DRGs Version 5 ความเป็นธรรมของระบบสาธารณสุขไทย

ระบบการให้บริการเจ็บป่วยฉุกเฉินลดความเหลื่อมล้ำ 3 กองทุนที่รัฐบาลประกาศใช้ตั้งแต่วันที่ 1 เมษายน 2555 จนถึงวันนี้ยังไม่พบปัญหาใด ๆที่เป็นอุปสรรคจนทำให้ต้องยุติหรือยกเลิกโครงการ แต่ที่เห็นได้ชัดก็คือ ประชาชนที่เจ็บป่วยฉุกเฉินจนอาจเสียชีวิตได้หากไม่ได้รับการรักษาอย่างทันท่วงที ได้รับบริการช่วยชีวิตไปแล้วถึง 1,074 ราย(ข้อมูลตั้งแต่ 1 – 30 เมษายน 2555) ร้อยละ 16.8 เป็นการเจ็บป่วยฉุกเฉินเกี่ยวกับหัวใจและหลอดเลือด เช่นภาวะหัวใจวาย หัวใจขาดเลือดอย่างรุนแรง ร้อยละ 10.0 เป็นการเจ็บป่วยฉุกเฉินเกี่ยวกับระบบทางเดินหายใจ เช่นมีสิ่งแปลกปลอมอุดกั้นทางเดินหายใจ ภาวะหอบ หืดอย่างรุนแรงหายใจไม่ออกจนตัวเขียว ร้อยละ 8.8 เป็นการเจ็บป่วยฉุกเฉินเกี่ยวกับระบบประสาทและสมอง ร้อยละ 27.5 เป็นการเจ็บป่วยฉุกเฉินจากอุบัติเหตุรุนแรง และร้อยละ 37.0 เป็นการเจ็บป่วยฉุกเฉินอื่น ๆเช่น งูพิษกัด เลือดออกในช่องท้องจากกระเพาะอาหารทะลุ ฯลฯ

ข่าวที่ปรากฏในช่วงสัปดาห์สุดท้ายของเดือนเมษายน จึงไม่ใช่ปัญหาการเข้าถึงบริการของประชาชนแต่เป็นปัญหาที่สะท้อนมาจากโรงพยาบาลเอกชนว่าเงินชดเชยที่ภาครัฐกำหนดให้จ่ายตามระบบ DRGs โดยมีอัตราจ่ายที่ 10,500 บาทต่อหนึ่งหน่วยน้ำหนักสัมพัทธ์ อาจไม่สะท้อนต้นทุนที่แท้จริงและทำให้โรงพยาบาลเอกชนที่ให้บริการประสบภาวะขาดทุนได้

ผมเชื่อว่าหลายท่านคงสงสัยและอยากรู้ว่า ระบบ DRGs คืออะไรและเกี่ยวข้องอย่างไรกับการจ่ายเงินชดเชย

DRGs มาจากคำว่า Diagnostic Related Groups หรือระบบการวินิจฉัยโรคร่วม ซึ่งหมายถึงการจัดกลุ่มโรคที่มีต้นทุนในการให้บริการใกล้เคียงกันมาไว้เป็นกลุ่มเดียวกัน แต่ละกลุ่มจะมีค่าน้ำหนักประจำกลุ่มซึ่งแปรผันได้ตามจำนวนวันที่นอนพักรักษาตัวในโรงพยาบาล ยกตัวอย่างเช่น ผู้ป่วยชายไทย อายุ 40 ปี มาโรงพยาบาลด้วยอาการปวดท้องด้านขวามาก มีอาการคลื่นไส้อาเจียน แพทย์ตรวจร่างกาย ตรวจเลือด และวินิจฉัยว่าเป็นไส้ติ่งอักเสบ และเข้ารับการผ่าตัด นอนพักในโรงพยาบาล 5 วันโดยไม่มีภาวะแทรกซ้อนใด ๆ จากนั้นแพทย์อนุญาตให้กลับบ้าน กรณีนี้ เมื่อป้อนข้อมูลเข้าระบบเพื่อจัดกลุ่มโรค จะจัดอยู่ในกลุ่มรหัส 06070 มีน้ำหนักสัมพัทธ์เท่ากับ 1.1468 แต่หากผู้ป่วยนอนในโรงพยาบาล 7 วันเนื่องจากมีภาวะแทรกซ้อน เช่น แผลผ่าตัดติดเชื้อและ/หรือมีโรคร่วมที่เพิ่มค่าใช้จ่ายในการดูแล เช่น ภาวะปอดอุดกั้นเรื้อรังจะจัดอยู่ในกลุ่ม 06074 มีน้ำหนักสัมพัทธ์เท่ากับ 3.3052 เป็นต้น

ที่เรียกว่า “น้ำหนักสัมพัทธ์” ก็เนื่องจากเป็นผลลัพธ์จากการนำค่าเฉลี่ยของค่าใช้จ่ายรวมทั้งหมดจากการให้บริการในกลุ่มโรคนั้น ๆหารด้วยค่าเฉลี่ยของค่าใช้จ่ายจากการให้บริการของทุกๆกลุ่มโรคจากการเก็บข้อมูลการให้บริการจริงอย่างต่อเนื่อง 3-5 ปี ดังนั้นน้ำหนักสัมพัทธ์ของการผ่าตัดไส้ติ่งที่ไม่มีภาวะแทรกซ้อน 1.1468 จึงหมายความว่าการผ่าตัดไส้ติ่งในกรณีดังกล่าวมีการใช้ทรัพยากรเป็น 1.1468 เท่าของการใช้ทรัพยากรในการรักษาเฉลี่ยทุกโรค

แต่นั้นยังไม่ใช่เงินชดเชยค่าบริการที่จะต้องจ่ายให้กับโรงพยาบาลนะครับ

หลายท่านคงมีประสบการณ์การไปรับบริการในคลินิกหรือโรงพยาบาลเอกชนไม่มากก็น้อย หลังพบคุณหมอเพื่อซักประวัติ ตรวจร่างกาย คุณหมอก็จะสั่งยา จากนั้นก็ไปรับยาที่ห้องยาพร้อมชำระเงิน ผมเชื่อว่าราคาที่ปรากฏในใบแจ้งหนี้ที่โรงพยาบาลแต่ละแห่งเรียกเก็บมีโอกาสไม่เท่ากัน เพราะต้นทุนของแต่ละโรงพยาบาลไม่เท่ากัน การคิดค่าบริหารจัดการหรือค่าบริการก็ไม่เท่ากันแม้ว่าผู้ป่วยจะถูกวินิจฉัยด้วยโรคเดียวกัน ดังนั้นเมื่อกองทุนสุขภาพของประเทศไทยทั้งสามกองทุนได้แก่กองทุนหลักประกันสุขภาพ สวัสดิการข้าราชการและกองทุนประกันสังคมเป็นตัวแทนในการจ่ายเงินชดเชยให้กับโรงพยาบาลแทนสมาชิกของแต่ละกองทุน จึงนำระบบ DRGs และค่าน้ำหนักสัมพัทธ์มาใช้ ซึ่งเป็นมาตรฐานสากลที่ใช้กันทั่วโลก

แปลว่าในระบบ DRGs การให้บริการจากโรงพยาบาลใด ๆไม่ว่าใหญ่หรือเล็ก เมื่อผลการให้บริการนั้นถูกจัดกลุ่มไปอยู่ในกลุ่มเดียวกัน จะให้ค่าน้ำหนักสัมพัทธ์ที่เท่ากันเสมอ แต่ในชีวิตจริงแม้ว่าผลการให้บริการนั้นจะถูกจัดไปอยู่ในกลุ่มวินิจฉัยโรคร่วมเดียวกัน แต่ผู้ป่วยอาจนอนพักรักษาตัวในโรงพยาบาลด้วยจำนวนวันนอนที่ไม่เท่ากันเช่น การให้บริการผ่าตัดไส้ติ่งในเด็ก อาจนอนพักรักษาตัวในโรงพยาบาลเพียง 5 วัน แต่ผู้สูงอายุที่ได้รับการผ่าตัดไส้ติ่ง อาจต้องนอนพักรักษาตัวในโรงพยาบาลถึง 9 วัน ดังนั้นเมื่อจัดกลุ่มเรียบร้อยแล้ว จะมีการนำวันนอนพักรักษาตัวมาใช้คำนวณเพื่อให้ได้น้ำหนักสัมพัทธ์ที่สะท้อนต้นทุนที่แท้จริง วันนอนที่มากกว่าจึงส่งผลต่อน้ำหนักสัมพัทธ์ให้มีค่ามากกว่า และค่าที่ปรับได้เรียกว่า น้ำหนักสัมพัทธ์ที่ปรับตามวันนอน (Adjusted Relative Weight: AdjRW) เงินชดเชยค่าบริการจะเป็นเท่าไร จะใช้น้ำหนักสัมพัทธ์ที่ปรับตามวันนอนนี่เองเป็นหลักในการคำนวณ ไม่ว่าจะให้บริการที่ใดก็ตาม

เหมือนเราไปหาซื้อแตงโมสักลูกกับชาวไร่ น้ำหนักชั่งในสวนเท่ากับ 2.5 กิโลกรัม เมื่อนำมาขายในตลาดไท แตงโมลูกนั้นก็ยังคงหนัก 2.5 กิโลกรัม สุดท้ายถูกนำมาขายต่อในห้างสรรพสินค้า แตงโมลูกนั้นก็ยังคงหนัก 2.5 กิโลกรัมเท่าเดิม แต่ราคาขายต่อ 1 กิโลกรัมต่างหากที่แตกต่างกันระหว่างในสวน ในตลาดหรือในห้างสรรพสินค้า

สำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติใช้ DRGs เป็นเครื่องมือในการจ่ายเงินชดเชยให้กับโรงพยาบาลมาตั้งแต่ปี 2545 ตั้งแต่ รุ่นที่สาม (Version 3) จนปัจจุบันเป็นรุ่นที่ห้า (Version 5) รุ่นที่ใหม่กว่าจะมีการปรับปรุงเพื่อเพิ่มความเป็นธรรมในการชดเชยให้กับโรงพยาบาลตามทรัพยากรที่ใช้ไปในค่าเฉลี่ย ยกตัวอย่างเช่น รุ่นที่ 3 มีการจัดกลุ่มวินิจฉัยโรคร่วมจำนวน 1,283 กลุ่ม รุ่นที่ 4 มีการจัดกลุ่มเพิ่มเป็น 1,920 กลุ่มและรุ่นที่ 5 มีการจัดกลุ่มโรคและหัตถการเพิ่มขึ้นเป็น 2,450 กลุ่ม ซึ่งมีความละเอียดมากขึ้น ส่งผลให้น้ำหนักสัมพัทธ์ที่ได้มีความสอดคล้องกับการวินิจฉัยโรคและหัตถการมากขึ้น

ยกตัวอย่างผู้ป่วยท้องเสียและมีภาวะโพแทสเซียมต่ำ ใน DRGs รุ่น 4 จัดอยู่ในกลุ่ม 06573 มีน้ำหนักสัมพัทธ์เท่ากับ 0.6268 แต่จากการศึกษาพบว่าค่าใช้จ่ายภาวะโพแทสเซียมต่ำในผู้ป่วยท้องเสียไม่ได้มีผลทางสถิติต่อค่าใช้จ่ายจริง ซึ่งอาจเกิดจากค่ายาเพิ่มโพแทสเซียมมีราคาถูกลงมาก ใน DRGs รุ่น 5 จึงมีการจัดกลุ่มใหม่เป็น 06571 และมีน้ำหนักสัมพัทธ์เป็น 0.4100 ในขณะที่ผู้ป่วยท้องเสียและ มีภาวะช็อคจากการเสียน้ำซึ่งเป็นภาวะแทรกซ้อนที่รุนแรงกว่าภาวะโพแทสเซียมต่ำที่ถูกจัดอยู่ในกลุ่ม 06573 กลับมีน้ำหนักสัมพัทธ์เพิ่มขึ้นเป็น 1.0796 ซึ่งแพทย์ผู้รักษาเองก็คงไม่ต้องการเห็นโรงพยาบาลได้รับการชดเชยบริการเท่ากันในโรคแทรกทั้งสองชนิด 

DRGs มีการพัฒนามาอย่างต่อเนื่องโดยคณะวิจัยจากมหาวิทยาลัยนเรศวรต่อเนื่องกันมาเป็นเวลากว่า 10 ปี โดยใช้ข้อมูลการให้บริการจริงจากโรงพยาบาลทั่วประเทศที่บันทึกเพื่อขอเบิกค่าใช้จ่ายจากกองทุนหลักประกันสุขภาพแห่งชาติและสวัสดิการข้าราชการ สำหรับ DRGs รุ่นที่ 5 หลังจากคณะวิจัยได้ทำการศึกษามาระยะหนึ่งได้มีการประชุมระดมสมองและประชาพิจารณ์ครั้งที่ 1 ในวันที่ 27 พฤศจิกายน 2552 และเมื่อจัดทำต้นร่างเรียบร้อยแล้ว ได้จัดประชุมเพื่อระดมสมองและประชาพิจารณ์ครั้งที่ 2 วันที่ 27 สิงหาคม 2553 ที่โรงแรมริชมอนด์ จังหวัดนนทบุรี โดยมีตัวแทนจากกระทรวงสาธารณสุขและกรมที่เกี่ยวข้อง โรงพยาบาลมหาวิทยาลัย โรงพยาบาลจังหวัด โรงพยาบาลชุมชน โรงพยาบาลเอกชน โรงพยาบาลสังกัดกระทรวงกลาโหม สำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ ศูนย์วิจัยและติดตามความเป็นธรรมทางสุขภาพ สถาบันวิจัยระบบสาธารณสุข สำนักงานประกันสังคม กรมบัญชีกลาง สำนักงานพัฒนานโยบายสุขภาพระหว่างประเทศ ราชวิทยาลัยแพทย์ศาสตร์ เช่นราชวิทยาลัยรังสีแพทย์ ราชวิทยาลัยจิตแพทย์ ราชวิทยาลัยอายุรแพทย์แห่งประเทศไทย  เป็นต้น

เพื่อป้องกันความสับสนของโรงพยาบาลทั่วประเทศที่เบิกเงินชดเชยจากกองทุนสุขภาพทั้ง 3 กองทุนได้ตกลงร่วมกันว่าจะประกาศใช้ DRGs รุ่นเดียวกัน โดยได้รับความเห็นชอบจากคณะกรรมการของแต่ละกองทุน

สำหรับสำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติได้มีการเชิญคณะผู้วิจัยเข้าไปนำเสนอระเบียบขั้นตอนการวิจัยและเสนอผลการจัดทำ DRGs รุ่น 5 ต่อคณะกรรมการควบคุมคุณภาพและมาตรฐานบริการสาธารณสุขซึ่งมีตัวแทนจากวิชาชีพต่าง ๆเช่นอธิบดีกรมการแพทย์ ผู้แทนราชวิทยาลัยแพทย์เฉพาะทางสาขาสูตินรีเวช สาขาศัลยกรรม สาขาอายุรกรรม สาขากุมารเวชกรรม ผู้แทนผู้ประกอบวิชาชีพการพยาบาลและผดุงครรภ์ ทันตกรรม เภสัชกรรม ผู้แทนโรงพยาบาลเอกชน ผู้แทนแพทยสภา สภาการพยาบาล ทันตแพทยสภา สภาเภสัชกรรม ฯลฯ เพื่อขอรับความคิดเห็น และนำเสนอต่อคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติเพื่อขอความเห็นชอบ

กว่าจะออกมาเป็น DRGs ในแต่ละรุ่นต้องผ่านกระบวนการศึกษาวิจัยทางวิชาการอย่างละเอียด ผ่านการระดมสมองและประชาพิจารณ์โดยเชิญผู้มีส่วนได้เสียในทุกภาคส่วน จึงอาจกล่าวได้ว่า DRGs เป็นเครื่องมือหนึ่งในการสร้างความเป็นธรรมในระบบบริการสาธารณสุขในเวลานี้

ก็เหมือนกับตัวอย่างของแตงโมที่เล่าให้ฟังก่อนหน้า จะมีใครวิจารณ์ไหมว่าหน่วย “กิโลกรัม” ที่ใช้กันอยู่ในทุกวันนี้ไม่เป็นธรรม หรือจะสร้างความหายนะให้กับวงการค้าขายแตงโม ส่วนราคาขายต่อหน่วยน้ำหนักควรจะเป็นเท่าไร ยุติธรรมไหม ก็ว่ากันเป็นอีกเรื่องไปนะครับ.