คิดใหม่ระบบหลักประกันสุขภาพของไทย: เน้นคุณภาพ-เลิกสงเคราะห์

ปัจจุบันคนไทยทุกคนอยู่ภายใต้ระบบหลักประกันสุขภาพของรัฐไม่ระบบใดก็ระบบหนึ่ง ในการเข้าถึงสวัสดิการรักษาพยาบาล โดยระบบใหญ่ ๆมีอยู่ 3 ระบบ คือ ประกันสุขภาพถ้วนหน้า ระบบของข้าราชการ และระบบประกันสังคม  แต่10 ปีที่ผ่านมา ระบบหลักประกันสุขภาพของไทยก็มีสิ่งที่ทำให้เราต้องคิดต่อไปในอนาคต     ทั้งนี้วงเสวนาสาธารณะ “คิดใหม่ระบบหลักประกันสุขภาพของไทย” ซึ่งทีดีอาร์ไอจัดขึ้นเมื่อเร็ว ๆ นี้ เห็นตรงกันว่าระบบหลักประกันสุขภาพของคนไทยในอนาคตมีสิ่งที่ต้องทำให้เกิดขึ้นเรื่องของคุณภาพบริการ  การเน้นการป้องกันโรค  และการให้บริการต้องไม่ใช่การสงเคราะห์  ต้องมีการพัฒนาระบบบริการปฐมภูมิ  มีการออกแบบระบบให้ดี   คิดถึงการหาแหล่งการคลังใหม่ ๆ  การร่วมจ่ายเพื่อเข้ามาสนับสนุนการมีระบบที่ดี   การบริหารชุดสิทธิประโยชน์ของการให้บริการแก่กลุ่มต่าง ๆ  การอภิบาลระบบควรมีกลไกที่เป็นกลางซึ่งส่วนหนึ่ง สปสช. ยังเป็นแกนหลักในเรื่องหลักประกันสุขภาพของประเทศ   สิ่งที่เหล่านี้เป็นสิ่งที่พูดกันมามายและไม่ใช่สิ่งที่คิดใหม่แต่เป็นสิ่งที่เราต้องพัฒนาต่อไปในอนาคต โดย

ศ.ดร.อัมมาร สยามวาลา นักวิชาการเกียรติคุณ ทีดีอาร์ไอ กล่าวว่าโครงการ 30 บาทรักษาทุกโรคเป็นโครงการที่ดีที่สุดที่เกือบทุกรัฐบาลที่ผ่านมาทำ เป็นนโยบายถ้วนหน้าที่ช่วยเหลือประชาชนอย่างแท้จริงโดยไม่เลือกคนรวย คนจน  แต่ในวิถีทางของประชานิยมพอได้เสียงมาแล้วรัฐบาลก็ไม่ค่อยได้สนใจ มีการปล่อยปละละเลยเรื่องคุณภาพ ปัจจุบันเป็นโครงการสงเคราะห์ที่รัฐบาลใส่เงินมาแล้วแล้วรัฐบาลได้หน้าโดยที่หมอเสียเครดิต และกลายเป็นสิทธิ แต่ในการรับบริการเงินที่ใส่ลงไปกับคุณภาพบริการที่ได้รับยังต่างกันมาก  ดังนั้นสิ่งที่ต้องคิดใหม่คือต้องไปเน้นที่คุณภาพการให้บริการ  ให้หมอมีเวลาให้กับคนไข้มากขึ้น โดยไปพัฒนาระบบปฐมภูมิให้มีประสิทธิภาพ  กระทรวงสาธารณสุขไม่ผูกขาดบริการสุขภาพด้วยการครอบไว้ด้วยคำว่า “โรงพยาบาล” ซึ่งเป็นการสร้างค่านิยมที่ไม่ถูกต้อง เช่น จากสถานีอนามัยก็กลายเป็นโรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบล   และอยากให้นักการเมืองหาเสียงโดยเน้นคุณภาพบริการ

นพ.วินัย  สวัสดิวร  เลขาธิการสำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติมองว่าสิ่งที่ไม่ควรคิดใหม่คือ 1) แนวคิดพื้นฐานที่ว่าการเข้าถึงบริการสาธารณสุขควรเป็นสิทธิพื้นฐานของประชาชน   2) รัฐควรเป็นผู้รับผิดชอบค่าใช้จ่าย ซึ่งปัจจุบันการออกแบบระบบก็เป็นเช่นนั้น  สิ่งที่ต้องคิดใหม่คือการออกแบบกลไกที่ไม่เพียงให้มีความรับผิดชอบต่อการเข้าถึงและคุณภาพบริหารที่ได้รับ แต่ควรรับผิดชอบไปถึงการคุ้มครองสิทธิการเข้าถึงสุขภาพของประชาชนด้วย  ซึ่งทั้งหมดเป็นหน้าที่ของรัฐในการจัดสรรและวางระบบ  โดยเฉพาะในเรื่องการเงินการคลังที่ปัจจุบันเงินมาจากงบประมาณ  ที่จะต้องหาแหล่งบประมาณเพิ่มเติมเพื่อรองรับกับภาระค่าใช้จ่ายสุขภาพที่เพิ่มขึ้นจากจำนวนผู้สูงอายุที่จะมากขึ้นในอนาคต สำหรับความเป็นไปได้ในการรวมกองทุนในระบบประกันสุขภาพนั้น  กฎหมายเขียนไว้ชัดเจนว่าในที่สุดจะต้องไปอยู่ภายใต้การบริหารจัดการของ สปสช. แต่ในทางปฎิบัติทำได้ยาก ทิศทางจึงไม่ใช่การรวม3 กองทุน  แต่เน้นบูรณาการใบบางเรื่อง เช่น กรณีฉุกเฉิน  การดูแลผู้ป่วยเรื่องไตวาย เป็นต้น

นพ.สมศักดิ์ ชุณหรัศมิ์  เลขาธิการมูลนิธิสาธารณสุขแห่งชาติ (มสช.) กล่าวว่าการทำให้เป็นระบบหลักประกันสุขภาพที่ให้คนไทยทุกคนเข้าถึงบริการที่ดีและมีคุณภาพ ต้องมีการออกแบบระบบที่ดี ทั้งระบบการเงินและระบบบริการการออกแบบระบบที่ดีต้องดูความสัมพันธ์ระหว่างผู้ซื้อบริการและผู้ขายบริการและพยายามหาสมดุลให้ได้เพราะหากรวมมากไปหรือแยกมากไปก็มีข้อเสีย  การออกแบบระบบที่ดีคือการฟันธงว่ารัฐมีหน้าที่ต้องสร้างกติกาและกลไกที่จะมากำกับดูแลระบบบริการที่มีประสิทธิภาพและคุณภาพ ระบบที่ทำงานได้ต้องไม่ใช่การสงเคราะห์แล้วโยนภาระให้กับประชาชน นั่นคือ ต้องออกแบบระบบบริการให้ดีนั่นคือการออกแบบให้ระบบปฐมภูมิเข้มแข็ง

การพัฒนาระบบปฐมภูมิ เป็นสิ่งที่เรียกว่าทุกคนเห็นตรงกัน พูดกันมาตลอด แต่ทำน้อยกว่าที่พูด  ต้องทำให้ทุกกองทุนเห็นตรงกันว่าปฐมภูมิเป็นเป้าหมายสำคัญและหาวิธีการที่จะต้องมาช่วยกันจ่ายเพื่อให้ปฐมภูมิเป็นฐานที่จะดูแลสำหรับคนทุกคน  โดยการออกแบบวิธีการจ่ายปฐมภูมิต้องมีคุณสมบัติ คือ 1)เอื้อให้เกิดนวัตกรรมต้องหากติกาการเงินที่ทำให้คนปฐมภูมิคิดใหม่/คิดนอกกรอบได้ 2)ทำให้เกิดเครือข่ายบริการซึ่งยอมรับว่าจะให้มีการส่งต่อภายใต้กติกาการเงินชุดหนึ่งที่ออกแบบให้ไม่เกิดเป็นภาระมากนักกับปฐมภูมิ  3. การทำให้แพทย์เข้ามาอยู่ในระบบ  เข้ามามีบทบาทในการดูแลทีมสุขภาพ แล้วทีมสุขภาพนี้ก็จะเป็นที่ปรึกษาให้กับประชาชน  ถ้าเรามีระบบปฐมภูมิที่ดีประชาชนก็จะมีที่ปรึกษาไม่ต้องไปใช้บริการเสียเงินเสียทองโดยไม่จำเป็น

“ประเทศไทยต้องมีเป้าหมายการเพิ่มค่าใช้จ่ายสุขภาพของประเทศแต่ต้องไม่ควรไปทำด้วยการลดงบประมาณภาครัฐ  ประเทศส่วนใหญ่ตอนนี้มีข้อสรุปชัดเจนว่ายิ่งรัฐลงทุนอย่างจริง ๆ จัง ๆ ก็จะช่วยลดค่าใช้จ่ายโดยรวมของประเทศได้”

นพ.ภูษิต ประคองสาย  ผู้อำนวยการสำนักงานพัฒนานโยบายสุขภาพระหว่างประเทศ (IHPP)กล่าวว่า การคิดใหม่ระบบประกันสุขภาพควรพิจารณาถึงแนวโน้มภาระโรคของประเทศไทยและสภาพการเจ็บป่วยของประชาชนไทยที่เปลี่ยนแปลงไปในทิศทางที่เป็นการเจ็บป่วยจากโรคไม่ติดต่อ เรื้อรังหรือโรคจากพฤติกรรมมากขึ้น เราจึงต้องคิดใหม่ในเรื่องของการปรับระบบการกระจายทรัพยากรและเรื่องของการสร้างเสริมสุขภาพไปสู่การดูแลสร้างเสริมสุขภาพและการดูแลโรคไม่ติดต่อเรื้อรังเพิ่มขึ้นสำหรับแรงงานข้ามชาติผิดกฎหมายและกลุ่มไร้รัฐไร้สัญชาติจำนวนไม่น้อย และเรายังไม่มีระบบประกันสุขภาพที่ชัดเจนสำหรับการดูแลแรงงานเหล่านี้  ในบางพื้นที่การดูแลสุขภาพของคนเหล่านี้เป็นภาระของภาครัฐ สปสช. ควรดูแลเรื่องระบบประกันสุขภาพก็ควรดูไปถึงคนกลุ่มนี้ด้วย การบริหารจัดการเพื่อลดความเหลื่อมล้ำของชุดสิทธิประโยชน์ของ 3 กองทุนสุขภาพ  ในอนาคตควรพัฒนาการใช้ Health technology assessment และความคุ้มค่าในการใช้ทรัพยากร รวมทั้งการมีส่วนร่วมของทุกภาคส่วน มาเป็นหลักเกณฑ์ที่สำคัญในการพิจารณาวิธีการรักษาพยาบาล และเทคโนโลยีทางการแพทย์ใหม่ ๆ ที่จะรวมเข้าไปในชุดสิทธิประโยชน์