เป้าหมายปฏิรูปสธ. “กำหนดนโยบายสุขภาพชาติ” รพ.ต้องออกนอกระบบ

ศ.นพ.ไพบูลย์ สุริยะวงศ์ไพศาล

Hfocus -นับตั้งแต่ “นพ.ประดิษฐ สินธวณรงค์” รัฐมนตรีว่าการกระทรวงสาธารณสุข (สธ.) มอบนโยบาย เปลี่ยนแปลงโครงสร้างกระทรวงสาธารณสุข โดยแยกระหว่าง “การเป็นผู้ให้บริการ” (provider) ก็คือสถานพยาบาลต่างๆ ที่ถูกจัดกลุ่มเป็นเครือข่ายบริการสุขภาพ 12 เครือข่าย แบ่งตามกลุ่มจังหวัดต่างๆ โดยให้มีการใช้ทรัพยากรร่วมกันอย่างคุ้มค่า และ “การเป็นผู้ดูแลระดับนโยบายสุขภาพแห่งชาติ” (National Health Authority) กำกับดูแลกฎหมายต่างๆ ซึ่งก็หมายถึงกระทรวงสาธารณสุขนั่นเอง 

โดยในส่วนของกระทรวงสาธารณสุข ที่เป็นผู้กำหนดนโยบายนั้น จะต้องเป็นผู้ดูแลควบคุม กฎระเบียบ ในฐานะที่เป็นกรมวิชาการ(Health Regulator) ซึ่งในอนาคตต้องแบ่งเป็น 2 ส่วน ส่วนหนึ่งทำหน้าที่เป็นผู้กำหนดนโยบาย คิดกลยุทธ์ในการพัฒนาต่าง ๆ ภายใต้ข้อมูลของส่วนที่เป็นฝ่ายวิชาการต่างๆ เสนอให้ และอีกส่วน เป็นส่วนของผู้ปฏิบัติ จัดบริการ โดยจะมีหน่วยงานกลางมาช่วยบริหารให้เกิดความเชื่อมโยงระหว่างเขตบริการ 12 เครือข่าย กับส่วนที่เป็นผู้กำหนดนโยบาย เพื่อนำนโยบาย และกลยุทธ์ต่างๆไปดำเนินการให้เกิดผลในภาคปฏิบัติ โดยทั้งหมดจะเป็นหน้าที่ของกระทรวงสาธารณสุข ซึ่งจะไม่รวมกับสำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ(สปสช.)ที่จะเป็นผู้ซื้อบริการ( Purchaser)

นโยบายทั้งหมดจะเดินหน้าอย่างเป็นรูปธรรมใน 1 ตุลาคม 2556 หลังจากนำร่องกับการแบ่งเขตบริการสุขภาพ 12 เครือข่าย แต่ก็เกิดคำถามว่า การแบ่งหน้าที่ดังกล่าวอาจยังไม่มีความชัดเจน และมีความเหมาะสมหรือไม่ เนื่องจากกระทรวงสาธารณสุข หากจะปรับบทบาทเป็นผู้กำกับดูแลนโยบายด้านสุขภาพ หรือ National Health Authority สมควรแล้วหรือที่จะยังทำหน้าที่ในการดูแลโรงพยาบาลในสังกัดกระทรวงฯอีก ซึ่งจะเป็นการทำงานที่ซ้ำซ้อน ในแง่ของทั้งเป็นผู้กำหนดนโยบาย และผู้ปฏิบัติตามนโยบาย (ในฐานะที่ดูแลโรงพยาบาลทั่วประเทศ) ไปพร้อมๆกันด้วยหรือไม่

“ศ.นพ.ไพบูลย์ สุริยะวงศ์ไพศาล” อาจารย์คณะแพทยศาสตร์ โรงพยาบาลรามาธิบดี มหาวิทยาลัยมหิดล ในฐานะหนึ่งในผู้ที่ทำการศึกษาบทบาทของกระทรวงสาธารณสุข และยังเคยนำเสนอแนวทางการพัฒนาระบบบริการสุขภาพของประเทศ ในงานประชุมเชิงปฏิบัติการ “บทบาทกระทรวงสาธารณสุขในศตวรรษที่ 21” เมื่อวันที่ 25-26 มิถุนายน 2554 ที่ จ.นครปฐม ซึ่งจัดโดยสถาบันวิจัยระบบสาธารณสุข(สวรส.) ได้ให้ความเห็นเรื่องนี้ ว่า การเป็น National Health Authority ขึ้นอยู่กับการตีความ ซึ่งตามเอกสารของ ดร.คณิศ แสงสุพรรณ ประธานคณะทำงานการปฏิรูปกระทรวงสาธารณสุขได้ให้คำนิยาม 2 อย่าง คือ 1.เป็นหน่วยงานกำหนดนโยบายระดับชาติ 2.ยังคงเป็นเจ้าของหรือผู้บังคับบัญชาโรงพยาบาลในสังกัดทั้งหมด แต่จากนิยาม 2 เรื่องนี้ คงต้องถามว่า 2 เรื่องนี้ไปด้วยกันดีแค่ไหน 

“เรื่องแรกการเป็นหน่วยงานกำหนดนโยบายระดับชาติ ปัจจุบันมี 3 กลไกที่เกี่ยวข้องกับเรื่องนี้ คือ กระทรวงสาธารณสุข(สธ.) สำนักงานคณะกรรมการสุขภาพแห่งชาติ(สช.) และสภาที่ปรึกษาเศรษฐกิจและสังคมแห่งชาติ โดยทั้งสามหน่วยงานมีบทบาทหน้าที่คาบเกี่ยวกัน จึงต้องถามว่าจะทำอย่างไรให้ทำงานเสริมกันได้ ซึ่งไม่ได้หมายความว่าต้องรวมกัน เพราะคงยาก เนื่องจากที่มาและเจตนารมณ์ค่อนข้างต่างกัน เนื่องจากสช. ทำงานเน้นเครือข่ายภาคประชาชนมากกว่า แต่อุปสรรค คือ แม้จะผลักดันนโยบายสาธารณสุขเข้าสู่คณะรัฐมนตรี(ครม.) ได้ แต่การทำให้มติครม.มีผลบังคับใช้ยังค่อนข้างจำกัด ส่วน สธ. ยังทำงานไม่เป็นอิสระมากนัก เนื่องจากต้องฟังนโยบายข้าราชการฝั่งการเมืองด้วย ความเป็นตัวของตัวเองจึงไม่เท่า สช. แต่จุดแข็งคือ อยู่มานาน มีผลงานสะสมมาพอสมควร และยังเป็นเจ้าของโรงพยาบาลในสังกัดจำนวนมาก ขณะที่สภาที่ปรึกษาฯ คงไม่สามารถออกความเห็นได้ เนื่องจากไม่ได้คลุกคลี 

เห็นได้ว่าที่ผ่านมาการทำงานในการกำหนดนโยบายค่อนข้างคาบเกี่ยว ส่วนที่กระทรวงฯ พยายามจะเป็นหน่วยงานกำหนดนโยบายระดับชาติ ถือเป็นเรื่องดี อย่างการกำหนดเครือข่ายบริการสุขภาพ 12 เครือข่ายแบ่งตามกลุ่มจังหวัดต่างๆนั้น ในแง่เจตนารมณ์ถือว่าดีมาก เพราะจะทำให้ชาวบ้านในระดับภูมิภาค ไม่ต้องเดินทางมาเมืองหลวง แต่ละพื้นที่จะพึ่งตัวเองมากขึ้น อย่างเริ่มแรกที่ทำที่เป็นการร่วมมือกับสำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติในเรื่องส่งเสริมป้องกันโรค ถือว่าดี เป็นทิศทางที่ถูกต้อง แต่ในรายละเอียดก็ต้องรอดูกันต่อไป” 

ศ.นพ.ไพบูลย์ ยังกล่าวถึงปัญหาของการปรับบทบาทของกระทรวงฯ ว่า สิ่งสำคัญ ต้องมีความชัดเจนในแง่การเป็นผู้กำหนดนโยบายที่ไม่ใช่ผู้ใช้นโยบายด้วย นั่นเพราะปัจจุบันกระทรวงฯยังเป็นเจ้าของโรงพยาบาลต่างๆ หากจะเป็นทั้งผู้กำหนดและผู้ปฏิบัติอาจไม่เหมาะสม ควรต้องถ่วงดุล โดยต้องแยกกันให้ชัดเจน ต้องมีการกระจายอำนาจ ให้โรงพยาบาลออกนอกระบบเป็นองค์การมหาชน ยกตัวอย่าง โรงพยาบาลบ้านแพ้ว(องค์การมหาชน) ที่เดิมก็เป็นโรงพยาบาลในสังกัดกระทรวง แต่เมื่อแยกออกมาก็มีความเป็นอิสระ สามารถอยู่ได้ด้วยตัวเอง แต่ก็ยังอยู่ภายใต้การกำกับของกระทรวง ดำเนินการตามนโยบาย ดังนั้น หากโรงพยาบาลในสังกัด เป็นองค์การมหาชนก็น่าจะเป็นอีกทางเลือกที่ดีที่จะทำให้การทำงานมีความเป็นอิสระขึ้น ซึ่งก็ยังอยู่ภายใต้กระทรวง แต่การทำงานการบริหารจะเปลี่ยนไป ซึ่งกระทรวงฯ จะทำหน้าที่ดูแลห่างๆ หากมีปัญหาก็พร้อมเข้าช่วยเหลือ

“จริงๆอาจไม่ต้องถึงขั้นโรงพยาบาลบ้านแพ้ว เพียงแค่กระทรวงฯปล่อยให้โรงพยาบาลทำงานอย่างเป็นอิสระ ไม่แทรกแซง ที่สำคัญควรให้พวกเขาได้รู้จักเปิดกว้างให้มีการแข่งขันกับภาคเอกชน ซึ่งจะทำให้โรงพยาบาลรัฐพัฒนาประสิทธิภาพของตัวเองโดยอัตโนมัติ ความยากคือ เมื่อปล่อยโรงพยาบาลรัฐออกเป็นอิสระ ไม่ได้หมายความว่าจะทิ้งเสีย เพราะหากพวกเขาช่วยตัวเองไม่ได้ กระทรวงฯก็ต้องช่วยเหลือ” ศ.นพ.ไพบูลย์ กล่าว

ด้าน “นพ.ณรงค์ สหเมธาพัฒน์” ปลัดกระทรวงสาธารณสุข(สธ.) เห็นว่า การปรับโรงพยาบาลออกจากสังกัด สธ. คงเป็นเรื่องวิวัฒนาการในอนาคต ขณะนี้เป็นช่วงเปลี่ยนผ่าน อยู่ระหว่างการวางแผนระบบริการให้มีบทบาทชัดเจนและสามารถเดินไปด้วยกัน 3 ด้าน คือ การวางนโยบาย การจัดบริการ และการจัดซื้อบริการ เนื่องจากในปัจจุบันบทบาทดังกล่าวยังไม่ชัดเจน หากแต่ละหน่วยงานต่างทำหน้าที่ในบทบาทของตัวเองที่ชัดเจน การทำงานก็จะไม่ซ้ำซ้อนกัน เดินคู่ขนานไปด้วยกันได้