อรรถพร ลิ้มปัญญาเลิศ : ทำอย่างไรไม่ให้เกิดวิกฤตการเงินในโรงพยาบาล

ตั้งแต่มีพระราชบัญญัติหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ  ในปี 2545 เป็นต้นมา การบริหารจัดการงบประมาณด้านสุขภาพก็เปลี่ยนไป จากการจัดสรรงบประมาณไปยังกระทรวงสาธารณสุขโดยตรง เป็นการจัดสรรผ่านสำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ ซึ่งบริหารโดยคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ มีรัฐมนตรีว่าการกระทรวงสาธารณสุขเป็นประธาน กรรมการประกอบด้วย ปลัดกระทรวงกลาโหม คลัง พาณิชย์ มหาดไทย ศึกษาธิการ แรงงานและสวัสดิการสังคมและสาธารณสุข ผู้อำนวยการสำนักงบประมาณ ผู้แทนองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น ผู้แทนองค์กรเอกชนที่มิใช่การแสวงกำไร และผู้ทรงคุณวุฒิด้านต่าง ๆอีกเจ็ดคน รวมทั้งสิ้น 30 คน ทำหน้าที่ในการพิจารณาการจัดสรรงบประมาณ โดยใช้ข้อมูล ข้อเท็จจริงและวิชาการเพื่อให้การจัดสรรเป็นไปอย่างทั่วถึงและเป็นธรรมมากที่สุด แต่แม้กระนั้นเอง ก็ยังมีข่าวผ่านสื่ออยู่บ่อยครั้งว่า ระบบ 30 บาท ทำให้โรงพยาบาลขาดทุน หรือทำให้เกิดวิกฤตด้านการเงินกับโรงพยาบาล

ในการจัดประชุมเพื่อชี้แจงแนวทางการบริหารกองทุนปีงบประมาณ 2556 นายแพทย์ภูมิวิชญ์ ขวัญเมือง ผู้อำนวยการสำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติเขต 11 สุราษฎร์ธานี ได้เรียนเชิญนายแพทย์วินัย ตันติธนพร ผู้อำนวยการโรงพยาบาลสมเด็จพระยุพราชฉวาง จังหวัดนครศรีธรรมราช มาบรรยายเรื่อง “การบริหารงานโรงพยาบาลในภาวะวิกฤติ” คุณหมอบรรยายจากประสบการณ์ในการบริหารงานโรงพยาบาลที่ประสบปัญหาวิกฤตด้านการเงิน จนกระทั่งผ่านพ้นปัญหาและมีสถานะมั่นคงในปัจจุบัน

ความโดยรวมเป็นดังนี้ครับ

คำถามที่สำคัญต่อการแก้ไขปัญหาวิกฤตของโรงพยาบาลคือ ต้องรู้ก่อนว่าเมื่อไรที่ รพ.เข้าขั้นวิกฤติแล้ว โดยสามารถดูได้จากเงินบำรุงที่เหลือน้อยลงทุกปี จนไม่มีเงินจ่ายค่ายาจนชื่อ รพ.ไปอยู่ใน Black List หรือบางแห่งอาจไม่มีเงินจ่าย OT จ่ายเงินเดือนลูกจ้าง ฯลฯ

          อย่างไรก็ตาม คำว่าวิกฤตแต่ละคนอาจรู้สึกไม่เท่ากัน แต่จากประสบการณ์ มีข้อแนะนำว่า

“ยิ่งรู้ตัวช้า ยิ่งวิกฤตเร็ว ยิ่งรู้ตัวเร็ว ยิ่งวิกฤตช้า”

“หากท่านไม่รู้ว่าท่านวิกฤต นั่นแหละ(โคตร) วิกฤต”

กฎข้อแรกของการหลีกเลี่ยงภาวะวิกฤตคือ ต้องเข้าใจดัชนีชี้วัดทางการเงิน อย่างถ่องแท้ ซึ่งเข้าใจได้ไม่ยากและมีไม่กี่กลุ่ม กลุ่มแรกแสดงความคล่องตามสภาพสินทรัพย์ เช่น Quick Ratio/Current Ratio กลุ่มที่สองแสดงความมั่นคงทางการเงินเช่น ทุนสำรองสุทธิ(Net Working Capital:NWC) และ Net Income และกลุ่มที่สามแสดงระยะเวลาเข้าสู่ปัญหาการเงินรุนแรง เช่น ระยะเวลาทุนหมุนเวียนหมด<3 เดือน หรือระยะเวลาทุนหมุนเวียนหมด<6 เดือน เป็นต้น

จะแก้ไขปัญหาวิกฤตได้ ต้องแกะรอยสาเหตุของปัญหาให้ได้ก่อน โดยสรุปสามารถจำแนกได้ 4 ข้อคือ1. รายรับน้อย 2. รายจ่ายมาก 3. รายรับไม่พอรายจ่าย และ 4. การบริหารเงินในเครือข่าย

การแก้ไขปัญหารายข้อมีดังนี้

กรณีรายรับน้อย:

ให้ไปวิเคราะห์ว่า เป็นเพราะมีประชากรน้อยซึ่งเกิดจากการไม่ลงทะเบียนหรือไม่ ถ้าใช่ให้รีบไปจัดการให้มีการลงทะเบียนให้ครบถ้วน  เพราะจำนวนคน UC ที่เพิ่มขึ้นหมายถึงงบประมาณรายหัวที่เพิ่มขึ้นด้วย หรือ รพ.ไม่สามารถแข่งขันทำกำไรกับผู้ให้บริการรายอื่น ๆได้ เช่นไม่สามารถให้บริการแข่งกับคลินิกที่อยู่ในละแวกเดียวกัน หรือไม่มีความสามารถในการหาแหล่งรายรับอื่น ๆด้วยเพราะความจำกัดของพื้นที่/ชุมชน การสร้างความวางใจให้ชุมชน หรือด้วยความจำกัดของบุคลากรและความสามารถของบุคลากร จากประสบการณ์พบว่า หาก รพ.สามารถสร้างความไว้วางใจให้เกิดแก่ชุมชนได้ จนชุมชนรู้สึกเป็นเจ้าของโรงพยาบาล ชุมชนจะเข้ามาช่วยโอบอุ้มและปกป้องโรงพยาบาลเอง

กรณีรายจ่ายมาก:

เป็นเพราะมีบุคลากรมากเกินไปใช่หรือไม่ เป็นไปได้ไหมที่จะจำกัดบุคลากรหรือใช้การจ้างเหมาบริการ หรือเป็นเพราะมีจำนวนสิ่งก่อสร้างและครุภัณฑ์ที่ต้องบำรุงรักษามาก โดยเฉพาะมีครุภัณฑ์สำหรับแพทย์เฉพาะทางที่มาอยู่ชั่วคราวและปัจจุบันไม่ได้ใช้แล้ว อีกส่วนคือการมีผู้มารับบริการมากก็ทำให้ รพ.มีรายจ่ายมาก แต่รายจ่ายส่วนนี้จะได้คืนจากการเรียกเก็บไปยังกองทุน ข้อแนะนำคือ รายจ่ายจะมากหรือน้อยขึ้นกับความสมเหตุสมผลของการใช้ยา Lab และการวินิจฉัยพิเศษอื่น ๆ หากสามารถใช้ยาหรือส่งตรวจเพิ่มเติมตามความจำเป็นได้ ก็จะลดรายจ่ายได้อักโข

รายรับไม่พอกับรายจ่าย:

สามารถแก้ไขได้โดยจัดทำงบประมาณรายจ่ายประจำปี ซึ่งแนะนำให้ทำเป็นอย่างยิ่งเพราะจะทำให้โรงพยาบาลทราบว่าจะมีรายจ่ายเท่าใด ทำให้การวางแผนการทำงานเป็นไปอย่างมีประสิทธิภาพ ปัจจัยที่สำคัญอีกประการที่ทำให้รายรับไม่พอจ่ายก็คือความอยากมีเหมือนเพื่อนหรืออยากมีมากกว่าเพื่อน เช่น รพ.ในระดับเดียวกันมีเครื่อง X-Ray สมอง แต่ รพ. เราไม่มีและพยายามจะไปจัดหาให้มีเหมือนกัน ซึ่งอาจไม่จำเป็นก็ได้ การใช้จ่ายเกินตัว เป็นสาเหตุสำคัญที่ทำให้ รพ.ขาดทุน

การบริหารเงินในเครือข่าย:

เรื่องมักจะยุ่งเพราะมีรูปแบบการบริหารไม่ชัดเจน เงินโรงพยาบาลปะปนไปกับเงินเครือข่าย ขาดการประสานงานกันในคณะกรรมการประสานงานสาธารณสุขระดับอำเภอ(คปสอ.) ควรแก้ไขด้วยการลดความรู้สึก “พวกเขา” “พวกเรา” ในเครือข่าย ให้เหลือเพียงความรู้สึกเป็น “พวกเรา” เท่านั้น ร่วมกันสร้างความโปร่งใส ชัดเจนในการจัดสรรเงินเครือข่าย

รายได้จากระบบหลักประกันสุขภาพแห่งชาติเป็นรายได้หลัก สามารถคำนวณได้ว่าจะได้เท่าไรต่อปี เมื่อรู้รายรับชัดเจน โจทย์ที่เหลือก็คือ จะสามารถคุมรายได้จ่ายอย่างไร หากเข้าใจหลักการอย่างถ่องแท้แล้ว โรงพยาบาลก็จะห่างไกลจากคำว่า “วิกฤต” อย่างแน่นอน

ผู้เขียน : ทพ.อรรถพร ลิ้มปัญญาเลิศ ผู้อำนวยการสำนักบริหารการชดเชยค่าบริการ สปสช.