สปสช.แจงกรณี "ยูฮอสเน็ต" ส่งหนังสือเร่งจ่ายเงิน รพ.โรงเรียนแพทย์

ยูฮอสเนสส่งหนังสือถึง สปสช.เร่งจ่ายเงิน ค่ารักษาพยาบาลค้างชำระ รพ.โรงเรียนแพทย์ ด้าน สปสช.แจง ส่วนมากเกิดจากข้อมูลการเรียกเก็บค่าชดเชยบริการ ติดรหัส C หรือไม่ผ่านการตรวจสอบ

จากกรณีคณะกรรมการอำนวยการเครือข่ายโรงพยาบาล กลุ่มสถาบันแพทยศาสตร์แห่งประเทศไทย หรือยูฮอสเน็ต (UHosNet) ส่งหนังสือถึงสำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ ลงวันที่ 31 มกราคม 2567 เรื่อง ขอให้สำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติชำระค่ารักษาพยาบาลค้างชำระให้แก่โรงพยาบาล โดยมีใจความว่า ตามที่สำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ ได้กำหนดวิธีการเบิกค่ารักษาพยาบาลกรณีผู้ป่วยนอกในปีงบประมาณ 2566 ที่ผ่านมา โดยวิธีการกำหนดรายการและอัตราค่าบริการ หรือ ที่เรียกว่าระบบ Fee Schedule และได้กำหนดให้เบิกค่ารักษาพยาบาลได้เฉพาะกรณีที่เป็นรายการที่มีอยู่ในรายการที่กำหนดโดยสำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติเท่านั้น และทางเครือข่ายโรงพยาบาลกลุ่มสถาบันแพทยศาสตร์ แห่งประเทศไทย (UHosNet) ได้ท้วงติงตามเอกสารที่ส่งมาด้วย ทั้งรายการ Fee Schedule และรายการ นอก Fee Schedule 

หลังจากนั้นสำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ (สปสช.) ได้ดำเนินการใช้ระบบเบิกจ่ายค่ารักษาพยาบาลตามรายการและอัตราค่าบริการดังกล่าว ทางโรงพยาบาลในเครือข่าย UHosNet ต้องเผชิญกับปัญหาในการเบิกจ่ายค่ารักษาพยาบาลด้วยวิธีการดังกล่าว ของสำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ ทำให้เกิดปัญหาค้างชำระค่ารักษาพยาบาลเป็นจำนวนมาก บางโรงพยาบาลมียอดการค้างชำระจำนวนมาก (เช่น เกินกว่า 200 ล้านบาท) จนทำให้โรงพยาบาลประสบปัญหาสภาพคล่อง และมีผลกระทบต่อเงินสดหมุนเวียนที่จำเป็นต้องใช้ ในการดำเนินธุรกรรมปกติของโรงพยาบาลมีไม่เพียงพอ เนื่องจากทางสำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ ไม่ดำเนินการชำระค่ารักษาพยาบาลตามที่ได้ตกลงไว้ ทั้งระยะเวลา และจำนวนเงินที่โรงพยาบาลเรียกเก็บ โดยปัญหาดังกล่าวเกิดจากสาเหตุหลายประการ 

สปสช. แจงเหตุค้างจ่ายเงิน รพ.โรงเรียนแพทย์ 

สปสช. แจงโรงพยาบาลในเครือ UHostNet 28 แห่ง มียอดเบิกเงินค่าบริการรวม 3,068 ล้านบาท เป็นรายการที่เบิกจ่ายแล้ว 2,699 ล้านบาท และยังไม่ได้เบิกจ่ายอีก 369 ล้านบาท สาเหตุค้างจ่ายส่วนมากเกิดจากรายการข้อมูลการเรียกเก็บค่าชดเชยบริการติดรหัส C (ข้อมูลรายการไม่ผ่านการตรวจสอบ) ที่หน่วยบริการต้องแก้ไขข้อมูลให้ถูกต้อง และติดรหัส DENY (ข้อมูลรายการที่ถูกปฏิเสธการจ่าย) ซึ่งต้องมีขั้นตอนการตรวจสอบหรือเรียกเอกสารหลักฐานเพิ่มเติม หรือบางกรณีต้องมีการตรวจสอบโดยผู้ตรวจสอบภายนอก สปสช. ทำให้การจ่ายเงินค่าบริการล่าช้า ย้ำกำลังเร่งปรับเพิ่มรายการและอัตราจ่าย Fee Schedule

เมื่อวันที่ 3 ก.พ. 2567 นพ.ดุสิต ขำชัยภูมิ รองเลขาธิการสำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ (สปสช.) กล่าวถึงกรณีที่เครือข่ายกลุ่มสถาบันแพทยศาสตร์แห่งประเทศไทย (UHostNet) ทำหนังสือเร่งรัดให้ สปสช. ชำระค่ารักษาพยาบาลที่ค้างชำระแก่โรงพยาบาลในกลุ่ม UHostNet โดยระบุว่า จากข้อมูลตั้งแต่วันที่ 1 มี.ค. 2566 ถึง 15 ม.ค. 2567 โรงพยาบาลในเครือ UHostNet  28 แห่ง มียอดเบิกเงินค่าบริการรวม 3,068 ล้านบาท เป็นรายการที่เบิกจ่ายแล้ว 2,699 ล้านบาท และยังไม่ได้เบิกจ่ายอีก 369 ล้านบาท

นอกจากนี้ ยังมีอีกส่วนหนึ่งที่ไม่สามารถจ่ายได้เพราะติดรหัส C (ข้อมูลรายการไม่ผ่านการตรวจสอบ) 611 ล้านบาท และรหัส DENY (ข้อมูลรายการที่ถูกปฏิเสธการจ่าย) 389 ล้านบาท รวมทั้งการจ่าย 0 บาท กรณีเบิกค่าใช้จ่ายนอกรายการ Fee Schedule (การจ่ายตามรายการ) ซึ่งจากเหตุผลเหล่านี้ ทำให้ สปสช. ต้องมีการตรวจสอบและ Mapping รหัสการเบิกจ่ายใหม่ ทำให้การจ่ายเงินค่าบริการล่าช้า 

ขณะเดียวกัน ยังมีบางกรณีที่เมื่อให้ทำรายการเบิกใหม่แล้ว หน่วยบริการยังส่งเบิกด้วยรหัสเดิมเข้ามาอีก ทำให้ต้องกลับไปทำ Mapping รหัสการเบิกจ่ายใหม่อีกรอบและยิ่งเกิดความล่าช้ามากขึ้นไปอีก

• ข้อมูลที่ติด Deny มากที่สุดคือรหัส B03 (มีการบันทึกเบิกรายการ Fee Schedule ทั่วไป และยา Fee Schedule เป็นจำนวนมาก) 347 ล้านบาท รองลงมาคือรหัส A13 (ส่งต่อจากจังหวัดเดียวกับหน่วยบริการหลัก) 30 ล้านบาท และรหัส B02 (มีการเบิกยาที่มากผิดปกติ) 7.6 ล้านบาท
• ข้อมูลจ่าย 0 บาท กรณีรายการนอก Fee Schedule ที่มากที่สุดคือการเบิกที่ไม่มีรหัสมาตรฐาน 12 ล้านบาท การจ่ายเป็นยาแทนเงิน 7.7 ล้านบาท จ่าย 85% ของรายการที่ส่งเบิก 5.9 ล้านบาท และการเบิกยานอกบัญชียาหลัก 5.9 ล้านบาท

นพ.ดุสิต กล่าวต่อไปว่า จากสถานการณ์ปัญหาที่เกิดขึ้นนี้ สปสช. ได้มีการหารือกับ UHostNet แล้ว พร้อมรับข้อเสนอต่างๆ ที่การหารือเพื่อนำไปสู่การแก้ไขปัญหาร่วมกันต่อไป สำหรับข้อเรียกร้องในเชิงการปรับเพิ่มรายการและอัตราจ่าย Fee Schedule นั้น สปสช. ก็ได้รับทราบข้อคิดเห็นจากโรงพยาบาล UHostNet แล้วเช่นกัน และขณะนี้อยู่ระหว่างการปรับปรุงเพิ่มรายการและอัตราจ่ายเพื่อให้เป็นที่ยอมรับของโรงพยาบาลต่อไป