ชำแหละประกันสังคม...คลอดบุตรสุดคุ้มจริงหรือ

เผยแพร่ครั้งแรก นสพ.ASTVผู้จัดการรายวัน วันที่ 20 พฤษภาคม 2554 หน้า 10

หากถามบรรดาคุณแม่ที่ใช้สิทธิประกันสังคมโดยเฉพาะในโรงพยาบาลเอกชนที่จัดแพกเกจการคลอดราคาไม่ต่ำกว่า 30,000-40,000 บาท ซึ่งผู้ประกันตนต้องจ่ายเงินล่วงหน้าไปก่อนแล้วนำเอกสารมาเบิกคืนภายหลังซึ่งหากใครไม่ได้ตระเตรียมเงินทองเสียตั้งแต่เนิ่นๆอาจประสบปัญหาทางการเงินจนลมจับได้

ที่สำคัญ ก่อนจะได้กำหนดคลอดลูกน้อย ในช่วงของการดูแลครรภ์นั้น ว่าที่พ่อ-แม่มือใหม่ก็ต้องเสียค่าใช้จ่ายเอง จึงไม่แปลกที่ผู้ประกันตนได้แต่บ่นเป็นเสียงเดียวกันว่าเงินที่จ่ายไปทุกๆ เดือนนั้น ช่างไม่คุ้มค่า แม้จะมีเงินสงเคราะห์บุตร รวมถึงเงินชดเชยลาคลอด ทว่าหากเปรียบเทียบกับค่าใช้จ่ายก้อนโตที่เกิดขึ้น ถ้าจะบอกว่าสุดคุ้มหรือคุ้มค่าเมื่อเปรียบเทียบกับระบบประกันสุขภาพอื่นๆ เช่น ระบบประกันหลักสุขภาพถ้วนหน้าที่ให้บริการฟรีหรือระบบสวัสดิการข้าราชการ ก็ออกจะเกินจริงไปสักหน่อย

นพ.ถาวร สกุลพาณิชย์รองผู้อำนวยการสำนักงานวิจัยเพื่อการพัฒนาหลักประกันสุขภาพไทย (สวปก.) มองภาพรวมการใช้สิทธิคลอดบุตรในระบบประกันสังคมว่าถือเป็นสิทธิประโยชน์ที่มีปัญหาในการมาใช้บริการน้อยกว่าสิทธิประโยชน์อื่นๆ โดยเฉพาะในเขตเมือง แรงงานที่เป็นผู้ประกันตนหากตั้งครรภ์ก็จะใช้ประกันสังคมอยู่แล้วเพราะได้เงินก้อนหลังคลอด ซึ่งมีการปรับเพิ่มจาก 12,000 บาท เป็น 13,000 บาท เมื่อต้นปี 2554 ประกอบกับประกันสังคมออกแบบให้บริการที่ไหนก็ได้ไม่ยึดติดกับโรงพยาบาลคู่สัญญาทำให้ ไม่มีปัญหาการเข้าถึงบริการถือเป็นข้อดีที่ทำให้ผู้ประกันตนได้รับความสะดวกสบายขึ้น

อย่างไรก็ตาม นพ.ถาวร มองว่า เงินก้อน 13,000 บาทถือว่าเพียงพอต่อการคลอดปกติแต่สำหรับการคลอดที่ไม่ปกติ เช่น ผ่าคลอดหรือใช้เครื่องมือช่วยอย่างเครื่องสุญญากาศ หรือใช้คีมช่วยคลอด ก็จะต้องจ่ายเงินส่วนต่างเพิ่มเอง เรื่องนี้เป็นข้อถกเถียงที่มีมานานเพราะคนกลุ่มนี้ได้รับเงินเพียง 13,000 บาท ขณะที่ความเสี่ยงมีมาก และถูกปัดภาระส่วนเกินให้แก่ผู้ประกันตนเป็นผู้จ่ายที่น่าเป็นห่วง คือ หากการคลอดมีปัญหาซับซ้อนโดยผู้ประกันตนใช้สิทธิประกันสังคมในโรงพยาบาลเอกชนจะทำให้ค่าใช้จ่ายเพิ่มทวีคูณ

นพ.ถาวร อธิบายด้วยว่า ปัจจุบันอัตราค่าทำคลอดในโรงพยาบาลของรัฐนั้น หากคลอดตามธรรมชาติ จะอยู่ที่ราว 3,000-8,000 บาท ผ่าคลอด 10,000-15,000 บาทแต่หากเป็นโรงพยาบาลเอกชนส่วนใหญ่จะจัดเป็นแพกเกจค่าใช้จ่ายไม่ต่ำกว่า 30,000 บาท ซึ่งส่วนเกินผู้ประกันตนต้องรับภาระเอง และถ้าเลือกโรงพยาบาลที่เสียค่าใช้จ่ายสูงก็ต้องจ่ายเพิ่มมากขึ้นด้วย

ที่ยิ่งกว่านั้น ปัญหาที่พบมิใช่เรื่องของค่าใช้จ่ายเพียงอย่างเดียว ในความเป็นจริงปัญหาการบริการทางการแพทย์ในระบบประกันสังคมก็ยังมีอยู่ไม่น้อย หากมีปัญหาแทรกซ้อนจากการตั้งครรภ์หรือทารกคลอดออกมาอย่างผิดปกติ

นพ.ถาวรอธิบายว่า เนื่องจากการให้บริการสุขภาพมารดาที่ไม่ครบวงจร หรือพูดง่ายๆ ว่าประกันสังคมเลือกที่จะให้บริการเฉพาะการคลอดเท่านั้น ไม่รวมขั้นตอนของการฝากครรภ์และไม่มีมาตรการในการรองรับเพื่อดูแลสุขภาพแก่หญิงก่อนคลอดบุตร แม้ว่าในช่วง 3-4 เดือนแรกจะเป็นช่วงที่มีความสำคัญมากที่สุดทั้งกับแม่และเด็กยิ่งหากผู้ประกันตนไม่ใส่ใจ ก็อาจทำให้การคลอดบุตรและทารกเกิดปัญหาภายหลังได้ อย่างไรก็ตาม ปัจจุบันพบว่า โรงพยาบาลหลายแห่งเริ่มมีการแข่งขันกันมากขึ้นหากผู้ประกันตนเลือกโรงพยาบาลที่เป็นคู่สัญญา การฝากครรภ์และการให้คำปรึกษาแนะนำอาจร่วมอยู่ใบริการด้วย

ทว่า ผู้ประกันตน หรือคนไทยส่วนหนึ่ง กลับไม่ค่อยสนใจ ทำให้การฝากครรภ์ช้า โดยที่ไม่รู้ว่าลูกมีความเสี่ยงอย่างไรบ้าง ซึ่งมีความเป็นไปได้ที่ปัญหาจะเชื่อมโยงกับการต้องจ่ายเงินก่อน ดังนั้น ประกันสังคมควรจะให้บริการการดูแลก่อนการตั้งครรภ์ด้วยกระบวนการคลอดจึงจะสมบูรณ์

นพ.ถาวร บอกอีกว่า หากไม่มีระบบในการดูแลหญิงก่อนคลอด ทำให้ฝากครรภ์ช้าหรือไม่ได้รับการดูแลครรภ์ที่ดีก็ส่งผลให้เกิดผลแทรกซ้อนในการคลอดซึ่งทำให้ทารกที่เกิดมามีปัญหา และหากทารกเกิดเจ็บป่วยหลังจากคลอดซึ่งประกันสังคมก็จะไม่ครอบคลุมการให้บริการเพราะไม่อยู่ในเงื่อนไขการได้รับสิทธิ เด็กที่คลอดออกมาจะมีสิทธิว่าง ซึ่งมารดาจะต้องรีบไปลงทะเบียนบุตรเพื่อให้รับสิทธิหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้ากับหน่วยบริการต้นสังกัด

"หากโรงพยาบาลไม่ได้เป็นคู่สัญญาของ สปสช. ก็จะทำให้เกิดความยุ่งยากในการดูแลทารกหลังคลอด เพราะโรงพยาบาลจะคิดค่ารักษาพยาบาลทารกทั้งหมด และผู้ประกันตนก็ต้องแบกรับค่าใช้จ่ายเอง ดังนั้น หากรักษาที่รพ.เอกชน จะมีปัญหามาก เพราะค่าใช้จ่ายสูง ซึ่งตรงนี้ สปส.ไม่มีแนวทางบริหารจัดการ"

นพ.ถาวร กล่าวอีกว่า ส่วนในกรณีที่มีการส่งต่อทารกโดยโรงพยาบาลต้นสังกัดของทารกในระบบหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าจะต้องนำทารกไปดูแลแทน ทำให้มารดาและบุตรจะต้องแยกรับการรักษาคนละโรงพยาบาล อีกทั้งเสียค่าใช้จ่ายในการเดินทาง ดังนั้น 2 กองทุนควรจัดระบบให้มีความเชื่อมโยงกันให้ทั้งผู้ประกันตนและบุตรสามารถรับการรักษาในโรงพยาบาลเดียวกันไม่ให้เป็นปัญหาในเชิงปฏิบัติ โดยไม่จำเป็นที่ต้องมีการส่งต่อ เพราะในทางปฏิบัติต้องยอมรับว่าเด็กคลอดใหม่ที่มีปัญหาซับซ้อนเตียงไอซียูเด็กมักจะไม่เพียงพอ จึงถือเป็นเรื่องใหญ่ที่ทั้ง สปสช.และ สปส.จะต้องจัดระบบรองรับ ไม่ใช่ให้ผู้ประกันตนดิ้นรนจัดการเอง

"ขณะนี้ สปสช.ก็มีสายด่วน 1330 ในการให้คำปรึกษาแนะนำ ซึ่งต้องยอมรับเป็นการให้บริการที่ช่วยเหลือผู้ประกันตนได้มาก แต่ยังเป็นลักษณะเชิงรับอยู่ ซึ่งการหาเตียงอาจต้องเสียเวลา 2-3 วัน ไม่สามารถแก้ปัญหาได้ทันทีทันใด ซึ่งหมายถึงเงินค่ารักษาพยาบาลที่ผู้ประกันตนต้องจ่ายในแต่ละวันด้วย" นพ.ถาวร กล่าว

รองผู้อำนวยการ สวปก.เสนอแนะแนวทางการแก้ปัญหาว่า โดยหลักการควรจะมีการคุ้มครองค่าใช้จ่ายของผู้ประกันตนที่สูงขึ้นมากในระดับหนึ่ง ประกันสังคมต้องเข้ามารับช่วงต่อ และกำหนดเพดานที่จะต้องช่วยผู้ประกันตนไม่ให้ต้องรับภาระแต่เพียงฝ่ายเดียว

"อย่างไรก็ตาม ถ้าหากนโยบายที่รัฐบาลจะนำคู่สมรสและบุตรของผู้ประกันตนไปขึ้นอยู่กับระบบประกันสังคมทั้งหมด ปัญหาเหล่านี้ก็อาจหมดไป เนื่องจากหมดปัญหาเรื่องรอยต่อของระบบการบริการ เช่นเดียวกับการให้ผู้ประกันตนย้ายสิทธิรักษาพยาบาลไปยังบัตรทอง เมื่อระบบใดระบบหนึ่งดูแลตั้งแต่เด็กจนชรา ก็เท่ากับระบบไร้รอยต่อ ปัญหาต่างๆ ก็จะสามารถบริหารจัดการได้ง่ายมากยิ่งขึ้น" นพ.ถาวรทิ้งท้าย