ถอดบทเรียนการดูแลผู้สูงอายุ รพ.สต.บ้านทำเนียบ จ.สุราษฎร์ธานี

กองทุนระบบบริการดูแลระยะยาวด้านสาธารณสุขสำหรับผู้สูงอายุที่มีภาวะพึ่งพิง (Long Term Care) เป็นแนวทางใหม่ที่สำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ (สปสช.) เริ่มดำเนินการมาได้ 2-3 ปีแล้วภายใต้แนวคิดที่ให้ชุมชนเป็นศูนย์กลางการจัดบริการดูแลผู้สูงอายุครอบคลุมทั้งกาย จิต สังคม โดยปัจจุบันมีตำบลที่สมัครเข้าร่วมกว่า 4,000 แห่งทั่วประเทศ ครอบคลุมผู้สูงอายุติดบ้านติดเตียงกว่า 2 แสนราย

อย่างไรก็ดี ด้วยความที่เป็นเรื่องใหม่ แต่ละชุมชนก็มีบริบทต่างกันออกไป บางพื้นที่อาจยังไม่มั่นใจว่าจะเริ่มดำเนินการอย่างไร จากการลงพื้นที่เยี่ยมชมการดำเนินงานของ รพ.สต.บ้านทำเนียบ อ.คีรีรัฐนิคม จ.สุราษฎร์ธานี ซึ่งเริ่มนำร่องระบบการดูแลผู้สูงอายุในปี 2559 และได้สัมภาษณ์ประสบการณ์การทำงานของผู้เกี่ยวข้องโดยหวังว่าจะเป็นประโยชน์แก่ชุมชนอื่นๆที่สนใจจัดระบบการดูแลผู้สูงอายุในภาวะพึ่งพิงในอนาคต

ธัญญาทิพ สุขปาน

ธัญญาทิพ สุขปาน พยาบาลวิชาชีพ รพ.สต.บ้านทำเนียบ กล่าวว่าพื้นที่รับผิดชอบมีทั้งหมด 9 หมู่บ้าน มี Care Giver (CG) ทั้งหมด 23 คน ดูแลพื้นที่ 8 หมู่บ้าน ยังขาดอีก 1 หมู่บ้านแต่ยังสามารถหมุนเวียน CG จากหมู่อื่นๆ ไปช่วยได้ ส่วนจำนวนผู้สูงอายุติดบ้านติดเตียงที่คัดกรองได้มีทั้งหมด 27 คน ส่วนใหญ่เป็นผู้ป่วยเส้นเลือดในสมองแตก เพราะเป็นผลมาจากพฤติกรรมการกินของคนในพื้นที่ที่กินหวานกินเค็มกันเยอะ ประกอบกับไม่ค่อยออกกำลังกาย คิดว่าการออกไปกรีดยางก็เป็นการออกกำลังกายแล้ว ทำให้มีผู้ป่วยเบาหวานความดันในพื้นที่กว่า 1,000 คน

ธัญญาทิพ กล่าวต่อไปว่า การทำงานในช่วงแรกๆ ถือว่ายังเป็นเรื่องใหม่ เจ้าหน้าที่ก็ใหม่ในเรื่องการดูแลผู้สูงอายุโดยเฉพาะ จึงจำเป็นต้องอบรมพัฒนาศักยภาพเพิ่มขึ้น รวมทั้งยังมีเครื่องมือใหม่ๆ ในการคัดกรองกลุ่มผู้สูงอายุ การทำงานจึงเหมือนเริ่มใหม่หมด แต่เมื่อทำไปได้ระยะหนึ่ง CG ก็เริ่มทำงานเป็น ระบบงานต่างๆก็เข้ารูปเข้ารอยมากขึ้น

สำหรับการทำงานจะคัดกรองผู้สูงอายุออกมาเป็น 3 กลุ่ม คือ กลุ่มติดสังคมที่ปฏิบัติตัวได้เหมือนคนปกติทั่วไป กลุ่มติดบ้านซึ่งอาจจะมีภาวะพึ่งพิงบางอย่าง และกลุ่มติดเตียงซึ่งช่วยเหลือตัวเองได้น้อย โดยจะเน้นไปที่การดูแลกลุ่มติดบ้านติดเตียงไม่ให้อาการแย่ลงและฟื้นฟูร่างกายให้กลับมาช่วยเหลือตัวเองได้

นอกจากนี้ ในฐานะที่ตนเองเป็น Care Manager (CM) ก็จะต้องจัดทำ care plan ทั้งแผนการจัดซื้อ เช่น กายอุปกรณ์ ที่นอนลม อุปกรณ์ช่วยเดิน เครื่องดูดเสมหะ ฯลฯ และแผนการดูแลสุขภาพรายบุคคลซึ่งจะเน้นไปที่การดูแลกลุ่มติดบ้านติดเตียงไม่ให้อาการแย่ลง ตลอดจนฟื้นฟูให้สามารถช่วยเหลือตัวเองได้มากขึ้น โดยการปฏิบัติงานจะล้อไปตาม care plan ที่เขียนไว้ทั้งหมด

“ทุกอย่างจะล้อไปตาม care plan เช่น คนที่เส้นเลือดในสมองแตก กล้ามเนื้ออ่อนแรง ไม่สามารถปัสสาวะ อุจจาระด้วยตัวเองได้ เราก็ต้องประสานนักกายภาพเข้าไปให้ความรู้ในการฟื้นฟูร่างกาย พอคนไข้เริ่มช่วยเหลือตัวเองได้เขาก็มีกำลังใจที่จะทำการรักษาต่อ จากที่ติดเตียงก็เริ่มใช้เครื่องช่วยเดินได้ มีกำลังใจและสุขภาพจิตดีขึ้นเพราะได้ออกมาข้างนอกไม่ใช่อยู่แต่ในห้องอย่างเดียว ส่วน CG ก็จะเข้าไปเยี่ยมแบบเฉพาะเจาะจงมากกว่า อสม.ทั่วไป” ธัญญาทิพ กล่าว

นอกจากการทำงานตามแผนที่วางไว้แล้ว ธัญญาทิพ กล่าวอีกว่าปัจจัยสำคัญอีกประการหนึ่งคือการทำงานเป็นทีม CG ไม่ได้ทำงานคนเดียว แต่จะมีทีมจากทั้งโรงพยาบาลแม่ข่าย รพ.สต. และองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น ร่วมกันเคลื่อนไปด้วยกันเป็นขบวน ทำให้ง่ายในการติดต่อประสานงาน เวลามีข้อสงสัยหรือต้องการความช่วยเหลือนอกจากเรื่องสาธารณสุขก็สอบถามขอคำแนะนำได้ เช่นการเบิกจ่าย การติดต่อสำนักงานพัฒนาสังคมและความมั่นคงของมนุษย์จังหวัด (พมจ.)

ธัญญาทิพ กล่าวอีกว่า ผลการดำเนินงานในปี 2559 สามารถเปลี่ยนผู้ป่วยติดเตียงให้เป็นกลุ่มติดบ้านได้ 2 ราย และกลุ่มติดบ้านสามารถเปลี่ยนเป็นติดสังคมได้อีก 3 ราย แต่ถือว่าในปีนั้นยังเป็นเรื่องใหม่ การคัดกรองผู้สูงอายุจึงยังทำได้ไม่ครอบคลุม กว่างบประมาณจะมาถึงก็ต้องรีบคัดกรองและส่งแผนโครงการ จึงยังคัดกรองได้ในกลุ่มที่ป่วยหนักและมีบางส่วนที่หลุดรอดไป

อย่างไรก็ดีในปี 2560 เมื่อระบบต่างๆ เข้มแข็งมากขึ้น สามารถคัดกรองได้ครอบคลุมและได้กลุ่มผู้ป่วยติดบ้านที่ช่วยเหลือตัวเองได้น้อยแต่ยังไม่ถึงขั้นติดเตียงเพิ่มขึ้นมา โดยมีผู้สูงอายุที่ต้องดูแลเพิ่มเป็น 50 คน คาดว่ากลุ่มนี้จะฟื้นตัวได้ดี ลดโอกาสที่จะเป็นผู้ป่วยติดเตียงได้มากขึ้น

“ข้อแตกต่างจากเดิมคือ เดิมเราดูแลผู้สูงอายุแบบกว้างๆ ไม่ได้คัดกรองว่าอยู่กลุ่มไหน เช่น ผู้ป่วยเส้นเลือดในสมองแตก เราก็ให้การดูแลเท่าที่จะดูแลที่บ้านได้ แต่พอมีงบประมาณจากกองทุน LTC มาสนับสนุน ก็ถือเป็นหัวใจสำคัญที่ช่วยให้เติมเต็มในส่วนที่ผู้ป่วยต้องการใช้จริงๆ เช่น อุปกรณ์ต่างๆ คนที่จำเป็นต้องใช้ก็จะได้ทุกคน ก็ช่วยทำให้ดูแลได้ดีขึ้นและยังสามารถหมุนเวียนไปใช้กับรายอื่นๆ ได้อีก” ธัญญาทิพ กล่าว

เธอ กล่าวอีกว่า ผลการดำเนินการที่ผ่านมาถือว่าเป็นกำไรแล้ว เพราะแม้ไม่มีกองทุน LTC เข้ามา ทางชุมชนและ รพ.สต.ก็ต้องดูแลคนกลุ่มนี้อยู่แล้ว แต่เมื่อมีงบประมาณเข้ามาสนับสนุนโดยเฉพาะก็เหมือนติดอาวุธ ทำให้ดูแลผู้สูงอายุได้ครอบคลุมมากขึ้น CG ก็มีการอบรมและเข้าถึงผู้ป่วยมากขึ้น

สำหรับทิศทางการดำเนินงานในอนาคต ธัญญาทิพ กล่าวว่า แนวโน้มปริมาณผู้สูงอายุในพื้นที่จะมากขึ้นตามแนวโน้มใหญ่ของสังคมไทยในปัจจุบัน แต่ยังดีที่ในพื้นที่บ้านทำเนียบยังมีลักษณะที่อยู่กันเป็นครอบครัวพี่น้อง คอยช่วยเหลือเอื้อเฟื้อกัน ดังนั้นแนวทางที่จะเดินหน้าไปต่อคือการพยายามทำให้กลุ่มติดบ้านติดเตียงใช้ชีวิตได้อย่างมีความสุข แม้โรคจะไม่หาย แต่ก็ช่วยลดภาวะแทรกซ้อน ลดความซึมเศร้าและการฆ่าตัวตายได้ และถ้าเป็นไปได้ก็อยากจะเพิ่มปริมาณจิตอาสาให้เข้ามาช่วยงานมากขึ้น อย่างน้อยจะได้ช่วยเป็นหูเป็นตา ช่วยแจ้งข่าวเพื่อให้ทีมงานช่วยประสานหน่วยงานต่างๆ ให้เข้ามาเติมเต็มได้

ธีรนันท์ ปราบราย

ด้าน ธีรนันท์ ปราบราย ปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลบ้านทำเนียบ กล่าวว่า การสร้างระบบการดูแลผู้สูงอายุในพื้นที่คือการบูรณาการ 3 ขา ระหว่างท้องถิ่น สาธารณสุข และภาคประชาชน ซึ่งในส่วนของท้องถิ่นถือเป็นปัจจัยสำคัญ เพราะถ้าท้องถิ่นไม่เล่นด้วย อีก 2 ขาก็จะเดินได้ไม่เต็มที่

ธีรนันท์ กล่าวว่า แต่ละองค์การปกครองส่วนท้องถิ่นก็จะมีความสนใจต่างกันไป บางแห่งมีนโยบายพัฒนาโครงสร้างพื้นฐานต่างๆ แต่ อบต.บ้านทำเนียบ ให้ความสนใจกับการพัฒนาคุณภาพชีวิต อีกทั้งมีจำนวนผู้สูงอายุในพื้นที่กว่า 1,000 คน จึงให้ความสำคัญกับเรื่องการสร้างระบบการดูแลผู้สูงอายุในระยะยาว

สำหรับบทบาทของ อบต.ในเรื่องนี้ จะสนับสนุนในเรื่องงบประมาณส่วนหนึ่ง ตลอดจน facility ต่างๆ เช่น รถรับส่งพาผู้ป่วยไปโรงพยาบาลเวลาฉุกเฉินหรือเมื่อหมอนัด รวมทั้งมีแผนที่จะตั้งศูนย์ฟื้นฟูผู้สูงอายุ เป็นศูนย์ day care มีอุปกรณ์ที่จำเป็นสำหรับการฟื้นฟูครบถ้วนและมีกิจกรรมต่างๆ ให้ผู้สูงอายุเข้าร่วม โดย อบต.จะสนับสนุนงบประมาณในการสร้างอาคาร ส่วนการดำเนินการจะใช้งบจากกองทุน LTC

“เมื่อก่อนมีเงินกองทุนสุขภาพตำบลแต่มันยังดูแลได้ไม่ลึก ไม่ถึงขั้นลงไปทำกายภาพอย่างต่อเนื่องจนผู้ป่วยติดเตียงสามารถเดินได้ขึ้นมา แต่เมื่อมีกองทุน LTC เข้ามามันทำให้การดูแลเกิดความต่อเนื่องและลึกกว่าเดิม ซึ่งถ้าดูผลงานจากการฟื้นฟูผู้ป่วยติดเตียงให้กลับมาเดินได้บ้าง ก็ถือว่าเม็ดเงินที่ลงไปประสบความสำเร็จจริงๆ” ธีรนันท์ กล่าว