คอลัมน์ หุ้นส่วนประเทศไทย: ปฏิรูปการรักษาพยาบาลผู้ประกันตนจะไปทางไหนดี

นพ.พงศธร พอกเพิ่มดี นักวิชาการเศรษฐศาสตร์สาธารณสุข
เผยแพร่ครั้งแรก นสพ.โพสต์ทูเดย์ ฉบับวันที่ 24 มีนาคม พ.ศ. 2554

การเรียกร้องหาความเป็นธรรมของผู้ประกันตนในเรื่องการรักษาพยาบาล โดยหยิบยกประเด็นความเหลื่อมล้ำ "ทำไมผู้ประกันตนต้องจ่าย"ร่วมกับการบริหารจัดการที่ด้อยกว่าของประกันสังคม จนนำไปสู่การเรียกร้องความเป็นธรรม และในที่สุดผู้ตรวจการแผ่นดินได้สรุปชัดเจนว่า การเก็บเงินสมทบเรื่องรักษาพยาบาลของ พ.ร.บ.ประกันสังคม พ.ศ. 2533 ขัดรัฐธรรมนูญ

ทางออกของเรื่องนี้ต่อไปจะเป็นอย่างไร จึงขอนำเสนอมุมมองด้านวิชาการ เพื่อให้เกิดการแลกเปลี่ยนในวงกว้างดังนี้

1) วัตถุประสงค์ของการมีหลักประกันสุขภาพเพื่อให้ทุกคนสามารถเข้าถึงการรักษาพยาบาลได้เมื่อยามเจ็บป่วย และป้องกันความเสี่ยงที่เกิดจากภาระค่ารักษาพยาบาล เช่น มะเร็ง ไตวาย เป็นต้น

หัวใจสำคัญของระบบหลักประกันสุขภาพคือ การรวมความเสี่ยงและเฉลี่ยความเสี่ยง(Pooling Risk and Sharing Risk) นำคนที่ป่วยน้อย เช่น คนวัยหนุ่มสาวมาเฉลี่ยความเสี่ยงกับคนที่ป่วยมาก เช่น ผู้สูงอายุและเด็ก

2) รูปแบบของระบบหลักประกันสุขภาพในประเทศต่างๆ ทั่วโลกมีหลายรูปแบบ แต่ที่สำคัญมี 2 ระบบ คือ

a.ระบบเยอรมัน(Bismarck's Model) หรือ Social Health Insurance ที่ประชาชนทุกคนต้องร่วมจ่ายเงินประกันสุขภาพเพิ่มเติมจากภาษีเป็นระบบที่นิยมในประเทศในกลุ่มOECD ที่พัฒนาแล้ว ระบบนี้ใช้ในระบบประกันสังคมของไทย

b.ระบบอังกฤษ(Beveridge's Model) หรือState-Fund เป็นระบบที่ใช้ภาษี (Taxation) โดยประชาชนไม่ต้องจ่ายสมทบอีก แต่ใช้ภาษีที่รัฐเก็บได้ทั้งทางตรงและทางอ้อม เป็นระบบที่ประเทศส่วนใหญ่ใช้ (106 จาก 191 ประเทศ :WHO 2004) ทั้งที่เข้าถึงและยังเข้าไม่ถึงหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า (Universal Coverage)ระบบหลักประกันสุขภาพแห่งชาติหรือโครงการ30 บาทรักษาทุกโรคของไทยใช้ระบบนี้

การเลือกรูปแบบใดจะพิจารณาจากความพร้อมและโครงสร้างทางเศรษฐกิจ หากประเทศใดมีแรงงานในระบบมาก (Formal Sector) เช่นประเทศในยุโรปก็จะเลือกระบบเยอรมัน เพราะมีข้อดีในเรื่องความมั่นคงทางการเงิน หากประเทศใดมีเกษตรกรรมและการจ้างงานนอกระบบมาก ประชาชนส่วนใหญ่มีรายได้ไม่แน่นอนและไม่ประจำทุกเดือน ก็จะเลือกระบบอังกฤษ เพราะการใช้เงินจากภาษีมีในโครงสร้างทางเศรษฐกิจแบบนี้มีความเป็นธรรมที่สุด

3) ประเทศไทยควรเลือกเป็นแบบใด?หากย้อนเวลากลับไปปี 2544 ก่อนโครงการ 30 บาทรักษาทุกโรคได้ ผู้เขียนก็อยากให้ใช้ระบบเยอรมันเพื่อความมั่นคงของกองทุนในระยะยาว แต่ทว่าวันนี้การใช้ระบบเยอรมันตามที่หลายๆ ฝ่ายเรียกร้องนั้น มีข้อจำกัดอย่างน้อย 2 ประการ คือ 1)โครงสร้างเศรษฐกิจของไทย ที่กว่า 75% เป็นแรงงานนอกระบบและเกษตรกร ไม่มีรายได้แน่นอน จึงยากที่จะจ่ายเงินสมทบทุกเดือน และบอกได้ลำบากว่าแต่ละคนควรจ่ายเท่าใด จึงมีเพียงผู้ประกันตน 9.4 ล้านคน หรือประมาณ15% ที่เป็นแรงงานในระบบ มีเงินเดือนประจำสามารถจ่ายเงินสมทบทุกเดือน และ 2) เงื่อนไขทางการเมือง โครงการ 30 บาทรักษาทุกโรคใช้ระบบอังกฤษไปแล้วประชาชนไม่ต้องจ่ายสมทบวันนี้จะมีพรรคการเมืองไหนกล้าประกาศนโยบายว่า ให้ผู้มีสิทธิกว่า 47 ล้านคน ยกเว้นคนจนหันมาร่วมจ่ายค่ารักษาพยาบาลอีก เงื่อนไขทั้งสองข้อนี้ทำให้เราต้องเบนเข็มไปสู่รูปแบบอังกฤษในที่สุด ส่วนประเด็นเรื่องภาระของงบประมาณ เมื่อไม่พอทุกคนก็ต้องช่วยกัน ไม่ใช่ผู้ประกันตนต้องจ่ายสมทบเพียงกลุ่มเดียว ขณะที่กลุ่มอื่นไม่ต้องจ่าย

4) ระบบหลักประกันสุขภาพแห่งชาติคือของฟรีหรือเปล่า?ระบบนี้ใช้ภาษีของประชาชนทุกคน หากระบบภาษีมีความเป็นธรรมงบประมาณที่ใช้ก็มาจากการเฉลี่ยรายได้ของคนทั้งประเทศ คนจนจ่ายน้อย คนรวยจ่ายมาก ซึ่งจะเป็นการเฉลี่ยทุกข์เฉลี่ยสุขของคนทั้งประเทศที่แท้จริง หากต้องการให้มีการร่วมจ่าย ณ จุดบริการ ก็สามารถออกแบบได้เพิ่มเติม เช่น ระบบอังกฤษ มีการเก็บเงินเพิ่มเมื่อได้รับยาในแต่ละรายการ เพื่อลดการใช้ยาโดยไม่จำเป็นหรือการเก็บเงินร่วมจ่ายหากต้องการไปใช้โรงพยาบาลตติยภูมิ การนอนห้องพิเศษ การใช้ยานอกบัญชียาหลักแห่งชาติ เป็นต้น ดังนั้นจะเห็นว่าระบบนี้ไม่ใช่ของฟรีแต่มาจากภาษีของทุกคน แม้แต่ผู้ประกันตนที่ไม่ได้ใช้ระบบนี้ เงินภาษีของเขาทั้งทางตรงและทางอ้อมก็มาเป็นงบประมาณสำหรับระบบหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ

5) ประกันสังคมเฉลี่ยทุกข์เฉลี่ยสุข จริงหรือ?

a.การรักษาพยาบาลของประกันสังคมถูกออกแบบให้ผูกกับการจ้างงานดูแลเฉพาะช่วงที่มีรายได้ในวัยทำงาน พอเกษียณอายุซึ่งเป็นช่วงที่เจ็บป่วยมาก ผู้ประกันตนก็ต้องออกไปอยู่ระบบบัตรทอง ไม่ได้ใช้เงินที่เขาเคยจ่ายสมทบช่วงหนุ่มสาว การที่ระบบประกันสังคมมีแต่คนแข็งแรงที่ไม่เจ็บป่วย บวกกับวิธีเหมาจ่ายรายหัว ทำให้โรงพยาบาลอยากจะดูแลแต่คนกลุ่มนี้ เพราะกำไรเห็นๆ ไม่อยากดูแลคนแก่และเด็กที่อยู่ในระบบอื่น การรวมและเฉลี่ยความเสี่ยงในโรงพยาบาลจึงไม่เกิด โรงพยาบาลที่เลือกได้ก็จะรับเฉพาะประกันสังคม ผลักภาระให้โรงพยาบาลที่เลือกไม่ได้ เช่น โรงพยาบาลรัฐรับผู้ที่มีค่าใช้จ่ายสูงไปดูแลแทน

b.การย้ายคู่สมรสของผู้ประกันตนไปอยู่ในระบบประกันสังคมเป็นอีกประเด็นที่ชี้ให้เห็นว่าระบบประกันสังคมต้องการดูแลเฉพาะคนแข็งแรง ถ้าหากต้องการดูแลทั้งระบบก็ต้องดูแลผู้ประกันตนหลังเกษียณ คู่สมรส บุตร และบิดามารดาผู้ประกันตนด้วย และถ้าเป็นเช่นนี้จริงคำถามมีอยู่ว่าโรงพยาบาลที่เลือกได้ยังอยากจะรับผู้ประกันตนที่สูงอายุและบิดามารดาผู้ประกันตนอีกหรือไม่ การที่ประกันสังคมเลือกดูแลเฉพาะกลุ่มแข็งแรง (Cream Skimming) เป็นการทิ้งภาระกลุ่มที่เจ็บป่วยให้ระบบอื่น จึงไม่อาจเรียกว่าการเฉลี่ยทุกข์เฉลี่ยสุขได้

6) ใครได้ประโยชน์?การคงไว้ทั้งสองระบบเช่นนี้ ผู้ประกันตนก็ไม่ได้ประโยชน์ เพราะยังต้องจ่ายเงินอยู่กลุ่มเดียว เงินจ่ายสมทบทุกเดือนก็ไม่ได้ใช้ เพราะไม่ค่อยเจ็บป่วย เมื่อต้องการใช้ตอนสูงอายุก็ถูกย้ายไปอยู่ระบบอื่น คนส่วนใหญ่ในระบบบัตรทองก็ไม่ได้ประโยชน์ เพราะไม่มีกลุ่มคนที่แข็งแรงมาเฉลี่ยความเสี่ยงด้วย ค่าใช้จ่ายที่รัฐต้องจ่ายเฉลี่ยต่อคนก็สูงขึ้น ทางเลือกของโรงพยาบาลก็จำกัด เพราะไม่มีโรงพยาบาลไหนอยากดูแลเด็ก ผู้สูงอายุที่มีค่าใช้จ่ายสูง ค่าบริหารจัดการรัฐบาลก็ต้องจ่ายทั้งสองหน่วยงาน ขาดประสิทธิภาพทั้งระบบ ลองพิจารณาว่าหากเป็นเช่นนี้ต่อไป คนส่วนใหญ่ได้ประโยชน์หรือไม่

7) รูปแบบใดดีที่สุด?คงไม่มีคำตอบสำเร็จรูปวันนี้ว่าระบบใดหรือรูปแบบใดจะดีที่สุด ขึ้นอยู่กับบริบทของสังคม ความเข้าใจของผู้คนการเมือง แต่ในฐานะนักวิชาการเชื่อว่าการมีระบบเดียวแบบภาคบังคับนั้นเหมาะสมที่สุด ในหลายๆ ประเทศ เช่น เกาหลี ไต้หวัน ยุโรปละตินอเมริกา ก่อนนี้ก็มีหลายระบบแต่ในที่สุดก็รวมเป็นหนึ่งเดียว เพราะสามารถรวมและเฉลี่ยความเสี่ยงได้ดีที่สุด มีประสิทธิภาพที่สุด ทุกคนได้รับการดูแลภายใต้มาตรฐานเดียวกัน ใช้งบบริหารจัดการเพียงหน่วยงานเดียว ไม่ซ้ำซ้อน

อีกทั้งยังมีอำนาจต่อรองกับโรงพยาบาลได้สูงโรงพยาบาลที่เคยดูแลผู้ประกันตนที่แข็งแรงกลุ่มเดียวก็ต้องเข้ามาดูแลคนกลุ่มอื่นๆ ด้วย และหากรวมทั้งสองระบบได้จริง การเฉลี่ยกลุ่มไม่ป่วยคือผู้ประกันตนเข้ากับระบบหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้านั้น ในเบื้องต้นรัฐสามารถประหยัดงบประมาณทันทีกว่าหมื่นล้านบาท

8) ทางออกของเรื่องนี้อยู่ที่ไหน?ด้วยความไม่พร้อมของการเมือง ความเข้าใจของผู้ประกันตน ทางออกจึงอยู่ที่การให้ผู้ประกันตนได้เลือกและตัดสินใจเอง หากเลือกไม่จ่ายส่วนรักษาพยาบาลก็ย้ายส่วนนี้ไปอยู่บัตรทอง นำเงินสมทบที่เหลือไปเป็นบำนาญชราภาพ หากยังยินดีจ่ายส่วนรักษาพยาบาลก็อยู่กับประกันสังคมเหมือนเดิม ไม่มีบำนาญชราภาพเพิ่มเติม

แต่ที่สำคัญไม่ควรที่จะรับเงินดูแลเรื่องรักษาพยาบาลจากภาษีแล้วยังอยู่ในระบบประกันสังคม เพราะเมื่อเราได้สิทธิเหมือนคนอื่นๆ เราก็ควรไปร่วมเฉลี่ยทุกข์เฉลี่ยสุขกับคนส่วนใหญ่เพื่อทำให้ระบบใหญ่มีประสิทธิภาพมากขึ้นในมาตรฐานเดียวกัน เกิดประโยชน์สูงสุดต่อคนทั้งประเทศ

หวังเป็นอย่างยิ่งว่า ข้อเขียนนี้จะเป็นประโยชน์เพื่อให้เกิดการแลกเปลี่ยนในวงกว้างเพื่อความเข้าใจ และการตัดสินใจเชิงนโยบายที่ถูกต้อง เพื่อเป็นประโยชน์ต่อคนส่วนใหญ่ของประเทศต่อไป m

“หัวใจสำคัญของระบบหลักประกันสุภาพ คือ การรวมความเสี่ยงและเฉลี่ยความเสี่ยง นำคนที่ป่วยน้อย เช่น คนวัยหนุ่มสาวมาเฉลี่ยความเสี่ยงกับคนที่ป่วยมากเช่น ผู้สูงอายุและเด็ก”