงพ.ศ. 2500-2510 ต้นๆ ทำให้แพทย์ได้เห็นถึงสภาพความยากจนข้นแค้น ความลำบากในการดูแลสุขภาพของคนต่างจังหวัด จากปัญหาการกระจุกตัวของระบบการแพทย์ในส่วนกลาง ทำให้เกิดความพยายามในการปฏิรูประบบสาธารณสุขไทย ซึ่งคนที่ลุกขึ้นมาปฏิรูปเรื่องนี้ก็มีศ.นพ.ประเวศ วะสี 

ศ.นพ.ประเวศ วะสี พยายามเรียกร้องการสาธารณสุขเพื่อมวลชน เรียกร้องให้มีการกระจายระบบสุขภาพออกไปในต่างจังหวัดมากขึ้น ในช่วงนี้ทางกระทรวงสาธารณสุข จะมีหมออมร (นพ.อมร นนทสุต) เข้ามาร่วมผลักดัน จนมีการพัฒนาโครงการสาธารณสุขมูลฐานขึ้นมา ในช่วงแรกๆ พ.ศ. 2511-2512 พร้อมทั้งเรียกร้องให้มีการปฏิรูปกระทรวงสาธารณสุขให้ให้ความสำคัญกับการดูแลสุขภาพคนในต่างจังหวัดมากขึ้น และเน้นการป้องกันมากขึ้น ในช่วง 2515-2517 ตรงนี้กลายเป็นความขัดแย้งครั้งใหญ่ ทะเลาะกันในระดับกระทรวงจนท้ายที่สุดต้องมีการปฏิรูป”

ความขัดแย้งที่เกิดขึ้นและความพยายามในการปฏิรูปกระทรวงสาธารณสุขขณะนั้นหมอเสม พริ้งพวงแก้ว ก็เข้ามามีบทบาทอย่างมาก จนการปฏิรูปทำได้สำเร็จ โดยผลักดันให้เกิดกระจายระบบสุขภาพไปต่างจังหวัด และเน้นการป้องกันเริ่มมีบทบาทในการบริหารทั้งงบและกำหนดนโยบายจากส่วนกลาง ที่สำคัญคือผลักดันให้มีการสร้างสถานีอนามัยในระดับอำเภอทั่วไป ให้มีหมอประจำ

“หมอเสมพยายามทำ 2 เรื่องใหญ่ๆ ในช่วง 2520 คือ 1. การผลักดันให้ยกระดับโรงพยาบาลระดับอำเภอ หรือโรงพยาบาลชุมชนให้สามารถดูแลคนในระดับอำเภอ ทำให้โรงพยาบาลขยายตัวครอบคลุมในระดับประเทศ พ.ศ. 2529 นี่ครบทุกอำเภอ เข้าใจว่าบางแห่งคือการยกระดับจากสถานีอนามัย แต่บางแห่งก็สร้างขึ้นมาใหม่ ขณะเดียวกันก็ขยายสถานีอนามัยลงไปในระดับตำบลและบางตำบลก็มีมากกว่า 1 แห่ง และมีโครงการที่จะให้มีลูกหลานของชาวบ้านที่อยู่ในพื้นที่มาเรียนเป็นเจ้าหน้าที่อนามัยและกลับไปทำงาน” 

ดร.ทวีศักดิ์ ฉายภาพว่า ทั้งนี้ยังไม่แน่ชัดว่าเป็นช่วงเวลาเดียวกันนี้หรือไม่ที่การสร้างสถานีอนามัยระดับตำบลจะให้ชาวบ้านบริจาคที่ดินเพื่อสร้างสถานีอนามัย โดยคนที่บริจาคจะได้รับสิทธิในการส่งบุตรหลานไปเรียนและกลับมาเป็นเจ้าหน้าที่อนามัย ตอนแรกก็ไม่มีปัญหา แต่ตอนหลังมีเจ้าหน้าอนามัยเพิ่มขึ้น ทำให้มีการทะเลาะเรื่องที่ดินที่บริจาคตามมา แต่ทั้งหมดทั้งมวลนี้คือเป็นความพยายามในการขยายงานสาธารณสุขมูลฐานไปยังท้องถิ่น โดยคิดว่าการดูแลสุขภาพประชาชน ของชาวบ้านควรเน้นที่การป้องกัน และการป้องกันที่ดีที่สุดคือให้ชาวบ้านมีที่พึ่งด้านสุขภาพระดับหมู่บ้าน ระดับชุมชน เพราะฉะนั้นในระดับหมู่บ้านจะมีผู้สื่อข่าวสาธารณสุข (อสส.) อาสาสมัครสาธารณสุข (อสม.) ซึ่งนอกจากส่งข่าวเรื่องความเจ็บไข้ได้ป่วยแล้วก็สามารถรักษาขั้นพื้นฐานได้ ช่วยทำให้ลดภาระของรัฐที่ต้องมาดูแลเรื่องพวกนี้ ลดการกระจุกตัวที่พุ่งเข้ามาที่โรงพยาบาลจังหวัดให้เหลือเพียงเคศที่ซีเรียส

สุขศาลาพัทลุง ก่อนที่จะมาเป็นโรงพยาบาลพัทลุงในปัจจุบัน 

อย่างไรก็ตาม การทำงานของสถานีอนามัยในช่วงนั้นจะเห็นได้ว่าบางแห่งแยกงานผดุงครรภ์ออกไปต่างหาก แต่บางแห่งงานผดุงครรภ์กับงานอนามัยอยู่ด้วยกัน ทั้งนี้เป็นเพราะนโยบายการทำสถานีอนามัยแต่ละที่ไม่เหมือนกันกับสถานผดุงครรภ์ตามชุมชน เช่นคล้ายกับว่าบางชุมชนมีสถานผดุงครรภ์อยู่แล้วแต่ไม่มีสถานีอนามัย แต่บางที่ไม่มีสถานผดุงครรภ์ก็จะเอา แต่สุดท้ายทำให้การดูแลเรื่องนี้ลดไปเยอะ เพราะคนที่มาเป็นเจ้าหน้าที่ได้รับการอบรมมาระดับหนึ่ง ดังนั้นในแง่การดูแลสุขภาพของรัฐไทยค่อนข้างประสบผลสำเร็จ ลดการเสียชีวิตจากการคลอดได้เยอะ ลดค่าใช้จ่ายในการดูแลสุขภาพลงได้เยอะ

“พอหลังจากพ้นช่วงการมีหลักประกันสุขภาพคือกลับมาที่ไอเดียเดิม คือทำอย่างไรให้ชุมชนมีศักยภาพในการดูแลรักษาพยาบาลที่ไม่ใช่ดูแลร่างกายตัวเองอย่างเดียว คือการมีสถานพยาบาลขั้นต้นในโรคที่ไม่รุนแรง ถ้าไม่จำเป็นก็ไม่ต้องส่งมายังโรงพยาบาลอำเภอ ทั้งหมดนี้เป็นไอเดียที่หมอประเวศ วะสี คิดเอาไว้ตั้งแต่ 2516 ทำอย่างไรที่จะกระจายการดูแลไปถึงคนระดับล่างมากที่สุด จะได้ลดการเจ็บป่วยที่ส่วนกลาง ให้ส่วนกลางเป็นศูนย์พัฒนาความรู้ด้านวิชาการ และกรณีที่ยากๆ

ทำให้มีการการเปลี่ยนจากสถานีอนามัยแบบเดิมที่มีเจ้าหน้าที่สถานีอนามัยเพียง 2-3 คนก็ให้มีหมอเข้าไปประจำด้วย ทำให้สถานีอนามัยมีความพร้อมมากขึ้น อย่างน้อยถ้ามีหมอก็ทำให้ความสามารถในการดูแลรักษาได้ดีกว่าเจ้าหน้าที่ทั่วไป แต่ก็เปลี่ยนชื่อเรียกมาเป็นโรงพยาบาลเพราะว่ามีหมอ แต่ก็ไม่ได้เป็นโรงพยาบาลเต็มรูปแบบ ให้เพียงการรักษาเบื้องต้นเท่านั้น แม้กระทั่งยาก็เป็นยาพื้นฐานมาก” 

ข่าวเกี่ยวข้อง : “หมออมร” อดีตปลัด สธ. ผู้วางรากฐาน อสม. เสียชีวิตแล้ว