ไอเคลม อีกหนึ่งในระบบ “ดิจิทัลเฮลธ์” เบิกจ่ายประกันสุขภาพ นอกเหนือ 3 กองทุนฯ

ไอเคลม (iClaim)  ระบบที่พัฒนาขึ้นผ่านตัวกลาง ช่วยอำนวยความสะดวก “รพ.และผู้ป่วย” เป็นตัวกลางประสานข้อมูลเคลมประกันรวดเร็วแบบเรียลไทม์ ล่าสุด รพ.รัฐ เอกชน และสังกัดสธ.เข้าร่วมจำนวนมาก เป็นอีกทางเลือกดึงรายได้ ช่วยระบบการเงินการคลัง นอกเหนือ 3 กองทุนสุขภาพ  

ปัจจุบันระบบประกันสุขภาพภาครัฐ มี 3 กองทุน คือ สิทธิหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า หรือบัตรทอง สิทธิประกันสังคม และสิทธิสวัสดิการข้าราชการ แน่นอนว่า โรงพยาบาล โดยเฉพาะภาครัฐ ทั้งสังกัดกระทรวงสาธารณสุข โรงเรียนแพทย์ ทหาร ตำรวจ ส่วนใหญ่ได้รับรายได้จากการบริการประชาชนสิทธิ 3 กองทุนดังกล่าว แต่จริงๆ แล้วยังได้รับรายได้จากประชาชนที่เข้ารับบริการโดยใช้สิทธิจ่ายเองเช่นกัน ซึ่งหนึ่งในการจ่ายเองนั้น คือ การเคลมประกันจากบริษัทที่ประชาชนทำกรมธรรม์ประกันภัยเอง..

เกิดคำถามว่า ภาครัฐ โดยเฉพาะโรงพยาบาลในสังกัดกระทรวงสาธารณสุข ที่รายได้ส่วนใหญ่มาจากสามกองทุนสุขภาพ จะสามารถมีรายได้ทางอื่นได้หรือไม่ ซึ่งแน่นอนว่า มีได้กรณีผู้ป่วยจ่าย ทั้งแบบเคลมประกันฯ และจ่ายเองโดยไม่มีประกัน  หากต้องการเข้ารับบริการรพ.ภาครัฐ (ที่มีการพัฒนาทันสมัย น่าใช้บริการ) อย่างคลินิกพิเศษ คลินิกนอกเวลา ฯลฯ ย่อมสามารถใช้ระบบเคลมประกันตรงนี้ได้หรือไม่ เพราะนอกจากเพิ่มช่องทางการรับบริการ เพิ่มความสะดวกแก่ประชาชนแล้ว ยังช่วยเพิ่มรายได้ให้กับรพ.รัฐ อีกทางหนึ่ง

ผู้สื่อข่าว Hfocus  มีโอกาสสัมภาษณ์เรื่องนี้กับ นพ.โสภณ เมฆธน อดีตปลัดกระทรวงสาธารณสุข(สธ.) ซึ่งเป็นหนึ่งในผู้บริหารที่ขับเคลื่อนเรื่อง ดิจิทัลสุขภาพ เพื่อนำมาปรับใช้กับการบริการของสถานพยาบาล และแน่นอนว่า รวมถึงระบบการเบิกจ่ายต่างๆด้วย

นพ.โสภณ กล่าวว่า จริงๆ รพ.รัฐทุกวันนี้มีรายได้จากกองทุนประกันไม่ถึง 5% ขณะที่รพ.เอกชน มีรายได้ส่วนนี้ถึง 95% เพราะส่วนใหญ่รัฐจะมีรายได้จาก 3 กองทุน ทั้งบัตรทอง ประกันสังคม และสิทธิสวัสดิการข้าราชการ แต่จะทำอย่างไรให้ระบบการเงินการคลังยั่งยืน ซึ่งแน่นอนว่า ต้องทำหลายๆทาง อย่างบัตรทองมีงบเพิ่มสอดคล้องสิทธิประโยชน์ดูแลประชาชน การส่งเสริมสุขภาพป้องกันโรค การดูแลแบบใกล้บ้านใกล้ใจ ฯลฯ แต่อีกทางหนึ่งคือ การยกระดับการบริการสุขภาพและเทคโนโลยีการรักษาของรพ.รัฐให้ดียิ่งขึ้น ซึ่งทุกวันนี้มีการดำเนินการอยู่แล้ว มีการเปิดคลินิกพิเศษ คลินิกนอกเวลาให้บริการประชาชนที่สามารถจ่ายเองได้ก็เป็นทางเช่นกัน

“หากยังจำกันได้สมัยหนึ่งในการประชุมปฏิรูปหลักประกันสุขภาพเมื่อปี 2561 ศ.กิตติคุณ นพ.ภิรมย์ กมลรัตนกุล ประธานอนุกรรมการขับเคลื่อนและปฏิรูประบบสาธารณสุข ด้านการคลังสุขภาพและระบบหลักประกันสุขภาพ ขณะนั้น เคยนำเสนอว่าระบบหลักประกันสุขภาพเป็นการลงทุนที่สำคัญต่อการพัฒนาประเทศอย่างยั่งยืน ซึ่งต้องทำหลายๆอย่าง โดยสิทธิประโยชน์พื้นฐานต้องมี และต้องมีการพัฒนาต่อเนื่อง แต่ในส่วนของสิทธิเอกชน สิทธิของกรมธรรม์ต่างๆ ก็ต้องมีระบบมารองรับ ซึ่งผมเห็นด้วยว่า หากเราพัฒนาระบบบริการดีขึ้น ใช้ดิจิทัลสุขภาพเข้ามาช่วยก็จะทำให้ประชาชน ที่มีกรมธรรมภ์มั่นใจและเข้ามาใช้บริการรพ.ภาครัฐ ไม่ต่างจากเอกชน” นพ.โสภณ กล่าว

เมื่อถามว่าปัจจุบัน รพ.รัฐ มีหลายแห่งยกระดับการบริการในส่วนคลินิกนอกเวลามากขึ้น แต่เรื่องระบบการเคลมประกัน หลายครั้งยังยุ่งยาก ต้องมีใบรับรองแพทย์ยืนยันให้ผู้ป่วย บางเงื่อนไขต้องสำรองจ่าย  ที่ผ่านมารพ.รัฐมีการพัฒนาระบบเคลมกรมธรรม์ให้สะดวกขึ้นหรือไม่ นพ.โสภณ กล่าวว่า กระทรวงสาธารณสุข และรพ.รัฐหลายภาคส่วนเริ่มหันมาใช้ดิจิทัลสุขภาพ เพื่ออำนวยความสะดวกแก่ประชาชนผู้ใช้บริการ อย่างที่ผ่านมาจะมีระบบที่เรียกว่า fax Claim คือ การเคลมเงินประกันรูปแบบที่ไม่ต้องสำรองจ่าย แต่ต้องมีข้อมูลตามเงื่อนไข ซึ่งใช้เวลาพอสมควร อาจจะ 15-30 นาที หากไม่ผ่านก็จะต้องสำรองจ่าย แต่ทุกวันนี้มีระบบผ่านตัวกลางมาทำหน้าที่เบิกจ่ายประกันสุขภาพผ่านระบบดิจิทัล ที่เรียกว่า iClaim ทำให้รวดเร็วกว่าเดิมเพียงไม่กี่นาที

“ไอเคลม (iClaim)  เป็นระบบที่พัฒนาขึ้นผ่านตัวกลาง โดยทำระบบแบบเรียลไทม์ ไม่ว่าผู้รับบริการ จะเป็นผู้ป่วยนอกหรือผู้ป่วยใน ทางโรงพยาบาลก็จะส่งข้อมูลผ่านตัวกลางดังกล่าว คือ iClaim  เพื่อส่งต่อบริษัทประกัน สามารถทราบทันทีว่าอนุมัติได้หรือไม่ หากได้ก็ไม่ต้องสำรองจ่าย ซึ่งใช้เวลาไม่กี่นาที อย่างไรก็ตาม ในส่วนของภาครัฐที่จะใช้บริการผ่าน iClaim ก็จะเป็นลักษณะประชาชนที่มีประกัน และมารับบริการผู้ป่วยตามคลินิกพิเศษ” นพ.โสภณ กล่าว

ปัจจุบันมีโรงพยาบาลภาครัฐที่ใช้ระบบนี้ และเคลมสำเร็จแล้วประมาณ 587 แห่ง มีทั้งโรงพยาบาลในสังกัดกระทรวงสาธารณสุข  ยกตัวอย่าง รพ.พระนั่งเกล้าฯ  หรือรพ.วชิระ ภูเก็ต ก็จะมีคลินิกพิเศษที่ใช้ระบบนี้ โดยมีการประชาสัมพันธ์ว่า คนไข้ที่มีกรมธรรม์สามารถมาใช้บริการได้โรงพยาบาล  ทั้งนี้ ปัจจุบันโรงพยาบาลภาครัฐที่ใช้ระบบไอเคลม ไม่มีค่าใช้จ่าย เนื่องจากเป็นความร่วมมือระหว่างกัน 

อย่างไรก็ตาม หากโรงพยาบาลภาครัฐ ยกระดับการบริการให้ดีขึ้น เปิดคลินิกนอกเวลา คลินิกพิเศษให้บริการประชาชน สิ่งสำคัญต้องมีระบบรองรับที่อำนวยความสะดวกด้วย การนำระบบดิจิทัลสุขภาพมาใช้ จึงเป็นอีกทางเลือกที่ดีที่จะทำให้ประชาชนที่ต้องการใช้กรมธรรม์สะดวกขึ้น ขณะเดียวกันโรงพยาบาลก็มีรายได้เพิ่มจากส่วนนี้ด้วย ส่วนเรื่องความปลอดภัยผ่านระบบดิจิทัล มีระบบในการป้องกันข้อมูลคนไข้เป็นไปตามกฎหมายอยู่แล้ว

“สำหรับระบบไอเคลม ส่วนตัวมองว่า ในอนาคตจะต้องพัฒนาระบบให้อำนวยความสะดวกประชาชนมากขึ้นกว่านี้ โดยเฉพาะเรื่องการประสานกับบริษัทประกัน อย่างกรณีผู้ป่วย 1 คนมีหลายกรมธรรม์ ตัวกลางก็ต้องประสานว่า ฉบับไหนเบิกได้มากกว่ากัน อันไหนเข้าเกณฑ์สุด ทั้งหมดนอกจากอำนวยความสะดวกประชาชนแล้ว ยังต้องเอื้อประโยชน์ให้ประชาชนเจ้าของกรมธรรม์นั้นๆด้วย ” นพ.โสภณ กล่าว

นี่เป็นอีกทางเลือกของประชาชนที่พร้อมจ่ายค่าบริการรักษาเอง และมีกรมธรรม์ เพราะผู้ป่วยบางคนก็ต้องการการอำนวยความสะดวก ไม่ได้ต้องการรอคิว หรือไม่สะดวกมาในเวลา ขณะเดียวกันต้องการใช้กรมธรรมภ์ที่ตนเองจ่ายเป็นประจำทุกปีอยู่แล้ว ดังนั้น หากโรงพยาบาลภาครัฐ พัฒนาทั้งการบริการให้ดีขึ้น และมีระบบดิจิทัลสุขภาพที่ดีที่ปลอดภัยรองรับ ย่อมเป็นอีกทางเลือกที่หลายคนต้องการ