อนุสรณ์ ธรรมใจ : 'เศรษฐศาสตร์สาธารณสุข'ว่าด้วยสวัสดิการของแรงงานต่างด้าว

ตลาดแรงงานไทยมีปัญหาการขาดแคลนแรงงานระดับล่างและระดับช่างหลายปีต่อเนื่องเป็นผลมาจากการขยายตัวทางเศรษฐกิจ การผลิตบุคลากรไม่ตรงความต้องการและแรงงานไทยมีโอกาสเลือกงานมากขึ้น ตลาดแรงงานระดับล่างและระดับอาชีวะจึงประสบภาวะตึงตัว ในส่วนเฉพาะแรงงานระดับล่างเอง ระบบเศรษฐกิจไทยก็ต้องอาศัยแรงงานต่างด้าวจากประเทศเพื่อนบ้าน ขณะนี้มีแรงงานต่างด้าวเข้ามาอยู่ในไทยแล้วเกือบ 3 ล้านคน ในจำนวนนี้มีการขึ้นทะเบียนอย่างถูกต้องตามกฎหมายประมาณ 8.9 แสนคนเท่านั้น

การปรับค่าแรงสูงขึ้นก็จะลดปัญหาตลาดแรงงานตึงตัวได้ ขณะเดียวกันก็จะเป็นแรงจูงใจให้แรงงานผิดกฎหมายไหลเข้าสู่ประเทศไทยมากขึ้นกว่าเดิม เนื่องจากค่าจ้างขั้นต่ำต่อเดือนของไทยสูงกว่าประเทศเพื่อนบ้านพอสมควร ค่าจ้างขั้นต่ำของไทยต่อเดือนอยู่ที่ 260 ดอลลาร์ พม่าอยู่ที่ 60 ดอลลาร์ต่อเดือน กัมพูชาและลาวอยู่ที่ราว 70 ดอลลาร์ต่อเดือน โดยเฉลี่ยต่ำกว่าไทย 4-5 เท่า

การที่แรงงานต่างด้าวเข้ามาอยู่ในสังคมไทยมากขึ้น ก็ต้องมาใช้ประโยชน์จากระบบบริการสาธารณสุข ระบบการศึกษาและระบบสวัสดิการสังคมของไทยมากขึ้นตามไปด้วย ภาวะดังกล่าวเป็นสิ่งที่รัฐบาลต้องมานั่งพิจารณาว่า จะจัดระเบียบหรือมีนโยบายอย่างไร ปล่อยให้เป็นไปตามยถากรรมไม่ได้เป็นอันขาด  ขณะเดียวกันระบบสวัสดิการสังคมและการบริการสาธารณสุขก็มีภาระเพิ่มขึ้นจากการต้องดูแลผู้สูงอายุในสังคมไทยที่เพิ่มขึ้นอย่างต่อเนื่อง ในช่วง 20 ปีที่ผ่านมา สัดส่วนผู้สูงอายุเพิ่มขึ้นเร็วกว่าสัดส่วนประชากรวัยแรงงานถึง 17 เท่า เราจึงมีความจำเป็นต้องนำเข้าแรงงานและเริ่มเห็นสัญญาณของภาวะการขาดแคลนคนทำงานในหลายภาคการผลิตและภาคบริการ สัดส่วนผู้สูงอายุต่อประชากรเพิ่มจากร้อยละ 5 ในปี พ.ศ. 2531 เป็นร้อยละ 10 ในปี พ.ศ. 2552 มีครัวเรือนที่มีผู้สูงอายุร้อยละ 17 ในปี พ.ศ. 2531 เป็น 27 ในปัจจุบัน  โจทย์ที่เกี่ยวข้องกับการบริหารระบบสวัสดิการสังคมและระบบสาธารณสุขของประเทศจึงเป็นโจทย์สำคัญที่รัฐบาลและผู้เกี่ยวข้องต้องเตรียมรับมือให้ดีทั้งการทะลักเข้ามาของแรงงานต่างด้าวที่ต้องบริการจัดการให้มีระบบรองรับ ตลอดจนถึง ผู้สูงอายุที่เพิ่มมากขึ้น ประเด็นเรื่องของความยั่งยืนทางการเงินของระบบสวัสดิการสังคมและระบบสาธารณสุขจะเป็นปัญหาใหญ่ของสังคมไทยในอนาคต  ปัญหาการเพิ่มขึ้นของแรงงานข้ามชาติแรงงานต่างด้าวในระบบบริหารสาธารณสุขไทยเป็นสถานการณ์ที่ต้องทำความเข้าใจให้ดีเพื่อให้เกิดความเป็นธรรมในการจัดการระบบสุขภาพสำหรับแรงงานไทยผู้เสียภาษีและจ่ายเงินสมทบระบบประกันสังคม กับ แรงงานต่างด้าวที่ผิดกฎหมายที่หลบเลี่ยงการเสียภาษีหรือไม่เคยจ่ายเงินสมทบเข้าสู่ระบบประกันสังคมแต่สามารถใช้บริการได้

นอกจากนี้ ประเด็นเรื่องการควบคุมป้องกันโรคในหมู่แรงงานต่างด้าวที่อพยพเข้ามาทำงานจากประเทศที่มีมาตรฐานสาธารณสุขที่ต่ำกว่าไทยมาก ก็จะเป็นเรื่องที่มีความสำคัญมากยิ่งขึ้น ความมั่นคงของระบบบริการสุขภาพของไทยในยุคเศรษฐกิจที่ต้องอาศัยแรงงานต่างด้าวกำลังสั่นคลอน จึงต้องเอาแรงงานต่างด้าวที่ผิดกฎหมายเข้ามาอยู่ในระบบเพื่อง่ายต่อการบริหารจัดการและเป็นแหล่งเงินทุนสำหรับระบบสาธารณสุขไทย ซึ่งเวลานี้ต้องแบกรับภาระค่าใช้จ่ายจำนวนมาก สังเกตได้จากคนไข้จำนวนมากที่รอคิวรักษาในโรงพยาบาลของรัฐ ซึ่งจำนวนไม่น้อย คือ แรงงานต่างด้าวที่ต้องมาแย่งการใช้บริการจากคนไทยผู้มีรายได้น้อยทั้งหลาย ในแง่จริยธรรมและมนุษยธรรมแล้ว สังคมไทยก็ต้องดูแลคนทุกคนที่เจ็บป่วยอย่างเต็มที่ไม่ว่าเขาจะเป็น คนไทย หรือ แรงงานต่างด้าว เพียงแต่ผู้ที่เกี่ยวข้องกับนโยบายสาธารณสุขอาจไม่ได้เห็นถึงปัญหาของแรงงานข้ามชาติที่ต้องมาใช้บริการด้านสุขภาพและการควบคุมโรคติดต่อมากเพียงพอ การวางแผนนโยบายสาธารณสุขปัจจุบัน ไม่ว่าจะเป็นการผลิตบุคลากร การจัดสรรงบประมาณ และการกระจายตัวของโรงพยาบาลของรัฐ ล้วนวางแผนบนพื้นฐานของผู้ใช้บริการคนไทยเป็นหลัก  เมื่อพิจารณารวมเอาเป้าหมายที่ไทยต้องการเป็นศูนย์กลางบริการสุขภาพของเอเชียแล้ว เราคงต้องวางแผนรองรับผู้คนจำนวนมากที่หลั่งไหลมาใช้บริการสาธารณสุขในไทยมากขึ้น ระบบรองรับได้หรือไม่ และ ประชาชนชาวไทยเจ้าของประเทศจะได้รับผลกระทบในแง่การเข้าถึงการรักษาพยาบาลอย่างไรบ้าง

สิ่งที่ต้องเร่งทำเฉพาะหน้า คือ การเร่งให้แรงงานต่างด้าวทั้งหลายเข้าเป็นสมาชิกกองทุนประกันสุขภาพแรงงานต่างด้าว ซึ่งขณะนี้ แรงงานข้ามชาติเข้าเป็นสมาชิกกองทุนเพียง 5.2 แสนคนเท่านั้น โรงพยาบาลในหลายพื้นที่ของประเทศประสบปัญหาทางการเงินจากการใช้บริการของแรงงานต่างด้าวผิดกฎหมายที่เจ็บป่วย  เนื่องจากว่า คนกลุ่มนี้รัฐไม่ได้จัดสรรงบประมาณไว้ให้ ภาวะดังกล่าวเกิดขึ้นหลายโรงพยาบาลในสมุทรสาคร ระนอง และตาก  ระบบประกันสุขภาพที่พัฒนาขึ้นมาควรได้รับเงินจากหลายแหล่ง ทั้งจาก เบี้ยประกันจากผู้ประกันตน เงินสมทบจากนายจ้าง เงินอุดหนุนเพิ่มเติมจากภาครัฐ เป็นต้น แหล่งเงินของการประกันสุขภาพมาจากการประกันสุขภาพ 3 รูปแบบหลัก คือ การประกันสุขภาพโดยรัฐ (Government or Social Insurance)  การประกันสุขภาพจากการจ้างงาน (Employerbased Insurance) การประกันสุขภาพเอกชน สำหรับแรงงานต่างด้าวแล้วคงต้องใช้รูปแบบที่สองและต้องเป็นแบบบังคับ (Compulsory) การประกันสุขภาพภาคบังคับมีข้อด้อยตรงที่ต้องมีระบบราชการเข้ามาเกี่ยวข้องจึงทำให้การบริหารจัดการเป็นแบบรวมศูนย์และประสิทธิภาพต่ำ การบังคับให้ประชาชนรวมทั้งแรงงานต่างด้าวเข้าร่วมในโครงการประกันสุขภาพย่อมไม่สามารถหลีกเลี่ยงภาระทางการเงินที่เพิ่มขึ้นจากอุปสงค์การใช้บริการที่เพิ่มขึ้น ไม่ว่าจากผู้สูงอายุที่เจ็บป่วยมากขึ้นและแรงงานข้ามชาติที่เพิ่มขึ้น ในมุมของผู้กำหนดนโยบายสาธารณสุข ต้องขบคิดดูว่า การระดมเงินจากแหล่งต่างๆ มีผลอย่างไรต่อจุดประสงค์ของระบบบริการสุขภาพ ผลกระทบของแหล่งเงินทุนควรประเมินใน 5 ด้านหลักที่เป็นเป้าหมายหลักของระบบบริการสุขภาพ นั่นคือ ความเสมอภาค ทางเลือกของผู้ใช้บริการ ระดับสุขภาพของผู้รับบริการ ความมีประสิทธิภาพ ความเป็นไปได้ของแหล่งเงินทุน (WHO, 1993; Hsiao, 1995)   สังคมที่พึงปรารถนาจึงไม่ควรปล่อยให้ฐานะทางการเงินกลายเป็นอุปสรรคในการเข้าถึงบริการรักษาพยาบาลที่จำเป็นของทุกคนอันหมายรวมถึงแรงงานข้ามชาติที่เข้ามาร่วมผลักดันการเติบโตให้เศรษฐกิจไทยด้วย มีการประเมินกันว่า แรงงานต่างด้าวนั้นช่วยเพิ่มรายได้ให้เศรษฐกิจไทยปีละไม่ต่ำกว่า 60,000 ล้านบาท โดยส่งผลต่อภาคอุตสาหกรรมประมาณร้อยละ 10 ภาคเกษตรกรรมร้อยละ 5 แรงงานต่างด้าวจำนวนหนึ่งอาจไม่ได้จ่ายภาษีเงินได้หรือจ่ายเงินสมทบเข้าระบบบริการสุขภาพหรือกองทุนประกันสังคม แต่คนเหล่านี้ต้องจ่ายภาษีมูลค่าเพิ่มในทุกๆ สินค้าและบริการที่พวกเขาบริโภคในระบบเศรษฐกิจไทยอยู่ดี ครับ

ผู้เขียน : อนุสรณ์ ธรรมใจ email : Anusorn4reform@Gmail.com

ที่มา: หนังสือพิมพ์กรุงเทพธุรกิจ วันที่ 25 มกราคม 2556