นิมิตร์ เทียนอุดม : P4P ทำมากได้มาก ทำน้อยได้น้อย ไม่ดีตรงไหน?

กระแสข่าวในแวดวงสาธารณสุขตอนนี้คงไม่มีข่าวไหนเป็นที่น่าสนใจเท่ากับกรณีความขัดแย้งเรื่องการปรับการจ่ายค่าตอบแทนบุคลากรทางสาธารณสุขจากแบบเบี้ยเลี้ยงเหมาจ่ายเป็นการจ่ายค่าตอบแทนตามผลการ ปฏิบัติงาน (Pay for Performance : P4P) ซึ่งเป็นการจ่ายค่าตอบแทนแก่เจ้าหน้าที่แบบผันแปรตามผลการปฏิบัติงานทั้งด้านปริมาณและคุณภาพของงาน

ดูๆ แล้วก็น่าจะเป็นเรื่องดีใช่ไหมครับเพราะเป็นเรื่อง "ทำมากได้มาก ทำน้อยได้น้อย" ก็ฟังดูยุติธรรมดีและดูเหมือนว่าจะสอดคล้องกับการให้สัมภาษณ์ของรัฐมนตรีว่าการกระทรวงสาธารณสุขที่จะพัฒนาระบบสาธารณสุขของประเทศให้มีคุณภาพและมาตรฐานแต่...ผมเกรงว่างานนี้ท่านรัฐมนตรีจะใช้เครื่องมือไม่ถูกกับงาน ไม่ถูกเวลา เนื่องจากการคิดค่าตอบแทนแบบ  P4P นั้นมีผลกระทบแน่ๆ ครับ มันจะเป็นการผลัก หมอออกมาจากชนบท

ก่อนอื่นเราต้องยอมรับว่าประเทศไทยขาดแคลนบุคลากรทางการแพทย์ ผมไม่ได้หมายถึงเรามีจำนวนบุคลากรด้านนี้น้อยแต่หมายถึงบุคลากรทางแพทย์ส่วนใหญ่กระจุกตัวอยู่ในเมืองทำให้พื้นที่ชนบทมีบุคลากรทางแพทย์ไม่เพียงพอโดยเฉพาะหมอส่วนใหญ่เมื่อใช้ทุนจบแล้วก็มักจะย้ายกลับถิ่นฐานหรือเข้าสู่เมืองด้วยเหตุปัจจัยหลายอย่างเช่นค่าตอบแทนที่มากกว่าหรือโอกาสที่จะมีช่องทางเปิดคลินิก ดังนั้น เพื่อเป็นการสร้างแรงจูงใจให้หมอยังทำงานอยู่ในชนบท กระทรวงสาธารณสุขจึงควรต้องมีการจ่ายค่าเบี้ยเลี้ยงหรือค่าตอบแทนแบบเหมาจ่ายให้กับแพทย์และบุคลากรทางสาธารณสุขที่ทำงานในพื้นที่ชนบทเหมือนเดิม เพื่อเป็นหลักประกันว่า ประชาชนในชนบทจะได้รับบริการดูแลรักษาที่มีหมอดูแลได้อย่างเหมาะสม

ทีนี้ หากเกิดการปรับเปลี่ยนมาจ่ายค่าตอบแทนแบบ P4P หมอจำนวนหนึ่งที่ใช้ทุนเสร็จ ยังลังเล จะอยู่ทำงานในโรงพยาบาลชุมชนต่อไป หรือ ย้ายเข้าเมือง มีแนวโน้มจะตัดสินใจง่ายขึ้น ค่าตอบแทนที่ได้จะต่างกันอย่างมากกับหมอที่ลาออกมาทำงานกับโรงพยาบาลเอกชน และถ้าอยากอยู่ในชนบทต่อ และจะได้ค่าตอบแทนที่มากเท่าที่เคยได้จากเบี้ยเลี้ยงเหมาจ่าย ก็ต้องเพิ่มภาระงานเอกสาร หรือต้องคิดว่าจะทำงานแบบไหนที่ได้แต้มสูงๆ เพื่อไปคำนวณเป็นเงิน ถ้าทำแล้วไม่บันทึกก็ไม่ได้เงิน แล้วอย่างนี้ ย้ายเข้าเมือง ทำงานกับโรงพยาบาลเอกชน ไม่ดีกว่าหรือ ซึ่งเรื่องนี้สิ่งที่เกิดขึ้นมันฟ้องเรามาตลอดว่า ชนบทมีหมอไม่พอ หมอมากระจุกตัวอยู่ในเมืองใหญ่ ดังนั้นท่านรัฐมนตรี จะต้องพิสูจน์อะไรอีก

เรื่องนี้ ผมคิดว่า การพัฒนา การปฏิรูปกระทรวงสาธารณสุขเป็นเรื่องสำคัญ และประเด็นสำคัญประการหนึ่งของการปฏิรูปกระทรวงสาธารณสุข คือ การแก้ปัญหาการกระจายตัว ของหมอต้องหาระบบที่จะเกือหนุนให้ บุคลากรสาธารณสุข อยู่ในชนบทได้มากขึ้น อยู่ได้อย่างมีความสุขมีความก้าวหน้าในหน้าที่การงาน เพื่อให้เจ้าหน้าที่เหล่านั้นมีขวัญกำลังใจ ในการทำงาน ไม่ต้องทำไป แล้วก็อดจะเปรียบเทียบ อดจะถามตัวเองไม่ได้ ว่า ทำไม พวกเขาต้อง อยู่ ตามอำเภอ ตามตำบล หรือพูดอีกแบบ ว่า ทำไมต้องมาเป็นหมอบ้านนอก และในช่วงประมาณ ๕ ปีมานี้ ที่มีการปรับอัตราการจ่ายเบี้ยเลี้ยงเหมาจ่ายเพิ่มมากขึ้น มากพอที่จะเป็นขวัญกำลังใจ และเป็นเครื่องมือเดียวที่มีประสิทธิภาพที่สุดช่วยให้ คนบ้านนอก มีหมออยู่รักษา

ทั้งหมดทั้งปวง ผมคิดว่า นโยบายของรัฐบาลที่พยายามจะพัฒนาระบบสาธารณสุขให้มีคุณภาพและ มาตรฐานโดยใช้  P4P เป็นเครื่องมือนั้นเป็นการใช้เครื่องมือไม่ถูกกับงานเพราะนอกจากจะไม่ช่วยพัฒนาแล้วอาจ ก่อให้เกิดปัญหาตามมาอีกเป็นหางว่าว เรื่องนี้พวกเราในฐานะผู้ใช้บริการสาธารณสุขต้องช่วยกัน "เตือน" ผู้บริหารกระทรวงสาธารณสุขตั้งแต่รัฐมนตรีลงมาเลยครับว่า ก่อนจะปรับเปลี่ยนอะไรต้องฟังเสียงประชาชน ต้องให้ ความสำคัญกับการมีส่วนร่วมของคนในองค์กร และต้องคิดวิเคราะห์เรื่องนั้นๆ อย่างลึกซึ้ง มองผลได้ผลเสียให้รอบด้าน

ทบทวนเรื่อง P4P อีกทีก็ยังไม่สายนะครับ เพราะหลักการทำมากได้มาก ทำน้อยได้น้อย เมื่อเอามาใช้กับ หมอชนบท มันใช้กันไม่ได้ครับ

ที่มา: หนังสือพิมพ์ASTVผู้จัดการรายวัน วันที่ 30 เมษายน 2556