เรื่อง 'ฟัน ฟัน' ของชาวประกันสังคม

เผยแพร่ครั้งแรก นสพ.ASTVผู้จัดการรายวัน ฉบับวันที่ 22 กรกฎาคม 2554 หน้า 10

เรื่องฟันอาจดูเหมือนเป็นเรื่องเล็กๆ ในระบบการรักษาพยาบาลที่มีขนาดใหญ่ แต่ปัญหาจุดเล็กๆ นี้ได้สร้างความคับข้องใจให้แก่ประชาชนผู้ใช้สิทธิประกันสังคมอย่างมาก ยิ่งหากนำไปเปรียบเทียบกับการรักษาพยาบาลในระบบหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า หรือบัตรทองด้วยแล้ว ยิ่งสร้างความรู้สึกถึงความไม่เป็นธรรม เกิด

คำถามว่า เหตุใดผู้ประกันตนซึ่งจ่ายเงินสมทบเข้ากองทุนทุกเดือนจึงได้รับสิทธิน้อยกว่าผู้ที่ไม่ต้องเสียค่าใช้จ่ายอะไรเลย

ในขณะที่ผู้ใช้สิทธิบัตรทองสามารถถอนฟัน อุดฟันขูดหินปูน รวมถึงบริการทันตกรรมอื่นๆ ยกเว้นการใส่รากฟันเทียม  โดยไม่จำกัด และไม่ต้องเสียเงินสักบาทเดียวผู้ประกันตนกลับได้รับสิทธิถอนฟัน อุดฟัน ขูดหินปูนโดยสำรองเงินจ่ายไปก่อนและต้องนำหลักฐานมาขอเบิกเงินคืน ถึงแม้จะอำนวยความสะดวกในการเข้ารับการรักษาพยาบาลที่สถานพยาบาลใดก็ได้ก็ตาม

ทพ.ดร.ธงชัย วชิรโรจน์ไพศาล หัวหน้าภาควิชาทันตกรรมชุมชน จุฬาลงกรณ์มหาวิทยาลัย กล่าวเปรียบเทียบบริการทันตกรรมของทั้ง 2 ระบบ คือ ประกันสังคมและบัตรทองว่า ผู้ประกันตนได้ประโยชน์น้อย เมื่อเปรียบเทียบกับบัตรทองที่ไม่มีข้อจำกัดในการรักษาพยาบาลรวมถึงไม่มีเพดาน ขณะที่ประกันสังคมมีเพดานที่กำหนดค่าทำฟันไว้ครั้งละไม่เกิน 600 บาทต่อปี ซึ่งเป็นมติเพิ่มจากปีละ 500 บาท ซึ่งถ้าพูดกันตามจริงแล้วผู้ประกันตนไม่คุ้มที่จะเบิก 300 บาทต่อครั้ง เพราะต้องหยุดงานครึ่งวันเสียทั้งค่ารถทั้งเวลา ที่สำคัญไม่มีใครจะทำฟันเพียง 300 บาทต่อครั้ง

"ถือว่าเป็นการออกแบบการให้บริการที่ไม่เอื้อให้ผู้ประกันตนไปใช้บริการเท่าไหร่นัก ไม่เช่นนั้นควรจะต้องไม่จำกัดจำนวนครั้ง การกำหนดกรอบของประกันสังคมที่ใช้บริการทันตกรรมได้ไม่เกิน 600 บาทต่อปี ทั้งๆ ที่ตามหลักผู้ประกันตนป่วยไม่เท่ากัน บางคนผุหลายซี่ บางคนผุแค่ 2-3 ซี่ ผู้ที่มีฟันผุมากหรือมีปัญหาทางช่องปากมากก็ควรได้รับบริการมากขึ้นไปด้วย หรืออย่างกรณีการขูดหินปูน ซึ่งเสียค่าใช้จ่ายประมาณครั้งละ 500 บาท แต่ให้เบิกประกันสังคมได้ 300 บาท ส่วนต่างต้องจ่ายสมทบเพิ่ม 200 บาท ถือว่าเป็นการถูกเอาเปรียบอย่างมาก"

ทพ.ดร.ธงชัยย้ำว่า จุดดีข้อเดียวของระบบประกันสังคมคือ การเข้ารับบริการทันตกรรมที่โรงพยาบาล หรือคลินิกทันตกรรมที่ใดก็ได้ ขณะเดียวกันถือเป็นจุดอ่อนของระบบหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า เพราะเป็นโรงพยาบาลของรัฐ ทำให้ต้องต่อคิวเข้ารับการรักษานาน

ทพ.ดร.ธงชัยอธิบายต่อว่า สำหรับการบริหารจัดการด้านทันตกรรมไม่เหมือนกับโรคทั่วไป แต่จะมีการจัดสรรงบประมาณแยกออกมาต่างหากและเบิกจ่ายตามปริมาณการให้บริการที่เกิดขึ้นจริง โดยมีการกำหนด

เพดาน ควบคุมกำกับ ดังนั้น การใช้บริการทันตกรรมในระบบประกันสังคมทุกรายการล้วนต้องมีการจ่ายร่วมส่วนต่างที่เกิดขึ้นทุกครั้งไป

ยกตัวอย่าง การใส่ฟันเทียม 1-5 ซี่ ราคา 1,200 บาทฟันเทียม 5 ซี่ขึ้นไป 1,400 บาทซึ่งการใส่ฟันปลอมสามารถเบิกได้แค่ 1,400 บาท อีก 1,600 บาท ผู้ประกันตนต้องเป็นผู้เสียค่าใช้จ่ายเอง หรือกรณีที่มีการเพิ่มสิทธิประโยชน์การใส่รากฟันเทียม จะต้องลงทะเบียนภายในวันที่ 1

เมษายน 2554 ก็ไม่ทราบว่าผู้ประกันตนรู้สิทธิของตนเองมากน้อยแค่ไหน อีกทั้งมีเงื่อนไขยิบย่อยอีกหลายข้อ เช่นผู้เข้ารับบริการจะต้องประสบอุบัติเหตุ ไม่มีฟันเหลือต้องมีอายุ 53 ปีขึ้นไป นอกจากนี้ อัตราค่าใช้จ่าย ประกันสังคมออกให้ 16,000 บาท แต่ไม่เกิน   2 ราก ดังนั้น ด้วยเงื่อนไขต่างๆ เหล่านี้ ทำให้ไม่รู้ว่าเหลือผู้ประกันตนกี่รายที่เข้าข่ายสามารถได้รับสิทธิประโยชน์ดังกล่าว

"หากฟันผุ 10 ซี่ จะให้อุดฟันแค่ 2 ซี่ก่อนแล้วรออุดปีหน้าไปเรื่อยๆ ต้องใช้เวลาถึง 5 ปีอุดฟันมันก็ไม่ใช่หรือมีคนไข้ขอต่อรองกับหมอขอเบิกค่าทำฟันแค่ครั้งเดียว600 บาท แล้วให้คลินิกช่วยเหลือออกใบเสร็จปลอมให้

แพทย์ก็จะถือว่ามีความผิดไปด้วยซึ่งทุกวันนี้ก็ยังทำกันเหมือนเป็นเรื่องธรรมดา" ทพ.ดร.ธงชัยกล่าว

ทพ.ดร.ธงชัยบอกอีกว่า ปัจจุบันเท่ากับการทำฟันในระบบประกันสังคมต้องร่วมจ่ายมาก เป็นสิทธิประโยชน์ที่ไม่เอื้อให้แก่ผู้ไปใช้บริการ การประกาศเพิ่มสิทธิประโยชน์ดูดี แต่แท้จริงเป็นการเฉพาะเจาะจงมากเกินไป ทำให้ผู้ประกันตนไม่ได้รับประโยชน์อย่างแท้จริง และหากมองในแง่สิทธิมนุษยชนถือเป็นเรื่องที่ได้เปรียบเสียเปรียบกันอย่างเห็นได้ชัดแม้คนไทยจะมีสิทธิการรักษาพยาบาลเหมือนกันทุกคนแต่ในความเป็นจริงยังคงได้รับบริการที่ไม่เท่าเทียมกัน

ทพ.ดร.ธงชัยบอกด้วยว่า นอกจากนี้ ระบบประกันสังคมยังไม่มีมาตรการในการป้องกันโรค แต่เป็นการตั้งรับ โดยรอจนกว่าจะมีผู้ป่วยมาพบแพทย์ ทั้งๆ ที่การป้องกันโรคฟันนั้นสามารถป้องกันได้ไม่ยาก ขณะที่การทุ่มเงินรักษาอย่างเดียวโดยไม่ป้องกันเลยทำให้เกิดการสูญเสียงบประมาณโดยไม่จำเป็น

สุดท้าย ไม่ว่าผู้ประกันตนจะได้รับความเดือดร้อนหรือผลกระทบอย่างไร แต่หากยังไม่รวมตัวลุกขึ้นมาเรียกร้องสิทธิและผลประโยชน์ของตัวเอง ผู้ประกันตนก็จำต้องทนอยู่กับสิ่งที่ได้รับแบบเดิมที่ไม่คุ้มค่า