สวรส.เปิดเวทีถกบทเรียน “โอนอนามัย สู่ อปท.”

สถาบันวิจัยระบบสาธารณสุข (สวรส.) สำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ (สปสช.) และสำนักงานวิจัยและพัฒนากำลังคนด้านสุขภาพ (สวค.) จัดประชุมเชิงปฏิบัติการ “สรุปบทเรียนและทิศทางในอนาคตการถ่ายโอนสถานีอนามัย” โดยมี นพ.มงคล ณ สงขลา ผู้ทรงคุณวุฒิ สวรส. นพ.สุวิทย์ วิบุลผลประเสริฐ กระทรวงสาธารณสุข และสถานีอนามัยที่ถ่ายโอนจากกระทรวงสาธารณสุขสู่ อปท. จำนวน 39 แห่งร่วมด้วย ที่โรมแรมริชมอนด์ นนทบุรี

รศ.ดร.ลือชัย ศรีเงินยวง นักวิจัย สวรส. นำเสนอผล “การประเมินผลท้องถิ่นกับการพัฒนาระบบสุขภาพในบริบทการกระจายอำนาจ : การสังเคราะห์บทเรียนและข้อเสนอเชิงนโยบาย” ว่า การถ่ายโอนเริ่มจากการนำร่องการถ่ายโอนสถานีอนามัย (สอ.) จำนวน 22 แห่ง ใน 19 จังหวัด เมื่อปี 2550 ก่อนที่จะมีการถ่ายโอนตามมาอีก 6 แห่ง เป็น 28 แห่ง จาก สอ. ที่มีอยู่ทั้งหมด 9,762 แห่ง ล่าสุดในปี 2554 มี สถานีอนามัยที่ผ่านการประเมินและได้ถ่ายโอนเพิ่มขึ้นอีก 11 แห่ง จากการเก็บข้อมูล สอ.ในพื้นที่หลังถ่ายโอน 28 แห่ง พบว่า บางแห่งอาจยังมีปัญหา แต่ทิศทางโดยรวมดีขึ้น โดยภาพความสำเร็จตามเจตคติ คือ การตอบโจทย์สุขภาพของท้องถิ่นที่ตรงจุด โดยในการทำงานของ สอ. จำนวน 12 จาก 28 แห่ง สามารถมีแพทย์ให้บริการประจำ เปิดคลินิกนอกเวลา ขยายบริการด้านทันตสุขภาพ มีบริการนวดแผนไทย และกายภาพบำบัด บางแห่งมีโครงการเชิงรุก เพื่อตอบโจทย์ความต้องการในพื้นที่ โดยสามารถดำเนินบทบาททั้ง 3 ด้าน คือ การรักษาพยาบาล การส่งเสริมป้องกัน และการควบคุมโรคในชุมชน ได้อย่างเต็มที่ ขณะที่ สอ. จำนวน 16 แห่ง ลักษณะงาน ไม่ต่างจากบทบาทสถานีอนามัยทั่วไปจากก่อนและหลังถ่ายโอน คือ การทำงานรักษาในสถานีอนามัยและงานเชิงรุกกับกลุ่มเป้าหมาย แต่ที่เพิ่มเติมเข้ามา คือ การทำงานตามนโยบายของท้องถิ่นที่ต้องร่วมกับส่วนงานอื่นๆ ของ อบต.  

รศ.ดร.ลือชัย กล่าวด้วยว่า บทเรียนสำคัญที่ยังเป็นปัญหา เช่น ในด้านกำลังคน คือ การยังไม่มีบุคลากรเข้ามาตามอัตราที่ระบุไว้ คือ จำนวน 59 ตำแหน่ง ยังว่างอยู่ ส่วนใหญ่คือ ทันตาภิบาล และเจ้าพนักงานสาธารณสุขชุมชน เพราะฉะนั้นจะต้องเร่งบรรจุอัตรากำลังที่วางไว้ให้เต็มโดยผ่านการคัดเลือกที่เป็นธรรม เป็นต้น นอกจากนี้ สัญญาณเชิงนโยบายที่ไม่ชัดเจนจากระดับบน คือ ปัจจัยเชิงบริบทสำคัญที่ทำให้ 4-5 ปีที่ผ่านมา ไม่ราบรื่น คือ ทำให้เกิดผลเชิงคัดค้านของผู้บริหารระดับจังหวัดและอำเภอ ที่ชัดที่สุดคือด้วยการตัดขาดหรือลดการสนับสนุนทางวิชาการ และงบประมาณ ของ CUP ในหลายพื้นที่ 

“ฉะนั้นทางออกในเรื่องนี้ คือ ความชัดเจนเชิงนโยบาย และการระดมสรรพกำลัง เพื่อช่วยให้สถานีอนามัยถ่ายโอน ในภาพรวมสามารถก้าวผ่านอุปสรรค สู่ความสำเร็จได้ เช่น การเร่งบรรจุอัตราที่ว่างให้เต็มโดยเร็ว การสร้างระบบและกลไกแก้ปัญหาการบริหารที่ค้างคา ซึ่งจะเป็นยุทธศาสตร์ที่สำคัญ สร้างความมั่นใจ และกล้าที่จะตัดสินใจถ่ายโอนมากขึ้น  รวมถึงการจัดการระเบียบบุคคล การเงิน สร้างคู่มืออ้างอิงให้ชัดเจน เพื่อลดปัญหาการตีความที่แตกต่างกันของผู้ปฏิบัติระดับต่างๆ อันเป็นที่มาของความล่าช้า การเสียโอกาส และความไม่เป็นธรรม พร้อมพิมพ์เป็นคู่มืออ้างอิง สำหรับแจก หรือใส่ในเว็บไซด์ ของกรมฯ และของกระทรวงสาธารณสุข เพื่อให้ผู้ที่เกี่ยวข้องสามารถเข้าถึงได้ เป็นต้น” นักวิจัย สวรส. กล่าว

ทางด้าน นพ.พงษ์พิสุทธิ์ จงอุดมสุข ผู้อำนวยการสถาบันวิจัยระบบสาธารณสุข (สวรส.) กล่าว ถึงทิศทางการกระจายอำนาจด้านสุขภาพว่า เป็นเรื่องของการเปลี่ยนกระบวนทัศน์และโครงสร้างทางอำนาจ จึงไม่ใช่เรื่องง่ายที่จะเกิดขึ้นในเร็ววัน ดังนั้นในระหว่างนี้ทุกฝ่ายที่เกี่ยวข้องจะต้องเรียนรู้ไปด้วยกัน เพื่อแลกเปลี่ยนวิธีคิด วิธีปฏิบัติ แนวการดำเนินงาน เพื่อนำมาทบทวนให้สอดคล้องกับยุคและสถานการณ์ และใช้เวลาในการเตรียมความพร้อม ทั้งนี้ สิ่งที่จะต้องมาทำความเข้าใจให้สอดคล้องกันก่อน คือ 1.เรื่องการกระจายอำนาจ เป็นการเปลี่ยนอำนาจการตัดสินใจจากเดิมที่รวมศูนย์อยู่ที่ส่วนกลางให้คนที่อยู่ในพื้นที่ได้มีโอกาสในการตัดสินใจมากขึ้น เพื่อการปรับระบบให้สอดคล้องกับบริบทของสังคม แต่ทั้งนี้จะต้องมีหลักการพื้นฐานที่เหมือนกัน โดยมีส่วนกลางให้การสนับสนุนด้านข้อมูลและพัฒนาระเบียบต่างๆ เพื่อความคล่องตัวในการทำงาน อย่างไรก็ตามเมื่อกระจายอำนาจไปแล้วหากทุกแห่งทำตามในรูปแบบเดียวกันหมดจะถือว่าไม่ใช่การกระจายอำนาจ ดังนั้นในแต่ละแห่งจะต้องมีอิสระในการตัดสินใจ เช่น การกำหนดเกณฑ์อัตรารายได้ของพนักงานขั้นต่ำ แต่ก็ขึ้นอยู่กับกำลังงบประมาณของพื้นที่นั้นๆ 

2.การกระจายอำนาจ เป็นการเปลี่ยนส่งจากที่เคยรายงานตรงต่อส่วนกลางหรือกระทรวงสาธารณสุข มาเป็นการรายงานต่อท้องถิ่น ที่ยังมีสถานะและปฏิบัติตามหลักเกณฑ์ทั่วไปที่ว่าด้วย “หน่วยงานของรัฐ” เช่นเดียวกัน โดยสถานีอนามัยที่ถ่ายโอนมา อปท. ก็ยังให้บริการในระบบหลักประกันสุขภาพ ควรที่จะได้รับเงินสนับสนุนงบในโครงการต่างๆ ที่เกี่ยวข้องที่เท่าเทียมกับหน่วยงานที่ให้บริการในระบบหลักประกันสุขภาพ อย่างไรก็ตาม มองว่าปัญหาการกระจายอำนาจด้านสุขภาพ ยังติดขัดอยู่ที่ทัศนคติเป็นสำคัญ คือ การถูกมองว่าถ้ายังอยู่ในสังกัดเดิมก็ถือว่าเป็น “พวกฉัน”  และหากโอนไปอยู่กับท้องถิ่น ถือเป็น “พวกเขา” แต่ความเป็นจริงการสังกัดหน่วยงานที่ต่างกัน ก็ยังสามารถทำงานและคบกันได้เหมือนเดิม ฉะนั้นทุกฝ่ายจะต้องมาเปลี่ยนทัศนคติจุดนี้ให้ได้

สำหรับบทเรียนของการกระจายอำนาจด้านสุขภาพ นพ.พงษ์พิสุทธิ์ กล่าวว่า จากการประเมินผลการถ่ายโอนสถานีอนามัยไปยังองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น 28 แห่ง ยังมีอีกหลายประเด็นที่ทุกหน่วยงานที่เกี่ยวข้องต้องทำงานต่อ เช่น การรวมตัวกันเป็นเครือข่ายของพื้นที่ที่ถ่ายโอนในระดับภูมิภาค ซึ่งจะเป็นพลังสำคัญที่จะช่วยผลักดันให้พื้นที่อื่นๆ ตื่นตัว พร้อมการแลกเปลี่ยนเรียนรู้รูปแบบการทำงานซึ่งกันและกัน เพื่อขับเคลื่อนไปสู่การจัดการตนเองด้านสุขภาพต่อไป

นพ.มงคล ณ สงขลา ผู้ทรงคุณวุฒิ สวรส. กล่าวว่า การถ่ายโอนสถานีอนามัยสู่ อปท. ล่วงผ่านมากว่า 4-5 ปีแล้ว แต่ที่ผ่านมายังคงเป็นไปอย่างลุ่มๆ ดอนๆ ถึงแม้จะมี พ.ร.บ.กำหนดแผนและระเบียบขั้นตอนการกระจายอำนาจให้แก่องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น (อปท.) พ.ศ.2542 ให้กระทรวงสาธารณสุขกระจายอำนาจด้านสาธารณสุขสู่ อปท. ในการถ่ายโอนทั้งภารกิจ งบประมาณ บุคลากร และทรัพย์สินที่เกี่ยวข้องให้แล้วเสร็จในปี 2553 แต่ผู้มีอำนาจตัดสินใจก็มีการแปลความหมายไปกันคนละทิศละทาง ทำให้ถ่ายโอนเป็นไปอย่างเชื่องช้า โดยปัจจุบันมีการถ่ายโอน สอ. เพียง 39 แห่ง จาก 9,762 แห่งทั่วประเทศ

 “ประเทศไทยเป็นเมืองที่มีข้อดีในหลายๆ ด้าน แต่น่าสงสารตรงที่ระบบของเรายังไม่ดีเท่าที่ควร เพราะสังคมไทยมาติดยึดในรูปแบบสังคมรวมศูนย์อำนาจหรือสังคมอำนาจนิยม ที่มาพร้อมกับทุนนิยมเพื่อหวังที่จะรักษาอำนาจไว้ ตรงนี้ถ้าประชาชนไม่มีส่วนร่วม ไม่มีจิตสำนึกในการพึ่งพาตนเอง จะทำให้สังคมเกิดความอ่อนแอได้ มองว่าการกระจายอำนาจด้านสุขภาพสู่ท้องถิ่นเป็นแนวทางของการปฏิรูปประเทศไทยที่สำคัญ และขอให้กำลังใจกับ สอ. ที่ได้ร่วมการถ่ายโอนสถานีอนามัย แม้จะเป็นกลุ่มน้อยที่มีความคิดในการทวนกระแส” นพ.มงคล กล่าว

นพ.สุวิทย์ วิบุลผลประเสริฐ กระทรวงสาธารณสุข กล่าวว่า การถ่ายโอนสถานีอนามัยให้กับ อปท. เป็นแนวทางที่หลายๆ ประเทศไม่ว่าจะเป็นศรีลังกา อินเดีย จีน  เวียดนาม สปป.ลาว  อินโดนีเชีย ซึ่งไม่รวมประเทศในกลุ่มที่พัฒนา ได้ทำกันมานานแล้ว จากบทเรียนการเปลี่ยนแปลงที่จะได้ผลดีก็ต่อเมื่อชุมชนและชาวบ้านมีความเข้มแข็งหรือจัดการตนเองได้  ซึ่งที่ผ่านมาได้มีการถ่ายโอนไปแล้วจำนวน 28 แห่ง และจะเกิดขึ้นอีก 11 แห่ง พบว่าการกระจายอำนาจเป็นแนวทางที่เดินมาถูกทางแล้ว เพราะผู้ปฏิบัติงานมีการปรับตัวและพัฒนาตัวเองมากขึ้น แม้บางแห่งจะมีปัญหาแต่ก็จะต้องค่อยๆ ปรับ ฉะนั้นต่อจากนี้ หน่วยงานที่เกี่ยวข้องจะต้องเตรียมความพร้อมเพื่อรองรับการถ่ายโอนสถานีอนามัยต่อไป เพื่อเป็นการพิสูจน์ให้ได้ว่าเป็นทิศทางที่ดี ตามเจตนารมณ์ของรัฐธรรมนูญ