วิชัย เทียนถาวร : ป่วยกระจุก สุขกระจาย สู่การลดความแออัดอย่างยั่งยืน

"บริการดี วจีไพเราะ หน้าไม่งอ รอไม่นาน" วลีนี้คุ้นๆ หูเมื่อ 10 กว่าปีที่แล้ว กระทรวงสาธารณสุขใช้รณรงค์เผยแพร่ทั่วประเทศในยุคที่มีการปรับโฉม "ด่านหน้า" ของโรงพยาบาลทุกระดับทั่วประเทศ เป็นการสะท้อนว่า การบริการคนไข้ ประชาชนในขณะนั้น มีข้อจำกัดบางประการ อันสืบเนื่องจากคนไข้แออัดมากจนล้นโรงพยาบาล โดยเฉพาะแผนกผู้ป่วยนอก ผลกระทบดังกล่าว

ทำให้ผู้ป่วยได้รับบริการไม่ถูกใจ บางคราวถูกดุ รอนาน ทำให้หงุดหงิด ขณะเดียวกันผู้ให้บริการ ก็อึดอัด เพราะคนไข้มีจำนวนมาก ทุกคนเร่งอยากตรวจเร็วๆ เมื่อไหร่จะถึงคิวฉัน คนนั้นมาทีหลังทำไมได้ตรวจก่อน เดี๋ยวจะร้องเรียนผู้อำนวยการ ส่งผลผู้ให้บริการเกิดความเครียด อารมณ์บูด หน้าบึ้ง หน้างอ บางทีก็ดุคนไข้โดยไม่รู้ตัว ผลก็คือ ไม่เป็นผลดีทั้งสองฝ่าย คือ อารมณ์เสียทั้งคู่

นี่คือภาพการบริการของแผนกผู้ป่วยนอกที่แออัดไปด้วยคนไข้ ในทุกโรงพยาบาล ทุกแห่ง ในห้วงเวลาที่ผ่านมาจนถึงปัจจุบัน

ย้อนไปเมื่อ 40 ปีที่แล้ว ในช่วงแผนพัฒนาการสาธารณสุขแห่งชาติ ฉบับที่ 3-4 ระหว่างปี พ.ศ.2515-2516 ผู้เขียนได้ไปปฏิบัติงานเป็นหมอป้ายแดงครั้งแรก ที่โรงพยาบาลตาก จังหวัดตาก เป็นโรงพยาบาลขนาด 250 เตียง มีหมอ 6 คน และจำนวนคนไข้นอกมีเพียงวันละ 100-200 คน ประจำการอยู่ที่ตาก 1 ปี ก่อนจะย้ายไปประจำที่ศูนย์การแพทย์และอนามัย อำเภอกงไกรลาส จังหวัดสุโขทัย ซึ่งเป็นโรงพยาบาลขนาด 10 เตียง ในขณะนั้นมีแพทย์ 1 คน พยาบาล 1 คน ผู้ช่วยผดุงครรภ์ 1 คน คนขับรถ 1 คัน มีผู้ป่วยนอก วันละ 10-20 คน ซึ่งส่วนใหญ่จะป่วยด้วยโรค ไข้หวัด ปวดท้อง ท้องร่วง ท้องเสีย

การตรวจรักษา ทั้งหมอ พยาบาล และคนไข้ ดูแลกันแบบพี่ๆ น้องๆ มีมิตรภาพสัมพันธ์อันดีต่อกัน บางคนจะหิ้วกล้วยน้ำว้าบ้าง แตงโมบ้าง มาฝาก การตรวจรักษามีบรรยากาศความอบอุ่น ไม่เร่งรีบ ใช้เวลา 1-2 ชั่วโมง ก็กลับบ้าน ได้แล้ว

แต่..ในช่วง 10 กว่าปีมานี้ คนไข้ที่มา แโรงพยาบาลขนาดใหญ่ มีจำนวนมากขึ้น กว่าเดิม 10-20 เท่า โรงพยาบาลศูนย์ (รพศ.) โรงพยาบาลทั่วไป (รพท.) บางแห่ง มีจำนวนผู้ป่วยนอกมารับบริการมากถึง วันละ 1,000-2,000 คน โรงพยาบาลชุมชน (รพช.) 300-700 คน ประการสำคัญรูปแบบของโรค 70-80%  เป็น ผู้ป่วยโรคไม่ติดต่อเรื้อรัง คือ เบาหวาน ความดันโลหิตสูง รวมถึงผู้ป่วยโรคหัวใจ โรคไต มะเร็ง

ข้อมูลสำนักนโยบายและยุทธศาสตร์ กระทรวง สาธารณสุข ระบุว่า ปี 2551 มีผู้ป่วยด้วย โรคไม่ติดต่อเรื้อรัง 17.5 ล้านคน ใช้งบประมาณในการดูแลรักษาเป็นเงิน 308,337 ล้านบาท และมีแนวโน้มสูงขึ้นเรื่อยๆ ทั้งเรื่องความแออัดและงบประมาณในการรักษาพยาบาลหากยังไม่ทำอะไรให้เป็น "ระบบ" และ ง่ายต่อการ "จัดการ"ณ วันนี้ ในเวลา 8 เดือนเศษ ผู้เขียนได้มีโอกาสเดินทางไปเยี่ยมแพทย์และน้องๆ เจ้าหน้าที่ สาธารณสุข ในหลายจังหวัด ครบทั้ง 4 ภูมิภาค มากกว่า 20 จังหวัด ทั้งที่สำนักงานสาธารณสุขจังหวัด โรงพยาบาลศูนย์ โรงพยาบาลทั่วไป โรงพยาบาลชุมชน รวมถึงโรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบล ได้รับฟังทั้งความสำเร็จ ปัญหาอุปสรรค

แต่ที่ดีใจคือในการนำเสนอปัญหาของน้องๆ นั้น ส่วนใหญ่เป็นการเล่าสู่กันฟังเพราะพวกเขาได้แก้ไขลุล่วงไปแล้ว คุณูปการที่เกิดขึ้นคือ ทางแก้และทางออกที่นำเสนอนั้น ควรได้รับการถ่ายทอดไปยังพื้นที่ที่อาจประสบปัญหาคล้ายกัน การทำงานของน้องๆ ในการสนับสนุนนโยบายของรัฐบาลและขณะเดียวกันก็ตอบโจทย์ปัญหาด้านสุขภาพของชาวบ้านไปพร้อมกัน

อันนี้แหละคือสิ่งที่ต้องชื่นชมเป็นที่สุด

นโยบายหนึ่งที่ชาวสาธารณสุขกำลังทำอย่างเข้มข้นและเข้มแข็งคือ การ "ลดความแออัด" ของผู้ป่วยที่มารับบริการในโรงพยาบาลศูนย์และโรงพยาบาลทั่วไป ในทุกจังหวัดทั่วประเทศ...หลายคนอาจเคยได้ยิน หรืออาจมีประสบการณ์ด้วยตัวเองว่า หากวันไหนมีความจำเป็นต้องไปโรงพยาบาล ต้องตื่นก่อนไก่ เพื่อไปจองคิว มาก่อนหมอ มารอหมอ อยากเจอหมอ อยากให้หมอตรวจ อยากได้ยา โดยเฉพาะชาวบ้านที่อยู่ตามต่างจังหวัด ตีสามตีสี่นอนรอที่หน้า OPD แล้ว.นานเท่าไหร่ก็จะรอ

รัฐบาลทุกยุค ทุกสมัย พยายามกำหนดนโยบาย เพื่อยกระดับคุณภาพด้านบริการ ในระบบสาธารณสุข โดยมีเป้าหมายสูงสุดคือ ประชาชนมีคุณภาพชีวิตที่ดี คนป่วยต้องหายไวๆ คนปกติต้องแข็งแรง มีระบบบริการสาธารณสุขได้มาตรฐาน และเข้าถึงบริการได้อย่างทั่วถึงและเท่าเทียม

ในรัฐบาลปัจจุบัน โดย น.ส.ยิ่งลักษณ์ ชินวัตร นายกรัฐมนตรี ได้ประกาศนโยบายเพิ่มการลงทุน เพื่อพัฒนาระบบบริการทุกระดับทั้งเขตเมืองและชนบทให้เพียงพอ ทั้งด้านโครงสร้างพื้นฐาน เครื่องมืออุปกรณ์การแพทย์ เวชภัณฑ์ และเทคโนโลยีทางการสื่อสารที่จำเป็น เพื่อให้ประชาชนได้รับบริการที่มีคุณภาพมากขึ้น

โดยเฉพาะวาระเร่งด่วนคือ การลดความแออัดของ ผู้ป่วยแผนกผู้ป่วยนอกในโรงพยาบาลศูนย์และโรงพยาบาลทั่วไปจำนวน 95 แห่ง ซึ่งแต่ละแห่งมี ผู้ป่วยทุกประเภทใช้บริการวันละกว่า 2,000 คน โดยให้โรงพยาบาลศูนย์/โรงพยาบาลทั่วไป ตั้งศูนย์ สาธารณสุขชุมชนเขตเมืองมาช่วยทำหน้าที่แทน ซึ่งเป็นการเพิ่มจุดตรวจรักษาผู้ป่วยนอกและผู้ป่วย โรคเรื้อรังที่อาการไม่รุนแรง มีบุคลากรแพทย์ พยาบาล อุปกรณ์การแพทย์ คุณภาพบริการเช่นเดียวกับโรงพยาบาลใหญ่

รวมถึงการพัฒนาศักยภาพโรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบล (รพ.สต.) ให้สามารถบริการได้อย่างมีคุณภาพและมาตรฐานเดียวกัน เพื่อรองรับการส่งกลับผู้ป่วยเพื่อรับการรักษาในชุมชน

การลดความแออัดของสถานบริการขนาดใหญ่ โดยการกระจายไปอยู่ตามหัวเมือง นับเป็นแนวทางหนึ่งที่หลายจังหวัดดำเนินการแล้วและประสบความสำเร็จเป็นที่พอใจของชาวบ้าน จากที่ ผู้เขียนได้มีโอกาสศึกษาข้อมูลการทำงานของน้องๆ ในพื้นที่ จึงได้ประมวลแนวคิดและแนวทางเพื่อนำสู่การลดความแออัด โดย ท่านวิทยา บุรณศิริรัฐมนตรีว่าการกระทรวงสาธารณสุข ประกาศนโยบายอย่างเป็นทางการเมื่อวันที่ 17 สิงหาคม 2555 ที่ผ่านมา ภายใต้หลักการที่ว่า "การลดความแออัดอย่างยั่งยืน คือ ต้องลดจำนวนผู้ป่วยโรคเรื้อรังลงให้ได้"โดยใช้มาตรการและกลยุทธ์ดังนี้

1.คัดกรองประชาชนกลุ่มเป้าหมายในพื้นที่ อายุ 15-65 ปี ให้ครบถ้วน 100% ทุกหมู่บ้าน ตำบล อำเภอ จังหวัด ทั่วประเทศ

2.นำผลคัดกรอง/ข้อมูล จัดกลุ่มและระดับความรุนแรงของโรคด้วย "ปิงปองสีจราจรชีวิต 7 สี"การใช้ "สี" บอกระดับอาการป่วย เป็นสิ่งสำคัญที่เราประชาชนทั่วไปทั้งคนป่วยและคนปกติ ต้องรู้และเข้าใจ โดยเฉพาะใช้เป็นเครื่องมือสื่อสารกันระหว่าง "คนไข้กับหมอ"

การบอกและรับรู้สถานะของตนเองว่าป่วยในระดับใด จะช่วยให้ชาวบ้านรู้ความก้าวหน้าของโรค ว่าดีขึ้นหรือแย่ลงด้วยสี มีทางเลือกว่าจะจัดการกับตัวเองอย่างไร จะปรับพฤติกรรมสุขภาพเพื่อให้ตนเองลดระดับอาการป่วยลงมาสู่สีขาวให้ได้ หรือจะเลือกไปต่อจนถึงสีแดงและสีดำ

ส่วนคนปกติ ก็เลือกที่จะดูแลตัวเองเพื่อให้คงอยู่ในกลุ่มสีขาว ไม่กลายเป็นกลุ่มเสี่ยง (สีเขียวอ่อน) และกลุ่มป่วย (สีเหลือง ส้ม แดง) ในอนาคต โดยมีเครื่องมือที่จะช่วยในการควบคุมดูแลคือ

3.บัตรส่งเสริมสุขภาพ เป็นเครื่องมือสำคัญในขั้นตอนของการปรับเปลี่ยนพฤติกรรมสุขภาพ เพื่อติดตามการปรับพฤติกรรมสุขภาพควบคู่กับการกินยาในกลุ่มผู้ป่วยและการปฏิบัติให้เป็นสุขนิสัยในกลุ่มคนปกติ โดยใช้หลัก 3 อ.วัคซีนชีวิต ประกอบด้วย อาหาร อารมณ์ ออกกำลังกาย

การใช้สีบอกสุขภาพนอกจากใช้บอกหรืออธิบายสถานะสุขภาพแล้ว ยังใช้เป็นข้อมูลในการจัดการความแออัด เนื่องจากผู้ป่วยที่เข้ามารับบริการในโรงพยาบาลส่วนใหญ่เป็นผู้ป่วยโรคเรื้อรัง โดยเฉพาะโรคเบาหวาน ความดันโลหิตสูง ซึ่งขณะนี้ทั่วประเทศมีประมาณ 3 ล้านคน

ดังนั้น โรงพยาบาลแม่ข่าย คือโรงพยาบาลศูนย์ (รพศ.) โรงพยาบาลทั่วไป (รพท.) สามารถนำข้อมูลของผู้ป่วยที่ได้รับการจัดระดับอาการป่วยตามสีแล้ว มาเป็นฐานในการวิเคราะห์ได้ว่า แต่ละอำเภอ แต่ละตำบล มีจำนวนเท่าใด เพื่อส่งต่อให้กลับมารับการรักษาในโรงพยาบาลชุมชน (รพช.) และ รพ.สต.ต่อไป

ทั้งนี้ ในกระบวนการส่งกลับผู้ป่วยมาสู่ชุมชนนั้น ต้องเป็นไปตามหลักการ คุณภาพมาตรฐานการรักษาเดียวกัน ยาเดียวกัน และกลุ่มผู้ป่วยในระดับที่สามารถควบคุมได้คือ ระดับ 1 และ 2 ต้องยินยอมและยินดี ด้วยหลักการนี้ จะช่วยลดความแออัดในการรับบริการ ที่โรงพยาบาลขนาดใหญ่ได้

ในเรื่องนี้ มีผลการศึกษาของโรงพยาบาลหนองคาย โรงพยาบาลอินทร์บุรี จังหวัดสิงห์บุรี ในเรื่องการส่งผู้ป่วยโรคเรื้อรังกลับไปดูแลใน รพ.สต.พบว่า ผู้ป่วยสามารถควบคุมระดับเบาหวาน ความดันโลหิตได้ดีกว่า เนื่องจากเจ้าหน้าที่ รพ.สต.ดูแลใกล้ชิด มีความสนิทสนมกัน การสร้างสุขภาพ 3 อ. จะติดตามได้ผลมากกว่า ทำให้อาการดีขึ้น กินยาน้อยลง ประหยัดค่ายา และค่าใช้จ่ายก็ลดลง เพราะไม่ต้องเดินทางไปโรงพยาบาล เป็นผลลัพธ์ของ "การดูแลใกล้บ้าน ใกล้ใจ" ที่เป็นรูปธรรม ส่วนโรงพยาบาลขนาดใหญ่ เมื่อคนไข้ลดลง ก็มุ่งพัฒนาความเป็นเลิศในด้านการรักษา (Excellent) เฉพาะด้านต่อไป

นอกจากการกระจายคนป่วยในระดับที่ควบคุมได้กลับสู่ชุมชนแล้ว รพ.สต. ซึ่งเป็นหน่วยบริการด่านหน้าที่ใกล้ชิดกับประชาชนมากที่สุด และมีมือทำงานด้านสุขภาพคือ อาสาสมัครสาธารณสุข (อสม.) ยังมีบทบาทสำคัญในการทำงานเชิงรุก ร่วมปลุกกระแสงานส่งเสริมสุขภาพ เพื่อป้องกันและลดโอกาสเสี่ยงในการเกิดโรคไม่ติดต่อเรื้อรัง

เชื่อว่า หากการดำเนินงานเป็นไปตามหลักการ และกลยุทธ์ดังกล่าวข้างต้นอย่างมีเอกภาพ ตั้งแต่ส่วนกลางคือกระทรวงสาธารณสุขสู่ภูมิภาค คือ สสจ. รพศ. รพท. รพช.และ รพ.สต. จะส่งผลให้เกิดความสำเร็จคือ ลดความแออัด ซึ่งคนป่วยกระจุกตัวมากที่สถานบริการขนาดใหญ่ได้มากกว่า 50% ลดความรุนแรงของโรค ลดค่าใช้จ่าย ในเรื่องการรักษาด้วย 3 อ. ซึ่งเป็นทั้งวัคซีนและยารักษา ลดอัตราป่วย ตายจากโรคแทรกซ้อน ซึ่งหากลดค่ารักษาได้ 10-30% จะประหยัดงบประมาณได้ 30,000-100,000 ล้านบาท

และผลของการเฝ้าระวัง ควบคุม ป้องกันโรคไม่ติดต่อเรื้อรัง อย่างเป็นระบบสู่ รพช.และ รพ.สต. ซึ่งเป็นการกระจายให้ทั้งผู้ป่วยและผู้ให้บริการมีความสุขทั้งสองฝ่าย สนองตอบวลีที่ว่า "บริการดี วจีไพเราะ หน้าไม่งอ รอไม่นาน"

ประการสำคัญคือจะช่วยยืดอายุขัยของคนไทยให้ยืนยาวขึ้น อันเป็นบทสรุปของการกระจายสุขภาพดีสู่ชุมชน อย่างเป็นรูปธรรม และยั่งยืน

--มติชน ฉบับวันที่ 23 ส.ค. 2555 (กรอบบ่าย)--