อย่า 'ลอยแพ' คนไข้ประกันสังคม

กรณีโรงพยาบาลคู่สัญญาของโรงพยาบาลเอกชนในเครือข่ายสำนักงานประกันสังคม (สปส.) ไม่ยินยอมต่อสัญญาในการรับผู้ป่วยหนักหรือผู้ป่วยโรคร้ายแรงไปทำการรักษาต่อเนื่อง แม้จะเป็นเพียงประเด็นข่าวเล็กๆ ในหน้าหนังสือพิมพ์บางฉบับ แต่เรื่องนี้ถือเป็นเรื่องใหญ่ที่สังคมไม่ควรมองข้าม เพราะเป็นเรื่องที่กระทบต่อ "ผู้ประกันตน" ที่มีอยู่ประมาณ 10 ล้านคน ที่สำคัญ...หากยังหาข้อสรุปไม่ได้ เรื่องนี้อาจกลายเป็นปัญหาใหญ่ที่รอวัน "ระเบิด"

วันนี้...ผู้ประกันตนที่ป่วยหนัก หรือป่วยด้วยโรคร้ายแรงหลายราย กำลังตกอยู่ในสภาพเหมือนถูก "ลอยแพ" เพราะโรงพยาบาลเอกชนในเครือข่ายประกันสังคมหลายแห่ง ที่ไม่มีความสามารถในการรักษาไม่สามารถส่งต่อผู้ป่วยไปให้โรงพยาบาลที่มีศักยภาพสูงกว่า (โรงพยาบาลในสังกัดมหาวิทยาลัย) ทั้งในด้านบุคลากร และเครื่องมือการแพทย์ ทำการรักษาต่อเนื่องได้ นั่นเพราะ...ในปีนี้โรงพยาบาลที่มีศักยภาพสูงเหล่านั้น ต่างปฏิเสธรับผู้ป่วยประกันสังคม และมีบางแห่งไม่ต่อสัญญากับโรงพยาบาลเอกชนในเครือข่ายประกันสังคม

ปัจจุบัน สปส.มีโรงพยาบาลในเครือข่ายประกันสังคมทั่วประเทศทั้งหมด 243 แห่ง ในจำนวนนี้มี 87 แห่ง ที่เป็นโรงพยาบาลเอกชน แต่ปีนี้ปรากฏว่ามีโรงพยาบาลเอกชนที่เป็นเครือข่ายประกันสังคมเพียง 77 แห่ง เท่านั้น ที่มีโรงพยาบาลคู่สัญญา (Supra Contractor) เหลือโรงพยาบาลเอกชนอีก 10 แห่ง จนถึงขณะนี้ยังหาโรงพยาบาลคู่สัญญาไม่ได้ และหากเวลาล่วงเลยไปถึงวันที่ 21 มกราคม 2556 ยังหาโรงพยาบาลคู่สัญญาไม่ได้อีก โรงพยาบาลเอกชนทั้ง 10 แห่งนี้ จะหมดสถานภาพการเป็นโรงพยาบาลในเครือข่ายประกันสังคมทันที

สำหรับโรงพยาบาลคู่สัญญาของโรงพยาบาลเอกชนในเครือข่ายประกันสังคม ซึ่งเป็นโรงพยาบาลที่มีศักยภาพสูงกว่านั้น ส่วนใหญ่เป็นโรงพยาบาลในสังกัดมหาวิทยาลัย หรือที่เรียกกันง่ายๆ ว่า โรงพยาบาลโรงเรียนแพทย์

เหตุใดโรงพยาบาลที่มีศักยภาพสูงกว่าไม่ยินยอมรับรักษาผู้ป่วยประกันสังคม และมีบางแห่งไม่ต่อสัญญากับโรงพยาบาลเอกชน?

ปัญหานี้ นพ.กำพล พลัสสินทร์ ประธานชมรมโรงพยาบาลเอกชนคู่สัญญาประกันสังคม บอกว่า เป็นเพราะ 1.โรงพยาบาลที่มีศักยภาพสูงกว่าไม่พอใจในอัตราค่าตอบแทนที่ สปส.กำหนดจ่ายให้ เพราะไม่คุ้มต้นทุนค่ารักษาพยาบาลผู้ป่วย และ 2.เป็นเพราะ สปส.จ่ายเงินค่ารักษาพยาบาลผู้ป่วยให้กับโรงพยาบาลล่าช้า

เมื่อตรวจสอบไปที่ สปส.ก็ได้ข้อมูลว่า ในการจ่ายค่ารักษาพยาบาลผู้ป่วยประกันสังคมให้กับโรงพยาบาลที่ทำการรักษานั้น หากเป็นผู้ป่วยหนักหรือผู้ป่วยโรคร้ายแรง จะคิดราคาตามระดับความรุนแรงของกลุ่มโรค หรือดีอาร์จี (DRG) โดย สปส.ตั้งกฎเกณฑ์ว่า หากน้ำหนักโรค หรืออาร์ดับเบิลยู (RW) ตั้งแต่ 2 ขึ้นไป ให้คิดในอัตราละ 15,000 บาท แต่เบื้องต้นจะเฉลี่ยให้ระดับละ 11,500 บาท หากโรงพยาบาลใดแจ้งตัวเลขค่ารักษาที่สูงกว่านั้นจะมีการตรวจสอบข้อเท็จจริง หาก สปส.พิจารณาแล้วเห็นว่าสมควรจ่ายเพิ่มก็จะจ่ายให้แต่จะไม่เกินวงเงินระดับละ 15,000 บาท

ดังนั้น...หากพูดถึงเรื่องความล่าช้าในการจ่ายค่ารักษาพยาบาลของ สปส.ก็ต้องยอมรับว่ากระบวนการทั้งหมดจึงต้องอาศัยเวลาในระดับหนึ่งแน่นอน แต่ในส่วนของการตั้งข้อสังเกตว่าโรงพยาบาลที่มีศักยภาพสูงกว่าไม่พอใจในอัตราค่าตอบแทนที่ สปส.กำหนดจ่ายนั้น ในฟากของโรงพยาบาลที่มีศักยภาพสูงกว่า ไม่ถึงกับจะปฏิเสธ แต่ให้เหตุผลที่น่าเห็นใจเช่นกัน

รศ.นพ.จิรุตม์ ศรีรัตนบัลล์ รองผู้อำนวยการโรงพยาบาลจุฬาลงกรณ์ ระบุว่า ในการส่งต่อผู้ป่วยประกันสังคมนั้น โรงพยาบาลเครือข่ายประกันสังคม ซึ่งถือเป็นโรงพยาบาลต้นทางจะต้องทำใบส่งตัวผู้ป่วยไปยังโรงพยาบาลปลายทาง ซึ่งเป็นคู่สัญญาที่มีศักยภาพสูงกว่า ที่ผ่านมา โรงพยาบาลต้นทางต้องจ่ายเงินค่ารักษาให้กับโรงพยาบาลปลายทางที่ทำการรักษา กระทั่งปี 2555

สปส.ได้ปรับเปลี่ยนระบบการจ่ายเงิน โดยใช้แบบการคำนวณตามค่าดีอาร์จี และให้โรงพยาบาลปลายทางที่รักษาเก็บเงินจาก สปส.แทน ขณะที่โรงพยาบาลต้นทางไม่ต้องรับผิดชอบใดๆ ปัญหาคือ การคิดตามค่าดีอาร์จีนั้นจะอยู่ที่ค่าน้ำหนักความรุนแรงเฉลี่ยละ 15,000 บาท หากผู้ป่วยอาการหนักมากจนค่ารักษาสูงถึง 1 แสนบาท แต่เมื่อคิดตามค่าดีอาร์จีกลับได้เพียง 50,000 บาท โรงพยาบาลที่รักษาต้องจ่ายส่วนเกินเอง แต่โรงพยาบาลต้นทางไม่ต้องรับผิดชอบใดๆ ถือว่า "ไม่ยุติธรรม" เพราะเท่ากับว่าแนวทางนี้ "เปิดช่อง" ให้โรงพยาบาลต้นทางที่ข้อเท็จจริงมีความสามารถในการรักษา ไม่ยอมรักษาผู้ป่วย แต่เลือกที่จะส่งต่อผู้ป่วยไปยังโรงพยาบาลปลายทางแทน อ้างว่าเพราะ

มีศักยภาพในการรักษาสูงกว่า ซึ่งแต่ละปีโรงพยาบาลปลายทางเหล่านี้ต้องขาดทุนจากข้ออ้างนี้ประมาณร้อยละ 5-10 ซึ่งเทียบกันไม่ได้ภาวะที่โรงพยาบาลปลายทางเหล่านี้ขาดทุนจากการให้การรักษาผู้ป่วยในโครงการหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า หรือโครงการ 30 บาทรักษาทุกโรค เพราะถือเป็นกองทุนและงบประมาณของรัฐเหมือนกัน

ข้อสังเกตของ รศ.นพ.จิรุตม์ ดูเหมือนจะสอดคล้องกับข้อเท็จจริงที่เกิดขึ้นใน รพ.ศิริราช เพราะ ศ.คลินิก นพ.อุดม คชินทร คณบดีคณะแพทยศาสตร์ ศิริราชพยาบาล มหาวิทยาลัยมหิดล ยืนยันว่า ผู้ป่วยประกันสังคมบางรายที่ถูกส่งตัวไปรักษาต่อใน รพ.ศิริราช ข้อเท็จจริงคือโรงพยาบาลเอกชนในเครือข่ายประกันสังคมมีศักยภาพในการรักษาได้ แต่ไม่ทำการรักษา และเลือกที่จะส่งต่อผู้ป่วยไปให้ รพ.ศิริราช ทำการรักษา ซึ่งมาตรฐานการรักษาของโรงพยาบาลในบางครั้งต้องใช้ยาราคาแพง เพื่อให้ผู้ป่วยรอดชีวิต แต่เมื่อ รพ.ศิริราช ส่งเบิกค่าใช้จ่ายตามปกติกลับไม่ได้รับเงินทั้งหมด ด้วยเหตุผลว่า รพ.ศิริราช รักษาเกินความจำเป็น เช่น ใช้ยาแพง รักษามากเกิน เป็นต้น ทุกวันนี้ รพ.ศิริราช ขาดทุนจากการรับเคสผู้ป่วยประกันสังคมลักษณะนี้ปีละ 100 ล้านบาท ดังนั้น จึงต้องมีการจำกัดว่า หากเป็นเคสไม่รุนแรงก็จะไม่รับ

ในการแก้ไขปัญหาดังกล่าว ล่าสุดผู้บริหาร สปส.ได้หารือกับผู้บริหารสำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ (สปสช.) มีแผนร่วมกันจัดตั้งศูนย์ประเมินอาการผู้ป่วยโรคร้ายแรง โดยมีกรรมการที่มีจากทั้ง สปส. และ สปสช. ร่วมประเมินอาการของผู้ป่วยเพื่อควบคุมไม่ให้โรงพยาบาลปฏิเสธการรักษาผู้ป่วย และให้การพิจารณาจ่ายค่ารักษาพยาบาลตามระดับค่าดีอาร์จีเที่ยงตรงและเป็นธรรมกับโรงพยาบาลที่ให้การรักษาผู้ป่วยมากที่สุด นอกจากนี้ สิ่งที่ สปส.ได้ดำเนินการไปแล้วคือ การปรับเพิ่มค่าอุปกรณ์ทางการแพทย์ จาก 50 รายการ เป็น 170 รายการ เพื่อดึงดูดให้โรงพยาบาลที่มีศักยภาพสูงเข้าร่วมเป็นคู่สัญญากับโรงพยาบาลเอกชนในเครือข่ายประกันสังคม  

ไม่รู้จะได้ผลหรือไม่...แต่ที่ชัดเจนคือ ตัวเลขเมื่อปี 2555 ผู้ป่วยประกันสังคมที่เป็นโรคร้ายแรง และเข้ารับการรักษาตามระบบดีอาร์จี มีประมาณ 50,000 เคส หรือคิดเป็นจำนวนผู้ป่วยถึง 35,000 คน อย่า "ลอยแพ" พวกเขา !

ผู้เขียน : น.รินี เรืองหนู email : norrinee@gmail.com

ที่มา: หนังสือพิมพ์มติชน วันที่ 19 มกราคม 2556